非心脏手术围手术期抗栓治疗策略PPT课件

1、正在接受抗栓治疗患者需要外科手术时，该如何处理？ 抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称： 抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固 抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和/或抗血小板药物患者增多抗凝和/或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的安全择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？第1页/共45页主要内容正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理正在接受抗血小板治疗患者的围

2、术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理第2页/共45页正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理背景介绍 正在接受维生素K拮抗剂（VKAs）患者（如人工瓣膜、房颤 或VTE 患者），需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前临床常见的棘手问题； 术前停用VK As 增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大增加 北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术治疗； 此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是临床医生面

3、临的新的挑战1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S第3页/共45页判断患者是否需要中断抗凝治疗（根据患者的出血风险） 根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药物： 对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤科）的患者，推荐不停用VK As，但需注意有效止血（2C）； 对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或ICD 置入），推荐停用VK As 以降低出血风险1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S第4页/共45页第5页/共45页对于停用VKAs患者，判断是否需要桥接抗凝*（根据患者的血栓风险） 是否需要

4、桥接抗凝，主要取决于患者（人工瓣膜、房颤、VTE）发生血栓栓塞的风险： 血栓高风险：推荐桥接抗凝优于无桥接治疗1,4（2C）； 血栓中等风险：桥接与无桥接策略的选择需要综合评估患者个体与手术相关因素（无推荐级别）1； 血栓低风险，推荐无桥接治疗优于桥接抗凝1（2C）。1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.*桥接抗凝：在患者因停用华法林，INR无法达到治疗范围（2-3）期间，短

5、期（10-12天）使用快速作用的抗凝药如低分子肝素（皮下给药）或普通肝素（IV）作为过渡的抗凝疗法。第6页/共45页如何评估患者(人工瓣膜、房颤、VTE)血栓栓塞风险？ 按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。 高危是指年血栓栓塞风险10，中危是指年血栓栓塞风险5-10，低危是指年血栓栓塞风险90患者手术时可检测到抗凝效果，34患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗Xa0.50U/ml）31. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外

6、科杂志.2013: 33(1):1-3第13页/共45页桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者术后恢复使用时间应根据出血风险 对于正在接受治疗剂量LMWH桥接抗凝而准备进行高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后48-72小时，而不是术后24小时。（2C） 对于进行非高出血风险手术病人，推荐术后恢复的时间是术后24小时，而不超过24小时。（2C）1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S支持以上结论的研究：一项观察性研究表明：所有类型外科手术患者在术后12-24h接受治疗剂量LMWH（1.5mg/kg）：大手术（手术时间1h）患者，大出血发生率为20%小手

7、术（手术时间1h）患者，大出血发生率为0.7%其他观察性研究表明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率5%对于中-低出血风险的患者，在术后24采用治疗剂量的LMWH，总的出血发生率为3%（大出血和非大出血）3第14页/共45页使用UFH桥接抗凝的术前停药和术后恢复时间 使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者： 术前4-6小时停用肝素， 术后复用与LMWH相同（高出血风险，术后4872h；无高出血风险，术后24h）。支持以上结论的缘由：目前无研究评估术前中断UFH的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为90

8、分钟（30-120分钟）建议术前4-6h停用。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S3第15页/共45页桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH） 桥接抗凝：与UFH相比，LMWH有更好的疗效和安全性证据4。32014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.第16页/共45页桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH） 通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前、术

9、后的用法。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S32012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南第17页/共45页桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH） 静脉UFH，使APTT较对照延长1.5-2倍，尤其适用于严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者1。1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S32012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南第18页/共45页桥接抗凝的给药方案（以治疗剂量的依诺肝素为例）3术前术前5天天停用华法林依诺肝素术后恢复给药时间：高出血风险，术后4872h无高出血风险，术后24h；术前术前手术手术

10、术后术后1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. ；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同3在停服华法林后第停服华法林后第2天天或INR2

11、.0后4即开始依诺肝素桥接抗凝（1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，qd）；依诺肝素于术前术前24h停药停药继续使用治疗剂量的依诺肝素12天天或直至INR达到治疗范围第19页/共45页正在接受华法林治疗患者围术期（非心脏手术）处理（小结）接受抗凝治疗接受抗凝治疗不停不停1停药停药围术期桥接抗凝围术期桥接抗凝术后恢复抗凝术后恢复抗凝32外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）注意有效止血术前5天停用，注意术前INR监测(如INR1.5，口服1-2mg维生素K )术后12-24h恢复使用首选LMWH高血栓风险患者使用治疗剂量术前24h停用LMWH、术后恢复时间根据出血风险1. CH

