机械通气治疗严重肺挫伤50例回顾性分析

1、机械通气治疗严重肺挫伤50例回顾性分析作者：李雯,刘凌云，李欣作者单位：200090上海市杨浦区中心医院呼吸内科【摘要】冃的探讨尿激酶、rtpa早期静脉溶栓治疗急性脑梗 死的临床疗效z间的比较。方法 对uk组43例6h内的急性脑梗死 患者应用150万u尿激酶静脉溶栓治疗，rtpa组33例6 h内的急性 脑梗死患者按0.70.9mg/kg给药，观察溶栓后2 h、1天、7天、14 天时美国卒中量表(nihss)评分变化、治疗后的显效率、总有效率、 出血率、病死率，并与常规治疗的对照组(40例)进行两两比较。结果 uk组、rtpa组治疗后2 h、24 h、7天、14天nihss评分明显低于 治疗前，

2、比较差异有显著性(pv001);uk组、rtpa组分别与对照组14 天显效率、总有效率的比较在统计学上差异都有显著性(p<0.01);uk 组与rtpa组在24 h、14天显效率的比较在统计学上差异无显著性 (p>0.05);uk组、rtpa与对照组出血发生率及病死率组组之间比较差 异无显著性。结论尿激酶、rtpa早期静脉溶栓治疗急性脑梗死临床 疗效一致，规范有药一样安全。【关键词】急性脑梗死;重组组织型纤溶酶原激活剂;尿激酶; 溶栓疗法脑血管病是严重危害人类健康和生命的常见病和多发病，脑 梗死是脑血管病发病率最高的一型，其预后及转归与处理是否及时、 准确密切相关。随着缺血半暗带理

3、论的捉出，急性脑梗死早期动脉、 静脉内溶栓治疗已逐步应用于临床，并取得了良好的疗效1,是目 前脑梗死早期获得再灌注以抢救濒死脑组织的有效方法2。由于急 性脑梗死溶栓治疗上有明显的时间窗，时间越早越好，故好在3h之 内，这样就显示出了静脉用药的可操作性，所以静脉溶栓治疗较为广 泛。溶栓作用的效果，除与时间窗有关外，还与药物的选择，用药的 方法和药物的剂量有直接关系。木文将我院自2005年至2009年开展 了尿激酶(uk)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa),静脉溶栓治疗急 性脑梗死的研究，现仅就其临床疗效、不良反应方面进行对比分析， 现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 急性脑梗死患者11

4、6例，男67例，女49例, 平均年龄62.5岁。其中:uk组43例，男25例，女18例，年龄40 75岁,平均62岁o入院时用美国卒中量表(nihss)平均12.28分。upa 组33例，男19例，女14例，年龄4575岁，平均64.5岁。入院 时用美国卒中量表(nihss)平均12.34分。对照组:随机选取同年住院 发病在6 h以上未了溶栓治疗的脑梗死患者40例，男23例，女17 例，年龄4075岁，平均63岁。美国卒中量表(nihss) 12.65分。一 般情况，三组差异无统计学意义，有可比性。1.2病例入选标准 年龄75岁以下，男女不限。急性脑 梗死发病在6 h以内，最好为3 h以内，首

5、次发病或过去发病未留下 神经功能缺陷者。(3)无意识障碍。(4)瘫痪肢体肌力在3级或3级以 下者。(5)经头颅ct或mri排除脑出血，而且有的mri能确诊者。1.3病例排除标准（1）明确为心源性脑梗死者。（2）血压高于 180/110 mm hgo （3）伴有心房纤颤或严重心功能不全者。（4）伴消化道 溃疡或有消化道出血病史者。（5）伴严重糖尿病空腹血糖11.2 mmol/l（200 mg/dl）者。（6）伴严重肝肾功能障碍者。血小板计数60 x109/l者。（8）正在使用抗纤溶制剂、抗凝药物者。（9）手术后7日 以内者。（10）妊娠或有妊娠可能者。1.4治疗方法1.4.1 uk组 首剂给尿激

6、酶75万u,将尿激酶加入生理盐水100 ml屮，静脉点滴，30 min内滴完，1 h后再将尿激酶50万75万 u,加入生理盐水100ml中，静脉点滴，30 min内滴完，总剂量不 超过150万u。同吋给-了丹参、脑复康静滴14天，症状严重的患者 同时给予脱水剂，溶栓24h后，排除出血的情况下给予口服拜阿司 匹林100mg/d、法安明5 000 u每12 h皮下注射10天等约物治疗。1.4.2 rtpa组rtpa按0.70.9 mg/kg给药，首先rtpa总量的 10%静推，其余加入生理盐水250 ml中，lh内静脉滴入，同时给予 丹参、脑复康静滴14天，症状严重的患者同吋给予脱水剂，溶栓24

