资料心力衰竭的诊断ppt课件

1、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断Heart Failure Problem: recent Progress Improved Imaging ECG MRI Proven effective of drugs ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatment Natriuretic peptidesHeart Failure ProblemBig: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of Europ

2、ean PopulationDeadly: 50% mortality with 4 years from diagnosisEvasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomaticComplex: multiple drug, complication challengeCostly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60 心衰的危害性心衰的危害性 新的认识新的认识DHF 治疗进展治疗进展 对诊断要求高，但规范仍存在问题对诊断要

3、求高，但规范仍存在问题Diagnosis of Heart FailureHF known andtreatedHF unknown nottreatedNo HF But treatedfor HF 心衰是指因各种心脏构造和功能异常损害了心心衰是指因各种心脏构造和功能异常损害了心室的充盈和射血的才干而出现的一种复杂的临室的充盈和射血的才干而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的任务才干和生潴留。这些异常终将损害患者的任务才干和生活质量。活质量。ACC/AHA Circulation 2001; 104 心

4、衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需求的血液，或只能经过增高充盈压才足代谢需求的血液，或只能经过增高充盈压才干达此目的。干达此目的。Braunwald E.正常正常心功能不全纠正心功能不全纠正停顿治疗停顿治疗无病症复发无病症复发暂时心衰暂时心衰心功能不全心功能不全无病症无病症无病症无病症心功能心功能不全不全病症病症病症缓解病症缓解须坚持治疗须坚持治疗心力衰竭心力衰竭病症继续病症继续治疗治疗 病症无特异性病症无特异性 体征无特异性体征无特异性 实验室检查无明确规范实验室检查无明确规范 心衰的病症可由其它疾病产生心衰的病症可由其它疾病产生 临床表现

5、和心功能形状相关性不好临床表现和心功能形状相关性不好 临床表现和实验室检查结果的不一致性临床表现和实验室检查结果的不一致性 病症与病生的联络不明确病症与病生的联络不明确 气促气促肺毛压肺毛压，肺弥散功能，肺弥散功能，呼吸肌、，呼吸肌、 周围肌肉形状不佳周围肌肉形状不佳 浮肿浮肿右室压力右室压力 ，毛细血管浸透性，毛细血管浸透性 疲劳疲劳？ 影响病症及其严重性估计的要素多影响病症及其严重性估计的要素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判别老年人、肥胖者和妇女有时更难判别 肺部罗音，颈静脉压增高，肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，等，检查者间一致性差检查者间一致性差 心脏增大不意味心功能异常心脏增大不意味

6、心功能异常 依托临床表现诊断心衰不非常可靠依托临床表现诊断心衰不非常可靠 越多的表现同时存在可添加可靠性，越多的表现同时存在可添加可靠性，但降低了敏感性但降低了敏感性 须有客观检查须有客观检查心衰的病症休憩或运动时心衰的病症休憩或运动时心功能不全的客观证据休憩时心功能不全的客观证据休憩时对心衰治疗有反响对心衰治疗有反响 1和和2是必需条件是必需条件 3在诊断有疑心时参考在诊断有疑心时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60 胸片：心影大伴肺上静脉扩张胸片：心影大伴肺上静脉扩张 和和PCWP不一定相关不一定相关

7、血常规、血生化：了解病因，重要脏器血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质程度功能和电解质程度 心电图：大多数患者异常心电图：大多数患者异常最重要的无创性检查，可了解：最重要的无创性检查，可了解： 心腔，心室壁心腔，心室壁 瓣膜形状、功能瓣膜形状、功能 跨瓣压差，肺静脉压跨瓣压差，肺静脉压 收缩收缩: LVEF 舒张功能舒张功能 同位素同位素左右心室功能，心肌供血左右心室功能，心肌供血 运动实验运动实验监测评价心功能监测评价心功能 CO、PCWP是最重要参数是最重要参数 数值和临床表现不一定相关数值和临床表现不一定相关 可协助排除舒张期心衰可协助排除舒张期心衰 极限运动而反响正常可排除

8、心衰极限运动而反响正常可排除心衰 病因诊断：冠造，心肌活检病因诊断：冠造，心肌活检 ANP，BNP 负荷成像负荷成像 MRI 动态心电图动态心电图HRV左室面积变化分数左室面积变化分数LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分数左室射血分数* *LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量心输出量* *CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数心脏指数CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率峰值排空率P

9、ER（Peak Empty Rate）3.36-0.61* *为临床相关性较好的目的为临床相关性较好的目的早期快速充盈波早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收缩波左房收缩波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/ /左房收缩流速左房收缩流速* *E/A1-2减速时间减速时间* *DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间等容舒张时间* *IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms左室舒张功能目的续左室舒张功能目的续左室

10、收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速左室舒张期肺静脉流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速左房收缩期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率峰值充盈率PER（Peak Filling R

