根据PV曲线选择理想潮气量对急性肺损伤病人的临床意义

1、根据pv曲线选择理想潮气量对急性肺损伤病人的临床意义【摘要】目的探讨使用呼吸机吋不同潮气量对急性肺损伤病人血 流动力学和肺机械力学参数、肺通气的影响。方法采取自身对照法， 用压力 容积(pv)曲线下拐点+0. 196kpa确定呼气末正压(peep)后，再根据p v曲线的上拐点(vuip)对应潮气量(vi)分别给予 16例急性肺损伤病人100%vt、85%vt和70%vt,以相同的分钟通气量 和吸入氧浓度分别给了定容机械通气，监测肺机械力学和血流动力学 参数、血气改变及p v曲线的变化。结果与100%vt组相比，85%vt 组、70%vt组心率、cvp降低，差异有显著性(f二3. 894、630

2、5, q二3. 784 4. 978, p<0. 05)；而85%vt组和70%vt组比较差异无显著性 (p>0. 05)o 3 组 pa02> pao2/fio2 比较，85%vt 组最高，70%vt 组 最低;3组pac02比较,70%vt组最高,100%vt组最低,差异有显著性 (f二5. 138-53. 770, q=3. 496-4. 773,p<0. 05)。与 100%vt 组比较, 85%vt组和70%vt组的pip、pm明显减少，cst明显升高,差异均有显 著性(f二 13.26056.130, q二3. 87910. 072,

3、 p<0. 05) o 结论以呼 吸系统p v曲线的下拐点确定peep值，以上拐点压力对应的潮气量 的85%调节潮气量符合个体化保护性通气策略，对改善肺的顺应性、 降低肺病理性损伤效果较好。【关键词】呼吸窘迫综合征成人pv曲线肺通气潮气量abstractobjecti vetostudytheinfluenceofdifferentti dalvolumesonhemodyn amics, lungventilationandpulmonarymechanicsinpatientswithacut elunginjuryduringmechanicalventilation me

4、thodsaself controlstudywasdoneonl6patientswithacutelunginjury. thevlip+0 .196kpaofpvcurvewasusedtodetermi nepeep. threedi fferenthumidi ty(100%vt, 8 5%vtand70%vt)obtainedaccordingtothevuipofpvcurveweregiventothepatients, atthesametime, changesofstaticco mplianee, hemodynamicsandpvcurveweremonitored

5、resultscomparedwithloo%vtgroup, theheartr ateandcvpof85%vtand70%vtgroupsweresi gnificant1ylower(f=3. 894 ,6. 305;q=3. 784-4 978;p<0. 05);therewerenosignificantdiffer encesinheartrateandcvpbetween85%vtand70%vtgroups ofthethreeg roups,85%vtgrouphadthehighestpa02andpa02/fi02values, while70% vtgr

6、ouphadthe 1 owestpa02andpa.02/fi02. concerningpac02, 70%vtgro upshowedthehi ghestvalue, whileloo%vtgroupshowedthelowest, thedifferencewassignific ant (f=5. 138-53. 770, q=3. 496-4. 773, p&lt:0. 05). thechangeofthepe akairwaypressure(pip)andmeanpressure(pm)increasedalongwithth eincreaseoftidalvol

7、ume (p<0. 05) comparedwiththeloo%vtgroup ,ptpandpmin85%vtand70%vtgroupdecreasedsignificantly, andcstwa sincreasedsignificantly(f=13. 260-56. 130, q二3. 879-10. 072, p< 0.05).conclusionusingvlip+0. 196kpaofpvcurvetodecidepeepdata, andvuipofpvcurvetodecidehumidity, 85%humiditythusobtained

8、isinaccordance withindividualprotectingbreathingstrategy. thecurativeeffecti sthebesiforimprovingstaticcomplianceanddecreasingtheharmoflu ngin jury.keywords respiratorydistresssyndrome, adult;pressure volumecurve;pulmonaryventilation;tidalvolume机械通气治疗急性肺损伤由来已久，但是治愈率提高不明显。究 其原因，机械通气对肺的再损伤是一个非常重要的因素1。