7、h后，排除出血的情况下给予口服拜阿司匹林100 mg/d、法安明5 000 u每12 h皮下注射10天等药物治疗。1.4.3对照组 治疗除不给溶栓药物z外，入院后立即给予口 服拜阿司匹林100 mg/d法安明5 000u每12 h皮下注射10天其余 同观察组。对有合并症的患者均y以对症治疗。1.5观察指标及疗效评定 在用药前、用药后隔日监测出凝血吋间，部分凝血活酶时间，血小板计数，肝、肾功能，如有异常及 时停止溶栓、抗凝治疗。动态观察患者言语、中枢性面、舌瘫和肢体 瘫痪等情况，并在治疗前及治疗后的2 h、24 h、7天、14天根据美国 卒屮量表(nihss)评分。治疗后24h查头颅ct,观察颅

8、内出血情况, 疑有脑出血者，则尽快复查。在24h、14天观察有效率，把转归分4 个等级：基木治愈：病残程度为0级;(2)显著进步：病残程度13 级，神经功能缺损评分减少或等于5分;(3)进步：神经功能缺损评分 减少或等于3分;(4)无效：神经功能缺损评分减少3分以下。不良反 应观察:所有病人均观察有无脑出血、消化道出血、血尿、皮肤黏膜 出血等。治疗后24h查头颅ct,观察颅内出血情况，疑有脑出血者， 则尽快复查。1.6统计学分析所有结果都采用均数土标准差(x±s)表示， 使用spss 11.5统计分析软件包进行统计学处理，多个样本均数间两 两比较用t检验，以p<0.05为有统计

9、学意义;治疗后显效率、总有效 率、出血率采用x2检验。2结果2.1 nihss评分情况uk组、rtpa组治疗后2 h、24 h、7天、 14天nihss评分明显低于治疗前，比较差异有显著性(pvo.ol);对照 组治疗后14天nihss评分明显低于治疗前，比较差异有显著性 (p<0.01);对照组治疗后2 h、24 h、7天nihss评分与治疗前比较差 异无显著性(p>0.05);uk组、rtpa组治疗后14天nihss评分明显低 于对照组，见表1。2.2疗效uk组、itpa组分别与对照组在24 h显效率、总 有效率的比较在统计学上差异都有显著性(p<0.05), uk组、r

10、tpa组分 别与对照组14天显效率、总有效率的比较差异都有统计学意义 (p<0.01)o uk组与rtpa组在24h、14天显效率的比较差异无统计学 意义(p>0.05);uk组与rtpa组在24 h总有效率的比较在统计学上差异 都有显著性(pvo.o5), uk组与rtpa组在14天总有效率的比较差异无 统计学意义(p>0.05)o见表2。表1三组治疗前后神经功能评分注： 与治疗前比较，*pv001表2三组疗效比较2.3出血发生率及病死率uk组颅内岀血发生率为 7.0%(3/43),应急性溃疡 4.7%(2/43),血尿 4.7%(2/43),死亡 1 例;rtpa 组颅内

11、出血发生率为12.12%(4/33),应急性溃疡9.09%(3/33),血尿 3.03%(1/33),死亡4例;对照组颅内出血发生率为5.0%(2/40),应急性 溃疡5.0%(2/40),便血2.5%(1/40),死亡1例;uk组、rtpa与对照组 出血发生率及病死率组间比较差弄无显著性。3讨论3.1溶栓疗法的历史40年前就有小范围的溶栓研究，但因 岀血率和病死率较高而停止。静脉溶栓始于20世纪90年代初期，一 方面是ct的普及，能早期除外脑出血;另一方面是受心肌梗死静脉溶 栓取得重大突破的影响，人们对急性脑梗死也积极溶栓治疗。故有关 急性脑梗死溶栓治疗的临床报道逐渐增多，1996年美国心脏

12、学会 (aha)的脑卒中委员会制定了”急性脑卒中溶栓治疗的指导原则“使以 后的临床研究逐渐走向规范化3 o3.2溶栓疗法的作用机制和溶栓途径过去临床上常用的扩 张血管治疗，仅能使栓子前移，减轻神经损伤的范围。血液稀释扩容 治疗只能降低血液黏滞性，加速血液速度，提高灌注压，增加梗死区 以外的血供，有时可加重脑水肿。抗血小板聚集对防止血栓继续扩大 有利，而难于清除栓子。只有溶解血栓重建梗死区的血液供应，才能 纠正由于缺血、缺氧形成的缺血瀑布样效应，防止兴奋性氨基酸增多、 钙内流、自由基释放等生化改变，改善梗死区以外的脑水肿半暗带的 功能，从根本上终止这种恶性循环，减少神经细胞的凋亡。特别是在 梗死

