细菌耐药与临床对策

1、细菌耐药与临床对策 近年来由于抗生素的广泛应用，细菌的耐药问题越来越严重。历史和现实的教训告诉我们：任何一种抗生素一旦问世，很快就会产生耐药株，产生耐药株的时间周期短则几年，长则十几年。 细菌的耐药机制1 产生灭活抗生素的各种酶1.1 内酰胺酶（lactamase） 内酰胺类抗生素都共同具有一个核心内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。细菌产生的内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与内酰胺环结合并打开内酰胺环，导致药物失活。 细菌的耐药机制1.1.1 1（）型-内酰胺酶（ampc酶 ,多由g杆菌产生） * 结构酶 低水平表达,临床意义不大 * 诱

2、导酶 低水平表达 高频突变为结构性耐药 -lactams 高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌感染细菌的耐药机制1.1.2 2a型-内酰胺酶 *金黄色葡萄球菌产生,多为诱导型，水解青霉素类1.1.3 2be型超广谱-内酰胺酶（esbls） *由普通-内酰胺酶基因（tem -1、tem -2、 shv-1等）在三代头孢等药物的压力下突变而来 *主要产生菌：克雷伯菌、大肠埃希菌、枸 橼酸杆菌、 阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等 *对青霉素类、1-3代头孢耐药 *对氨基甙类、沙星类多交叉耐药细菌的耐药机制1.1.4 碳青霉烯酶1.1.4.1 金属酶（b类酶）*需要n作为辅因子，不被棒酸抑

3、制，不水解单环类*非获得性*可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型-内酰胺类抗生素。*分类：3a型酶：对青霉素、头孢菌素的水解速率为碳青霉烯的60以上，对n亲和力低3b型酶：优先水解碳青霉烯，主要见于气单胞菌3c型酶：对头孢菌素、头霉素水解力强，来自高曼军团菌细菌的耐药机制1.1.4.2 获得性碳青霉烯酶（b类酶）* 常位于i型整合子中，见于铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、木糖氧化产碱杆菌和其他假单胞菌。* 分类： imp酶，已知13种 vim酶，已知6种细菌的耐药机制 2d型（d类酶）碳青霉烯酶： oxa23 oxa27 对

4、碳青霉烯水解活性低，对头孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除oxa23外，可被棒酸抑制。 2f型酶（a类酶）nmca、imi1、kpc1.2、 sme-1、 ges-2等，见于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等。水解青霉素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水解弱。除sme-1外，可被ca抑制。细菌的耐药机制 1.1.5 ssbls *同时产生esbls 和ampc *可见于阴沟杆菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌等细菌的耐药机制1.2 氨基糖甙修饰酶（或钝化酶/灭活酶） 在细菌对氨基糖苷类抗生素产生耐药的机制中,修饰酶介导的耐药最为流行, 酶促修饰的氨基糖苷类抗生素因不能与核糖体拓

5、扑异构酶靶位作用,因而其失去抗菌活性。修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶。 细菌的耐药机制2.细菌靶位点的改变2.1 pbp改变，产生低亲和力的pbp* mrsa和mrss由于低亲和力的pbp2的产生，使所有-内酰胺类无效*耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant streptococcus pneumoniae, prsp） 在prsp高耐菌株中(mic2g/ml)可有多达4种pbp（主要是1a、1b、2x、2b）同时发生改变 细菌的耐药机制2.2 dna拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗生素耐药 喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制拓扑异构酶而抑制dna的合成

6、,从而发挥抑菌和杀菌作用。喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑异构酶和拓扑异构酶。革兰氏阴性菌中拓扑异构酶是喹诺酮类的第一靶位,而革兰氏阳性菌中拓扑异构酶是第一靶位。 细菌的耐药机制 当编码组成拓扑异构酶的亚单位和亚单位及组成拓扑异构酶的c和e亚单位中任一亚基的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在所有的突变型中,以gyra的突变为主，占80左右，其次是gyrb、parc和pare 突变。 在所有这些突变类型中,若型拓扑异构酶上存在2个突变点(如gyra和pyrb上),它们引起对氟喹诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点(如gyra或gyrb上),前者是后者的34倍。 细菌的耐药机制3细菌外膜的通透

7、性减少和排出增加3.1 外膜的疏水屏障3.2 孔蛋白（porins)是药物的特殊蛋白水道*e.coli: ompf和ompc突变，表达减少或 结构改变*p.a: oprd的减少而耐亚胺培南细菌的耐药机制3.3 多药耐药主动外排泵（active efflux pumps）: atp-binding cassettes transporters major facilitator superfamily drug/metabolite transporters superfamily multidrug and toxic compound extrusion resistance nodulat

8、ion-division(rnd) family细菌的耐药机制3.3.1 gram- rnd3.3.1.1 铜绿假单胞菌：膜融合蛋白主动外排泵外膜因子 活性增强机制 底物mexamexboprm -lactams mexcmexdoprj 突变 喹、大环、四、氯mexemexfoprn 突变 喹、四、氯mexxmexyoprm 诱导 -lactams 、喹、四、大环mexj mexkoprm 诱导 细菌的耐药机制对铜绿假单胞菌： 美罗培南比亚胺培南易泵出 mic泰能810)氨基甙类、氟喹诺酮类氨基甙类、氟喹诺酮类time above the mic 40%intervalpk/pd理论的临床应

9、用小结 1.根据pk/pd药敏分界点来判断药敏结果； 2.对于时间依赖的抗菌药，适当增加给药 次数或缩短给药间隔（如果可能的话），有时可使处于中介的细菌变为敏感； 3.对于浓度依赖的抗菌药，适当增加给药量（如果可能的话），可提高治疗效果。 根据根据pk/pd理论可确定理论可确定药敏结果的判断标准（以泰吡信为例）药敏结果的判断标准（以泰吡信为例）1、头孢匹胺为、头孢匹胺为-内酰胺类药物，系时间依赖的抗内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌素。菌素。2、按头孢匹胺单次口服、按头孢匹胺单次口服1000mg计，计，cmax 为为264mg/l ，t1/2 为为4.5小时小时3、按一级动力学过程有公式：、按一级动力学过程有公式： a=a0（1/2）ntime over mic 达达40%给药间隔作为敏感限给药间隔作为敏感限 12h40%=4.8h 4.8h为（为（4.8/4.5）1.07个半衰期个半衰期则此时血药浓度（即敏感限）为则此时血药浓度（即敏感限）为 a 4.8h=a0（