药物洗脱支架再狭窄ppt课件

1、药物洗脱支架再狭窄药物洗脱支架再狭窄安徽省立医院心内科安徽省立医院心内科 余余 华华概略概略n药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)经过在冠状动脉部分继续缓慢释放抗增殖药物来抑制新生内膜构成n与金属裸支架(bare metal stent，BMS)相比，DES再狭窄发生率由2030降至10以下n随着顺应症不断拓展，DES再狭窄率有逐渐增高趋势已超越10%定定 义义n界定的造影再狭窄定义：管腔直径狭窄50%n分型：n型：局灶型，长度10mmA：支架衔接处或者缝隙；B：边缘性；C：局灶性；D:多灶性n型：弥漫性，长度10mm，限于支架内n型：增殖型，超出支架边缘n型：完全闭塞

2、型，TIMI0级临床再狭窄定义临床再狭窄定义n客观性评价：能否需求缺血驱动的再次血运重建n直径狭窄50%且伴有以下一项：心绞痛复发，推测与靶血管有关；静息或者运动实验期间有客观缺血表现，推测与靶血管有关；任何侵入性功能诊断实验结果异常FFR0.8；IVUS最小横断面积4mm2、LM6mm2；直径狭窄70%即使缺乏上述缺血征象或病症的TLR临床表现临床表现nBMS再狭窄普通发生在支架植入后5.5月，DES多发生在植入后12月n临床表现与BMS类似，不稳定性心绞痛占16%66%，心肌梗死占1%20%能够的病理生理机制能够的病理生理机制n生物学要素：n药物抵抗：西罗莫司及其衍生物；紫杉醇；关于DES

3、再狭窄药物抵抗的生物学机制研讨缺乏；但能够是导致弥漫型再狭窄主要机制n高敏感：支架平台、抗再狭窄药物以及携带药物的聚合物均可引起高敏反响预期新型生物可降解聚合物及合金性能改善的DES引发的高敏感问题少能够的病理生理机制能够的病理生理机制n机械性要素：n支架膨胀不全与支架贴壁不良n药物分布不均：部分血流改动、支架杆重叠以及聚合物破损；不同类型DES血管壁覆盖及药物洗脱方式不同n支架断裂：导致支架平台难以支撑特定部位，并影响部分药物传送，右冠脉病变、极度扭曲、成角、扭曲、支架重叠、长支架以及西罗莫司洗脱支架发生支架破裂的风险添加能够的病理生理机制能够的病理生理机制n技术性要素：n支架段外气压伤:支

4、架边缘没有被完全覆盖的球囊损伤区域是发生再狭窄主要部位，尤其是近端边缘n支架间缝隙：DES不延续、两个DES之间短缝隙通常是预后扩张球囊损伤区n残存未覆盖的动脉粥样硬化斑块：受损或病变阶段没有被DES覆盖时治疗方法治疗方法n首先找缘由，评价临床意义后选择治疗方法n目前最正确治疗方法尚不明确球囊扩张成形术球囊扩张成形术n较大高压球囊扩张可以有效处置支架膨胀不全所致的再狭窄n缺陷：处置后支架内最小内径多不能到达初次支架植入后的即刻效果；球囊滑脱n局限性再狭窄的复发率仅为10，支架内弥漫性再狭窄的复发率25，增生性再狭窄的复发率50，而完全闭塞性再狭窄的复发率可达80切割球囊血管成形术切割球囊血管成

5、形术n切割球囊将斑块纵行切开与扩张同时进展，既可获得较大的管腔开放，又减少了对血管壁的损伤nRESCUT实验资料显示，支架内再狭窄治疗也不一定需求用切割球囊，仅在用普通球囊扩张“滑脱时运用(II a类引荐，证据程度C)定向性冠状动脉斑块旋切术定向性冠状动脉斑块旋切术n实际上，经过定向性冠状动脉斑块旋切术切除阻塞性斑块(而非用球囊导管或支架挤压斑块)，可获得足够大的血管腔nSimonton研讨显示，与普通球囊扩张术相比，定向性冠状动脉斑块旋切术早期并发症增多，临床益处不明显n独一可对再狭窄病变进展活组织检查的方法冠状动脉斑块旋磨术冠状动脉斑块旋磨术n用高速旋转的金刚钻磨头(14-18万rmin)

6、将粥样斑块消蚀n冠状动脉斑块旋磨术对支架内再狭窄治疗的作用，及其临床疗效能否更优于单纯球囊扩张术还有争论血管内放射治疗血管内放射治疗n、射线血管内放射治疗均可抑制内膜及中层平滑肌细胞的增生n近年来的研讨证明，DES术后再狭窄用放射治疗会加重内膜修复延迟和添加血栓构成并发症n放射疗法不引荐用于DES后再狭窄(类引荐，证据程度C)再次再次DES植入植入nDES处置BMS再狭窄优于传统球囊扩张nDES也是处置DES再狭窄常用方法，尤其是局灶性病变，即刻可行性和平安性良好n弥漫型DES再狭窄复发率仍较高一样或不同类型一样或不同类型DESn从药物抵抗角度，不同类型DES处置DES再狭窄能够比一样DES更

7、有效n局灶型再狭窄因能够与支架间缝隙、支架与血管不匹配、支架断裂、部分药物洗脱不均、聚合物受损等有关，同种DES与不同种DES均能有效治疗n弥漫型再狭窄能够与药物抵抗有关，故应该优先选择不同种DES治疗药物洗脱球囊药物洗脱球囊n采用基质涂层的方法将紫杉醇携带于球囊外表，球囊扩张时将药物释放到血管壁上，是治疗支架内再狭窄的新兴手段n德国两项随机实验显示，紫杉醇洗脱球囊处置BMS再狭窄效果明显n对于DES再狭窄药物洗脱球囊的价值需等待进一步循证医学证据冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术n复杂病例如多支血管DES再狭窄、弥漫型或关键部位的单支血管DES再狭窄有必要思索n双联抗血小板治疗依从性差者倾向于选择

8、CABG药物治疗药物治疗n适用于无病症及无诱发心肌缺血证据、造影显示再狭窄病变远端有明显侧支血流的患者；也适用于临床仅有细微心绞痛病症，造影显示临界再狭窄(50-70)而无心肌缺血的客观证据患者，特别是发生在术后4-6个月的再狭窄n研讨发现术后6个月支架内MLD会有一定的改善，而反复介人治疗能够诱发新的内膜增生和进一步的晚期管腔丧失未来方向未来方向n从抑制血管壁RAS系统、减少胶原合成、促进血管内皮化、选择性抑制平滑肌等方面已研制出许多其他药物涂层支架如缬沙坦涂层支架、金属蛋白酶抑制剂涂层支架、血管内皮生长因子涂层支架、雌二醇涂层支架等n新研发的生物可降解支架、可降解金属支架显示了良好的前景目前指南的引荐目前指南的引荐n中国建议：n反复DES置入依然是最正确治疗方式，优于再次PTCA、BMS置人或部分放射治疗n再次PTCA也是治疗DES后再狭窄的重要可选方法n药物涂层球囊作为一种新兴治疗手段，在治疗支架内再狭窄方面拥有良好的前景D