《论文_呼吸系统病案分析(定稿)》

1、一、病历摘要患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994 年3月5日9am急诊入院。患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高 热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧， 伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天 咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时 左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身 大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便, 小便黄少。既往体健，无病史可供。体查：t 37.4°cp120次/分 r40次/分bpl0.6 / 6.9 kpa (80 / 52 mmhg)发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面

2、色灰 暗，鼻翼扇动，唇纷，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出 血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤 增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。辅助检查：hbl40g/l； wbc 22.5x10/l,l0.12,核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。二、分析要求（一）本病的诊断及诊断依据。（二）本病应与哪些疾病相鉴别。（三）本病的治疗要点有哪些。病案分析示例（一）探本病例特点:、起病前有淋雨受凉历史。二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。四、右下肺肺实变体征。五、辅助检查

3、（一）wbc及n明显个核左移。（二）x线：右下肺大片均匀致密阴影。本病可能的诊一、肺炎球菌肺炎休克型肺炎。二、急性肺脓肿？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？诊断分析本病最可能的诊断:肺炎球菌性肺炎休克型肺炎。诊断依据：（一）肺炎球菌性肺炎1、有发病前淋雨受凉的诱因。2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎:突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛,食欲减退等全身中毒症状。咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。有较典型的右下肺肺实变体征:触：右下肺语颤增强;叩：右下肺呈浊音;听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。呼吸急促.鼻翼扇动及恶心.呕吐均为本病症状体征。4、辅助检查:iiil象wbc及n明显升高

4、,核左移,为肺部严重感染证据。x线检查示右下肺大片均匀致密阴影。 以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。（二）休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤 变，出现休克表现。2、血压降至 10.6 / 6.9kpa (80 / 52mmhg),体温降至37.4°c o3、出现休克症状和体征：突然胸闷、气急、大汗，面色苍白，四肢发凉，脉数（120次/分），心音低钝等。通过以上分析，肺炎球菌肺炎一一休克型肺炎诊断可成立。二、本病例应与下列疾病相鉴别（一）急性肺脓肿：患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛,右下肺实变，应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿：1、咳铁锈色痰而不是大

5、量脓痰或脓臭痰。2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。3、x线征象与肺脓肿不符。以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。（二）急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓呼 吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不符:1、全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出 性胸膜炎3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。以上分析，急性胸膜炎可排除。（三）干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符:1肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。2、x线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符

6、。3、血象wbc总数及n显著升高，而不是l升高与本病不符。休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。以上分析，干酪性肺炎可排除。（四）金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒症状和呼吸系统症状严重，病情发展快，早期出现周围循环衰竭，应考虑本病。但以下几点不支持:1、咳铁锈色痰而不是脓血痰;2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符;3、x线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符;以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治疗要点（一）抗休克1、补充血容量先静滴低分子右旋糖肝扩容，继以5%糖 盐水、10%gs维持静滴。2、血管活性药的应用:在补充血容量的基础上，先静滴扩血管药如654-2或酚妥拉明；如无效，加用缩血管

7、药如阿拉明或去甲肾上腺素。3、纠正酸中毒：按5ml / kg静滴5%nahc03o4、静滴氢化可的松或地塞米松。（二）抗感染pnc600 万 1000 万 / 静滴 bidim加用氨节青霉素或头胞菌素静滴（三）加强护理j平卧位，保温，保持呼吸道通畅。2、高流量吸氧。密切观察生命体征及病情变化。4记录出入水量。 防治呼衰、心衰、肾衰。（四）积极对症治疗。呼吸系统病案分析（二）一、病例摘要 王x,男，68岁，工人。因慢性咳嗽、咳痰、气促18年，心悸，下肢浮肿5年，加重1天入 院。患者18年前开始每遇天气转冷引起咳嗽、咳痰发作，晨起明显,。冬春两季多发，每年发病 时间达3个多月，并逐渐加重，近5年来