9、机械通气 在治疗急性肺损伤的同时也产生病理损害，即减少回心血量，降低心 排血量，并影响颅脑静脉回流，降低肾灌注量等。临床及动物实验均 已证实，潮气量(vt)及呼气末正压(peep)选择不当均会加重肺的再 损伤，诱发呼吸机相关的肺损伤2, 3 o而机械通气时选择合适的呼气 末正压和潮气量，可以减少机械通气对肺的再损伤。目前，根据压力 容积(p v)曲线选择合适的peep,为peep的确定找到了很好的途 径，即peep的选择以等于或略高于曲线的下拐点为宜。但是，vt的 选择却有争议46。本文采用自身对照的方法，研究了不同潮气量 对急性肺损伤病人心肺功能的影响，为选择理想vt提供依据。现将结 果报告

10、如下。1资料与方法1.1 i般资料2003年9月2004年12月，青岛大学医学院附属医院icu收治 急性肺损伤病人16例，男11例，女5例；年龄2672岁，平均(53 ±18)岁。其中肺部炎症7例，多脏器功能损伤5例，复合外伤3例, 急性胰腺炎1例。在病人纳入观察组时，诊断为急性肺损伤时间为(4. 8 ±2. l)d, pao2 为(8. 83±2. 07)kpa,吸入氧浓度(fio2)为(57±20)%。 16例均符合急性肺损伤的诊断标准7,能接受机械通气治疗，耐受 镇静肌松剂，无严重心力衰竭、休克、气胸、胸廓外伤、颅内压增高 等疾病。12研究方法1.

11、 2. 1病人准备病人取仰卧位，持续静脉泵入甲内氨酯12mg/h 及潘库漠鞍1加8几，使病人处于镇静、肌肉松弛状态，达到ramsay 镇静分级的46级，肌力iii级。监护仪(1500型，spacelab公司) 持续监测病人的心电图(ecg)、心率(hr)、平均动脉压(map)、中心静 脉压(cvp) o气管插管接servo300a呼吸机，容量控制通气。1. 2. 2准静态p v曲线测定所有病人在接受机械通气支持后应 用低流速法9测定p v曲线，并计算岀系统静态顺应性(cst) o从 300a呼吸机上获取气道峰值压(pip)、平均气道压(pm)值，保持吸气 峰压(pip) w3.43kpa。以

12、p v 曲线的下拐点(pinf) +0. 196kpa 确 定peep值。使用avlcompact3型血气分析仪获取动脉血气ph值(pha)、 氧分压(pao2)、二氧化碳分压(pac02)。给予容量控制通气，恒流量(w 10l/min)，潮气量15ml/kg,呼吸频率5min-l,吸气时间占呼吸时间 的80%,吸气暂停吋间为0,气道压力高限设置为441kpa。记录肺的 p v曲线为准静态曲线。1.2.3监测参数血流动力学参数:hr、map、cvp。肺机械力学参 数:pip.pm.csto 气体交换和氧代谢参数:pha. pa02. pac02. pa02/f i 02 o1.2.4试验观察采

13、用口身对照的方法，根据病人的潮气量上拐点 (vuip)对应的潮气量在不同的时间分别给予100%vt.85%vt和70%vt, 维持24h后采集hr、map、cst等监测数据，并观察p v曲线的变化。1. 3统计学处理结果以土s表示。多组间比较采用随机区组方差分析。2结果2. 1peep和潮气量的范围本文16例病人p v曲线均存在上下拐点，peep值为(0. 79± 0.31)kpa,测定时间34min。在确定peep之后，本文100%vt组、 85%vt组和70%vt组潮气量分别为(81±19)、(7.3±14)、(6. 1±1. 2)ml/kgo2.