13、后36h以内特别是3 h的早期或超早期的溶栓治疗，是急性脑 梗死最有效、最有希望的治疗方法。3.3溶栓药物的选择问题临床上常用的溶栓药为链激酶 (sk)、尿激酶(uk)、组织型纤溶酶原激活剂(tpa)、基因重组链激酶(rsk)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtpa)o sk和uk同属第一代溶栓药，都是外源性纤溶酶原激活剂，其特点是溶栓作用较强，但缺乏 纤维蛋白特异性。由于无选择的降解纤维蛋白和纤维蛋白原可造成严 重的出血副反应。此外，在循环中存在的吋间短，sk还对人体有抗 原性。脑出血发生率也相对较高，全美心脏学会神经经验顾问委员会 对急性缺血性卒中的治疗建议中不推荐使用4。尿激酶(uk)是由

14、人尿或人肾培养物制得的一种纤维蛋白溶解药，直接催化纤溶酶原变 为纤溶酶，使己形成的纤维蛋白水解5。uk本身无抗原性，半衰期 短(1015 min),尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病后6h以内使 用。tpa属第二代溶栓药物，为高度选择性溶栓药。rsk、ilpa均为 基因工程药物，rtpam大优点是具有纤维蛋口特异性。有学者报道血 栓溶解后血凝系统被激活，甚至再次形成血栓阻塞血管，致溶栓后血 管再闭塞。低分子肝素是一种带阴离子的黏多糖，它通过抑制干扰纤 维蛋白合成的因子以及抑制血栓延伸而起作用6,可以增加血管再 通率，但是也有可能增加出血率。3.4溶栓药物的剂量这也是溶栓是否成功的关键问题剂量 大

15、成功率高，出血率也高。而且脑卒中的病人用药个体差异较大，个 体化治疗很重要。tpuk的用量参照了国家九五重点科技攻关项冃急 性脑梗死早期治疗（6 h以内）临床对照要求，尿激酶每例总量100万 150万u,还是比较安全的,因脑部不同部位血供及侧支循环差异， 溶栓再通的有效剂量存在较大个体差异7,我们根据患者的年龄、 临床表现、血压高低采取个体化剂量，年龄较大、血压偏高者首剂给 50万75万u,观察30 min后无明显出血现象，追加50万75万u。 因尿激酶半衰期短（约14 min）,应快速给药，短期内使 药物浓度达 高峰，以获得最佳效果。分两次给药，能及时观察疗效及副反应发生, 同吋能更好掌握尿

16、激酶的剂量，减少出血的机会。美国国家神经病与 卒中研究所（ninds）推荐npa剂量为0.9 mg/kg,最大剂量每例90 mg。 本研究根据根据病情、年龄情况给予0.7-0.9 mg/kg溶栓。本组研究 uk组、rtpa组与对照组出血发生率及病死率在统计学上无明显差异, 尿激酶颅内出血率为7%, rtpa为12.12%,为此尿激酶、rtpa静脉溶 栓是安全的。3.5本研究应用尿激酶溶栓治疗脑梗死效果43例效果显著 4例在溶栓后7天肌力基木恢复正常，8例在14天内肌力恢复正常， 3例出现颅内出血，死亡1例，都为大面积脑梗死，rtpa溶栓治疗脑 梗死33例，治疗24 h显效率30.3%,比尿激酶

17、起效快，但4例出现 颅内出血，死亡4例，其屮2例死于颅内出血后脑疝，2例死于并发 症。本组观察尿激酶、rtpa静脉溶栓治疗在发病6 h之内疗效最佳， 这与国内外许多学者的报道相符。尿激酶经济实惠，价廉物美，剂量 容易掌握;itpa起效快，效果佳。两者出血率、死亡率无明显差异， 与对照组也无明显差异。溶栓治疗对于大面积脑梗死要慎重，因为大 面积脑梗死由于脑水肿较重，加z本身的梗死后血管再通，易出现梗 死后再出血。对照组的人面积梗死也出现颅内出血及其他部位出血o 伴有心房纤颤的病人，溶栓效果不佳，肌力恢复不明显。脑梗死为常见的急性脑血管疾病，多发生于老年人，致残率 高，治愈率低，恢复慢，严重影响了

18、病人的生活质量。其治疗关键在 于选择合适的药物和剂量，并注意用药时机，越早用药越好8。尿 激酶、rtpa治疗早期脑梗死，可提高治愈率，缩短住院时间，效果好, 副作用小，值得临床推广。但两者z间治疗效果、出血率、病死率的 比较还需更大样本来研究。【参考文献】1 the ims study investigators.ombined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke:the interventional management of stroke study.stroke, 2004, 35:904-911.2 alberts mj.genetics of cerebrovascular disease.stroke, 2004,35:342-3443 admas jr hp, brotta tg, furlan aj, et al.guidelines for hrombolytic therapy for acute stroke:a supplement to guidelines for the management of patient