11、ate）3.56 0.66峰值充盈时间峰值充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms 指标指标 必需条件必需条件 支持诊断支持诊断 不支持诊断不支持诊断 提示其他诊断提示其他诊断 症状症状 + + (如无如无) 体征体征 + + (如无如无) 心脏功能不全心脏功能不全(Echo) + + (如无如无) 对治疗的反应对治疗的反应 + + (如无如无) ECG + (如正常如正常) 胸片胸片 肺淤血或心脏增大肺淤血或心脏增大 + (如无如无) 肺疾病肺疾病 血常规血常规 贫血等贫血等 血生化和尿液分析血生化和尿液分析 肝肾肝肾疾病疾病,糖尿病糖尿病

12、 BNP + (如增高如增高) + (如正常如正常) 项目项目支持支持反对反对鉴别或合并诊断鉴别或合并诊断运动试验运动试验+ +（如异常）（如异常）+（如正常）（如正常）肺功能肺功能肺部病变肺部病变甲状腺功能甲状腺功能甲状腺疾病甲状腺疾病心导管心导管 心输出心输出+（如静息时减少）（如静息时减少）+（如正常，（如正常，尤运动时）尤运动时） 心房压心房压+（如静息时升高）（如静息时升高）+（如正常，（如正常，治疗时可缺如）治疗时可缺如） 冠造冠造有冠脉病变提示有冠脉病变提示症状由可逆性缺症状由可逆性缺血所致血所致检查检查支持支持反对反对合并症合并症BNPBNP + +如升高如升高 + + 如正常

13、如正常（未治疗时）（未治疗时）肾功能不全时也肾功能不全时也可升高可升高动态动态ECGECG监测监测心律失常心律失常- - + +如无如无心率变异性心率变异性 + + 如降低如降低 + + 如正常如正常负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血必需必需反对反对支持支持排除排除心衰症状心衰症状正常正常ECGECG治疗后症状改善治疗后症状改善生化，尿检生化，尿检+ +，血，血象（肾病，贫血）象（肾病，贫血）心功能异常心功能异常（多由心超发（多由心超发现）现）胸片示心影增大胸片示心影增大胸片（肺病）胸片（肺病）运动试验运动时间缩短运动试验运动时间缩短肺功能（肺病）肺功能（肺病）血浆血浆ANPANP水

14、平升高水平升高项目项目支持支持反对反对鉴别或合并诊断鉴别或合并诊断BNP+（如升高）（如升高）+（如正常，（如正常，治疗后缺如）治疗后缺如）肾病亦可升高肾病亦可升高动态心电图动态心电图 心律失常心律失常- -+ +（如无）（如无） 心率变异性心率变异性+ +（如降低）（如降低）+（如正常）（如正常）负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血Natriuretic PeptidesANP BNP CNPNP-A NP-B NP-CANP and BNP 组织浓度组织浓度Regional distribution within human heartNormal heart Failing he

15、artANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991; 87: 1402-10ANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretch Neurohormonal modifiers Noradrenaline + Endothelin + Others?ANP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtr

16、ialA & VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure + + +NT-pro BNP and Causes of Dyspnea0400800120016002000HFHF + LungOtherLungBNP15861586急性呼吸困难患者：急查急性呼吸困难患者：急查BNPBNPCHF: 744CHF: 744例例47%47%非心源性气急

17、但有心功能不全病史：非心源性气急但有心功能不全病史：7272例例5%5%无无CHFCHF：770770例例49%49%BNPBNP界值界值100 pg100 pgmL: mL: 准确性准确性83.4%83.4%BNPBNP界值界值50 pg50 pgmLmL：阴性预测值：阴性预测值：96%96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7 指不合并有指不合并有SHF者者primary DHF 占全部心衰的占全部心衰的1/3或更多尤其老年人或更多尤其老年人 年病死率月年病死率月8%SDF19% 破费多破费多 须针对性治疗？须针对性治疗？ 有有CHFCHF的病症体征的病症体征 左室收缩

18、功能正常或仅轻度异常左室收缩功能正常或仅轻度异常LVEF45%LVEF45% 左室舒张，充盈，舒张期扩张，生硬度不正常左室舒张，充盈，舒张期扩张，生硬度不正常须须LVEDIDILVEDIDI或或LVEDVILVEDVI正常，以除外继发于高正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常收缩末期负荷时的异常 LVEF45% LVEDIDI3.2cm.m-2 或或LVEDVI102ml. m-2 LV等容舒张减慢：等容舒张减慢： 早期早期LV充盈减慢：充盈减慢：PFR，E/A，S/D LV舒张期可扩张性下降：舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW LV腔或心肌生硬性添加：腔或心肌生硬性添加：b，b收缩性收缩性舒张性舒张性病史病史 冠心病冠心病+ 高血压高血压+ 糖尿病糖尿病+ 瓣膜病瓣膜病+- 呼吸困难呼吸困难+收缩性收缩性舒张性舒张性体格检查体格检查 心脏扩大心脏扩大+ 心音减低心音减低+ S3 S3奔马律奔马律+ S4 S4奔马律奔马律+ 高血压高血压+ 二尖瓣反流二尖瓣反流+ 肺部罗音肺部罗音+ 浮肿浮肿+ 颈静脉怒张颈静脉怒张+收缩性收缩性舒张性舒张性X线检查线检查 心脏扩大心脏扩大+ 肺充血肺充血+超声心动图超声心动图 射血分数低射血