14、2不同潮气量对血流动力学指标的影响与100%vt组比较,85%vt组和70%vt组的hr降低,差异有显著 性;而85%vt组和70%vt组的hr相比较,差异无显著性。3组map差 异无显著性。100%vt组cvp高于85%vt组和70%vt组，差异有显著性; 而85%vt组和70%vt组cvp差异无显著性。见表1。表1不同潮气量 对血流动力学参数影响2. 3不同潮气量对肺通气和换气的彩响各组的ph值比较,差异无显著性。各组pa02、pa02/fi02比较, 85%vt组最高,70%vt组最低;各组pac02比较，70%vt组最高,100%vt 组最低，差异有显著性。见表2。表2潮气量改变对通气

15、和换气功能 影响2. 4不同潮气量对肺机械力学参数的影响与100%vt组比较，85%vt组和70%vt组的pip、pm明显减少，差 异有显著性；而85%vt组和70%vt组的pip、pm相比较,差异无显著 性。70%vt组cst值相对较低，而85%vt组cst值最大，差表3潮气量 改变对肺力学特征影响3讨论获得足够的氧合，避免肺泡过度膨胀和肺泡反复塌陷、复张所致 的肺损伤，提高肺的顺应性，以及避免对病人血流动力学相关参数产 生不良影响，是应用机械通气进行呼吸支持的根本目标，是选择最佳 peep和vt的金标准10, 11 o人的呼吸p v曲线表现为“s”形， 曲线的左下方转折点，称为低位转折点(

16、lip)；此点是大量肺泡扩张的 转折点，当应用的peep水平接近该点压力时，大量的肺泡在呼气末将 扩张。因此，目前许多学者以此点作为选择最佳peep的依据。曲线右 上方的转折点称为高位转折点(uip),此点提示当潮气量超过该点的容 量时，大部分的肺泡将过度扩张，顺应性将下降。呼吸系统静态p v曲线在个体化选择vt和peep中具有重要的价值12, 13 o3.1不同潮气量对病人血流动力学参数的影响呼吸机治疗中潮气量对血流动力学参数的影响，主要通过胸内压 的变化和肺血管阻力的改变而实现。正压通气增加了胸内平均压，减 少了心脏的前后负荷。但呼吸机治疗中对血流动力学参数的影响也和 肺容积有关，当肺容量

17、接近肺功能残气量吋肺血管阻力最小。木文结 果表明，当peep恒定，潮气量ftl 70%vt增加到85%vt时，血液循环系 统的各项指标无显著改变，但是当潮气量为100%vt时，则对血液循环 系统有影响，提示在一定范围内，虽然较高的潮气量可以升高胸腔内 压，使静脉回流减少,但外周静脉压力增加和心脏变频变力作用可进行 有效代偿14；当潮气量水平过高，机体可能无法代偿静脉回流减少, 使回心血量减少，hr和cvp发生变化。本文结果显示，在实施100%vt 的潮气量时，部分病人出现心率增快和中心静脉压升高，提示其对血 流动力学参数有一定影响。85%vt和70%vt的潮气量对病人的血液循 环系统影响较小，

18、是比较合理的潮气量。3. 2不同潮气量对病人肺通气和换气功能的影响急性肺损伤早期，由于肺表面活性物质减少和功能异常，肺毛细 血管通透性增加，病人存在广泛的肺不张和肺水肿，仅约20%30%的 肺泡能参与通气14 o小潮气量通气可避免肺泡过度膨胀引起的呼吸 机相关肺损伤，是肺保护性通气策略之一。但由于小潮气量通气可以 使大量肺泡塌陷，肺泡随呼吸周期性的闭合与开放产牛的剪切力也会 加重肺损伤。本文结果亦显示了小潮气量通气在肺通气方面具有负面 影响。为避免机械通气诱导肺损伤应采取小潮气量，但潮气量减少可 能导致co2潴留，发生高碳酸血症。高碳酸血症对机体的危害除c02 潴留本身的作用外，还可通过降低肺

