放射性物品道路运输申请表样表

1、放射性物品道路运输申请表放射性物品道路运输2表第1页 共5页受理申请机关专用放射性物品道路运输申请表I1本表根据放射性物品道路运输管理规左制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性放射性物 品道路运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交英它相关材料（材 料要求见第5页）。2. 本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3. 本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息单位名称XXXX科学研究院负责人姓名李XX经办人姓名张XX通信地址 北京XX区XX楼XX号邮箱10000X奄 话 010-8397XXXX手机135XXXXXXXX电子邮

2、箱 XXXXXXXX.com申请许可内容请在内划不填注的视为无请填写拟申请的放射性物品道路运输范用一、统称放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品O二类放射性物品O三类放射性物品口三、放射源分类I类放射源caII类放射源【II类放射源口IV类放射源V类放射源四、品名乏燃料放射性药品口如申请扩大放射性物品道路运输范国的，请填写现在从事放射性物品逍路运输范用 一、统称放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品二类放射性物品三类放射性物品三、放射源分类I类放射源II类放射源OI【类放射源OIV类放射源V类放射源口四、品名乏燃料口放射性药品一 口放射性物品道路运输2表第2页共5页放射性物品道路运输车

3、辆信息已购置放射性物品道路运输车辆情况是否安装 舌 L细旷纣二”彳旦核定载十3 车辆外是具有行驶:霧数量车辆类型S2常于质量T廉长宽配备有效记录仪功 （吨）高通讯工具能的卫星定位系统1234567表格不够，可另附表填写拟购置放射性物品运输车辆情况是否安 曰才和装具有杉宀裁疋否配行肿说!厂牌型号数量车鲁类驚誉爲讐鸞驚忧 录仪2 号型术等级佩）（吨）数长宽髙通罗 能的卫具星定位系统1234567XXXXXXXX2轻巾厕式0.75X. X2xxxxxxxxxxxxftft表格不够，可列附表填写放射性物品道路运输2表第3页共5页 如申请扩大运输范国，请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况"表

4、现有放射性物品道路运输车辆情况核左载厂牌 数虽车辆类型车辆技总质量 质就 车轴 型号效呈曲烁埜术等级（吨）驚数（吨）车辆外廓长宽髙是否配备有效通讯工具是否安装 符合行驶 记录仪功 能的卫星 左位系统设施设备情况而积或配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地XX自有放射性物品运输车辆专用停 车区域北京XX区XX大街XX号院内自有消防设备消防栓自有安全防 护设备1防辐射服、手套自有2XXXXXX自有3XXXXXX自有4“安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备放射性物品道路运输2表第4页共5页拟】1 3L用从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工

5、种）取得相应 驾驶证时 间从业资格证 号从业资格 证类型1方X男XX装卸管理员110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品运 轮装卸管理人 员2畅X男XX安全管理员140XXXXXXXXXXX安全管理人员3张X男XX驾驶员XXXX 年 XX 月 XX B110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输放射性物品运输驾驶员4李X男XX驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、放射性物品运 驶员5王X男XX押运员110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品运输押运员6周X男XX押运员110XXXXXXXXXXXXXXX放射性物品运输押运员78910111213141

6、516171819202122232425表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏放射性物品道路运输2表第5页 共5页申请材料核对表请在内划J1.放射性物品道路运输申请表（本表）2省级以上核安全监管部门批准许可的生产、销售、使用或处置放射性物品的有效证明3放射性物品运输容器、监测仪器检测合格证明及特殊运输需求的说明材料4经办人的身份证明及其复印件，所在单位的工作证明或者委托书5拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、 核龙载质呈:、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，专用车辆安装具有行驶记录仪功能 的卫星泄位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购宜或者现有的，应提供行驶证、车辆技 术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件口6.有具备辐射防护与安全防护知识的专业技术人员的材料口7拟聘用驾驶人员、押运人员的省级以上核安全监管部门认定的机构出具的核与辐射安全知 识培训合格证明、从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及英复印件V&具备停车场地的证明材料9 有关安全生产管理制度和应急预案文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均貞实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息