12、EST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S；2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；4. 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013; 52(1): 76-82小型手术、出血风险低大型手术、出血风险高低血栓风险高血栓风险第20页/共45页关于桥接抗凝的最新研究结果发布：BRIDGE 研究BRIDGE 研究结果于2015年6月发布于新英格兰杂志研究设计简介：随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入1800多例接受华法林治疗的房颤且需手术的患者，在围手术期中

13、断华法林治疗后将患者随机分为两组：桥接抗凝治疗组（低分子量肝素100 IU/kg）以及对照组，评估桥接抗凝和不采取桥接抗凝的疗效。5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035第21页/共45页BRIDGE 研究：对于接受华法林治疗的房颤患者，不采取桥接抗凝治疗不劣于桥接抗凝组0.41.30.33.200.511.522.533.5动脉血

14、栓大出血发生率（%）无桥接组（n=950）桥接组（n=934）因择期手术或其他择期有创操作而中断华法林治疗的房颤患者中：未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用未桥接抗凝治疗不劣于围手术期用LMWH桥接抗凝的效果，并且能降低大桥接抗凝的效果，并且能降低大出血的发生危险出血的发生危险P=0.01，符合非劣效标符合非劣效标准准P=0.005，符合优越性标符合优越性标准准5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun

15、 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035第22页/共45页BRIDGE 研究：讨论该研究中纳入的患者中至少95%的患者均属于血栓中低危患者，因此也许对于血栓中低危患者，无需桥接抗凝治疗。低危中危高危血栓风险5. James D. Douketis, Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Jun 22 . DOI: 10.1056/NEJMoa1501035第23页/共45页主要内容 正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏

16、手术）处理 背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受新型口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理第24页/共45页新型口服抗凝药的术前停用原则 停用NOACs应由手术本身出血风险决定：一般出血风险距离手术时间：23倍倍药物半衰期高出血风险距离手术时间：45倍倍药物半衰期3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:

17、 cardiovascular assessment and management.第25页/共45页口服抗凝药的术前停用原则 如术前服用达比加群，对于肾功能下降的患者，需根据GFR调整给药剂量（因为达比加群85%通过肾脏清除）。3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.第26页/共45页综合评估患者出血风险和肾功能决定术前停用时间（以达比加群为例）6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3):

18、 188-192根据患者肾功能在有创或手术操作前停用达比加群酯的时间出血风险出血风险肾功能（肾功能（CrCl, ml/min）CrCl8050CrCl8030CrCl50风险高或大手术2 天前23 天前4 天前风险低或小手术24 h前12天前23 天前第27页/共45页新型口服抗凝药的术后复用原则 由于NOACs起效更快（与VKAs相比），建议术后12天恢复使用（有些患者需35天）；需在术后出血倾向降低后重新启用。3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

19、.第28页/共45页2.复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队. 接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理中山共识（1）中国实用外科杂志.2013: 33(1):1-3；7. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease J Am Coll Cardiol 2014口服华法林患者需急诊手术的紧急处理措施输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆（58mL/kg）或凝血酶原复合物凝血酶原复合物（因子、和浓缩物，或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50 U/kg）3或小剂量的口服维生素小

20、剂量的口服维生素K 5(12 mg)不建议给予大剂量的维生素K，因为这影响的术后的抗凝达标（IIa）第29页/共45页接受新型口服抗凝药抗凝患者需急诊手术的紧急处理措施 对于新型口服抗凝药物且需要急诊手术，目前没有研究被纳入指南（如2012 ACCP指南、2014 ESC/ESA 非心脏手术指南等）进行分析。 在2015的ISTH大会上发布一项研究：关于需要紧急手术且服用达比加群的患者，应用idarucizumab（一种抗体片段，用于特异性反转达比加群的抗凝作用）显示可以充分逆转达比加群的抗凝作用。今年idarucizumab已被递交给FDA，仍在审批过程中。第30页/共45页接受新型口服抗凝

21、药抗凝患者需急诊手术的紧急处理措施 如需紧急手术，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少12h。如不能推迟手术，可能增加出血风险，应权衡出血风险与操作的紧迫性。6. 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议.中华心血管病杂志.2014; 42(3): 188-1922014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议指出：第31页/共45页主要内容 正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理 急诊手术的紧急处理 正在接受抗血小板治疗患者的