19、泡氧分压导致低氧血症对机体产 生损害。但是，机械通气时因通气不足导致的低氧血症和当程度上已 市氧疗所纠正，因pac02增高所引起的低氧血症可通过氧疗而避免，因此，氧疗在一定程度上去除了高碳酸血症的后顾之忧。pao2/fio2是peep和潮气量对ci、pao2和通气血流比共同作用 的结果。pa02/fi02<300提示弥散障碍、通气血流比例失调或存在 动 静脉分流。本文结果表明，peep恒定，潮气量过低或过高， pao2/fio2均呈降低趋势，提示较高水平潮气量可明显降低ci, pao2 的提高无法抵消其对循环功能的影响，使pao2/fio2减少；相反，较 低水平潮气量虽然无降低心

20、排血量的副作用，但可能无法充分复张塌 陷肺泡，不能显著改善低氧血症和通气血流比例失调，pqo2改善不明 显，使pao2/fio2比值降低。潮气量为85%vt时，pa02和pa02/fi02 比值呈升高趋势，表明潮气量对呼吸和循环功能的影响达到最佳平衡 点。3. 3不同潮气量对病人肺机械力学参数的影响本文结果显示，pip、pm随着潮气量增加而增加。与100%vt组和 比，85%vt组和70%vt组的pip、pm呈下降趋势,差异有显著性；而 85%vt组和70%vt组的pip、pm相比较，差异无显著性。提示随着潮 气量的增加，引起肺损害的可能性增加，较高和较低水平的潮气量都 会降低肺顺应性；而过大

21、的潮气量在肺容积增大的同时，部分的肺泡 过度扩张，肺的顺应性亦下降。潮气量为85%vt时，cst呈升高趋势, 表明该潮气量对肺顺应性的影响达到最佳平衡点，此时的潮气量为最 适宜的潮气量。本文结果显示，85%vt和70%vt潮气量对改善肺的顺应性、降低 肺病理性损伤、提高组织氧气利用等方面的影响比较一致，而在提高 肺组织的顺应性等方面，85%vt潮气量优于70%vt潮气量。而100%vt 潮气量对病人血液循环系统、肺机械力学等方面都不同程度引起一些 负作用，与stewart等5研究结果一致，提示85%vl潮气量应该是比 较理想的潮气量。综上所述，peep和潮气量对肺的顺应性、血流动力学相关参数和

22、 肺循环功能的作用是相互影响的。潮气量为p v曲线上拐点压力的 85%时，改善肺的顺应性、降低肺病理性损伤效果最好。提示以呼吸系 统p v曲线的下拐点确定peep值，以上拐点压力对应的潮气量的 85%调节潮气量符合个体化保护性通气策略，在保证有效氧合的基础 上，对血流动力学参数影响小，肺的力学特征较合适，对肺的病理性 损伤有明显的保护作用，可能有利于改善急性肺损伤的预后。【参考文献】1jbr0chardl, thoravalf, rouptee, etal. ti dal volumereduct i on forpreventionofvent订atorinducedunginjuryina

23、cuterespiratory distresssyndrome themulticentertrailgroupontidalvolumereduct ioninardsj. amjrespircritcaremed, 1998, 158:18311838.2amatomb, barbascs, medeirosdm, etal. effectofaproteclives trategyonmortali tyintheacuterespiratorysyndromej nengljmed,1998,338:347354.3br0werrg, shanholtzcb, fesslerhe,

24、etal. prospective, rando mized, controlledclinicaltrialcomparingtraditionalversusreduc edtidalvolumeventilationinacuterespiratorydistresssyndromepa tientsj. critcaremed, 1999, 27:14921498. 4slutskyas. mechanical venti1 at i on:ameri cancol1egeofche stphysiciansconsensusconferencejchest, 1993, 104:18

25、331859.5 stewartte, meademo, cookdj, etal. evaluationofaventilatio nstrategytopreventbarotraumasinpatientsathighri skforacuteres piratorydistresssyndromej. nengljmed, 1998, 338:355 361.6 刘书盈p v曲线与保护性肺通气j国外医学：呼吸系统分册,2000, 20:4245.7 iiirvelaer advancesinthemanagementofacuterespiratotydistresssyndrome:protectiveventilationj arch