22、围术期（非心脏手术）处理 背景简介 正在接受阿司匹林和/或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案） 正在接受其他抗血小板药物的围术期处理 急诊手术的紧急处理第32页/共45页正在接受抗血小板治疗的患者围术期（非心脏手术）处理背景介绍 ACS 和支架术后患者接受12 个月的双联抗血小板治疗。在此期间，5%25% 的患者需要接受非心脏手术。 围手术期应用抗血小板药物可使出血风险增加；术前停用则增加缺血事件风险。 关于围术期的桥接方案，目前仍缺乏大规模的循证医学证据。第33页/共45页目前临床中抗血小板治疗方案多种多样 临床中的患者可能接受下列抗血小板药物治疗方案中的一种： 单用阿司匹林 单用

23、氯吡格雷 阿司匹林联合氯吡格雷 阿司匹林联合双嘧达莫 单用西洛他唑、或西洛他唑联合阿司匹林等按照目前的临床证据，重点讨论以下两种抗血小板治疗方式： 单用阿司匹林 阿司匹林联合氯吡格雷第34页/共45页单用阿司匹林患者的围术期处理单用阿司匹林患者的围术期处理1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南正在服用正在服用阿司匹林阿司匹林的患者的患者小手术：小手术：不停用（不停用（2C）微小牙科、皮肤操作以及白内障手术心血管事件低危者：心血管事件低危者：术前术前7-10天停用天停用*，术后，术后24h恢复（恢复（2C）心血管

24、事件中心血管事件中-高危者：高危者：不停用（不停用（2C）*停用后血小板功能每天恢复约10-14，一般经7-10天的停药血小板功能全部将恢复接受阿司匹林作为心梗和卒中一级预防的患者3-6月内置入金属裸支架和药物洗脱支架的患者和少数新近3月内发生心肌梗死的患者等但需注意平衡血栓和出血风险第35页/共45页正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理正在接受双重抗血小板治疗患者的围术期处理1. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南正在接受正在接受双重抗血双重抗血小板治疗小板治疗推迟外科手术至裸金属支架植入后至少推迟外科手术

25、至裸金属支架植入后至少6周，周，药物洗脱支架植入术后至少药物洗脱支架植入术后至少6个月，个月，术前停用（术前停用（2C）术后术后24h恢复使用（恢复使用（2C）裸支架植入术后裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需个月内需要外科手术时，推荐在手术前要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗（继续双联抗血小板治疗（2C）第36页/共45页关于术前停用时机（和ACCP指南不同点） 阿司匹林用于裸金属支架植入后至少4周*；药物洗脱支架植入术后至少3-12个月*；（ ） P2Y12抑制剂用于裸金属支架植入后至少4周*；药物洗脱支架植入术后至少3-12个月*；

26、（ a ）2014ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南*ACCP指南则分别是6周和6个月3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.第37页/共45页不同指南对于P2Y12抑制剂推荐的术前停用时间1.CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S; 3. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and manageme

27、nt8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization.P2Y12抑制剂抑制剂指南指南2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南2014 ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南氯吡格雷术前5天停5天5天替格瑞洛未提及5天5天普拉格雷术前5天停7天7天第38页/共45页植入支架患者行手术时是否需要桥接抗栓治疗 停用DAPT之后，UFH或LMWH作为桥接治疗未显示有效4。 不同指南对于使用短效抗栓药物作为桥接治疗的建议：2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南1. CHE

28、ST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S8. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularizationl对于血栓极高危情况下，例如在支架植入的头几周内，建议术前5天采用半衰期较短的抗血小板药物（如替罗非班或eptifibatide）替代氯吡格雷，并在术前4h停止输注。但以上建议仅仅是基于药效学或药代动力学研究，并没有临床证据。l在BRIDGE研究中，使用Cangrelor，一种静脉途径、可逆性的P2Y12血小板抑制剂作为CABG手术的桥接治疗（与安慰剂对照），术前48h停用口服P2Y12抑制剂，结果显示Cangr

29、elor组有更高的血小板抑制率，并未增加大出血发生率。2012 ACCP 围手术期抗栓治疗管理指南l由于ACCP指南是循证指南，当时指南发布的时候BRIDGE研究仍未完成，因此ACCP指南在缺乏循证证据的基础上，并未推荐在暂时停用抗血小板药物的患者使用短效抗栓药物作为桥接治疗。第39页/共45页急诊手术的紧急处理措施处理原则术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检测结果仅供临床参考，而不作为手术依据对于特