8、出现心 悸、气促，间歇性双下肢浮肿。1天前因受凉后, 上述症状明显加重，静卧也感气促，咳黄色脓痰, 伴恶心、腹胀、纳差，烦躁不安，夜间失眠，白 天昏睡。在厂医院治疗无效抬送入院。既往有长期吸烟史，每日15-20支。体查:t39°cp110次/分r34次/ 分bp 12/8 kpa发育正常，营养中等，神志恍惚，烦躁不安, 不能及时准确回答问题，呼吸困难呈端坐位，口 唇发绐，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈静脉充盈，气管居中。胸廓呈桶状，双肺语颤 减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，两 中、下肺闻及干、湿罗音。心尖搏动不明显，心界叩不出。心率115次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏

9、58次，p2>a2, p2分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝肋下25cm,剑突下5cm,肝颈静脉回流征阳性，脾 未扪及，无腹水征。双下肢明显凹陷性水肿。未 引出病理征。辅助检查：rc5.8x1012/l ,hb 180g / lcnxiovl,n 0.78 , l 0.22；pao250mmhg, paco2 62mmhgoecg:窦性心动过速，频发性房性早搏, 右偏，右室肥厚劳损。电轴x线胸片：两肺透明度增强，肺动脉段凸出,右肺下动脉干横经18mm,右心室增大。二、分析要求（一）本病例的诊断及诊断依据。（二）本病例的治疗。病案分析示例（-）、本病例主要特点（一）老年患者,

10、咳嗽、咳痰18年,心悸、气促、下肢浮肿5年。有长期吸烟史。（二）受凉后症状加重，并出现高热、咳黄色脓痰;并伴轻度意识障碍。（三）r、p明显加快，神志恍惚，烦躁不安， 端坐呼吸，唇绐。（四）有肺气肿体征及干、湿罗音。（五）心律不齐，早搏较频繁；三尖瓣区收缩 期杂音，p2>a2, p2分裂。（六）颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。（七）辅助检查:1、rbc, hb 增高；wbc 及 n 增高；pao2明显降低,pac02明显升高。2、ecg示频发性房性早搏，右室增大。3、x线示肺动脉高压及右室肥大。二、本病例的诊断:按病1*发展：（一）慢性支气管炎并肺部感染。（二）阻塞性肺气肿。（三

11、）慢性肺心病（失代偿期）呼吸衰竭（ii型）； 肺性脑病；房性早搏（频发性）； 右心功能不全（三级）。按（一）慢性肺心病（失代偿期）。呼吸衰竭（ii型）； 肺性脑病； 房性早搏（频发性）; 右心功能不全（三级）。（二）慢性支气管炎并肺部感染。（三）阻塞性肺气肿。三、诊断分析（一）慢性支气管炎并肺部感染1、患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰已18年，冬春发作，每 年持续3个月以上，慢性支气管炎诊断可以成立。2、此次受凉后症状加重，咳黄色脓痰，有高热，两中、下肺 闻及干、湿罗音，血象wbc及n增高，说明合并肺部感染。（二）阻塞性肺气肿1、有慢性支气管炎18年，且逐年加重的病史。2、胸廓呈桶状，双肺语颤减弱

12、，叩诊呈过清音，听诊双肺呼 吸音减弱，心尖搏动不明显，心界叩不出，均为肺气肿体征。3、x线胸片两肺透明度增强一一肺气肿的典型x线征象。（三）慢性肺心病（失代偿期）1、患者有慢性支气管炎病史及慢性阻塞性肺气肿。2、有肺动脉高压的体征：p2>a2, x线征象：肺动脉段凸出, 右下肺动脉干扩大均为肺动脉高压的表现。3、有右心室肥大：三尖瓣区闻及收缩期杂音，为右室扩大 三尖瓣相对关闭不全所致；ecg:电轴右偏，右室肥厚劳损 右室肥大的波形改 变。x线胸片亦显示右心室增大。以上分析，慢性肺心病诊断可成立。呼吸衰竭（ii型）1>受凉致肺部感染为呼衰的诱因2.呼吸急促（r34次/分），不能平卧，口唇发纷及精神症状和意识障碍，均为呼吸衰竭的症状和体征。3、pao2 50mmhg,paco262mmhg,说明患者低氧血症和高碳酸血症已较严重，为ii型呼衰的可靠证据。（五）肺性脑病患者为慢性肺心病（失代偿期），出现较严重呼衰，近一天来出现烦躁不安.睡眠倒置等精神神经症状，肺性脑病可成立。（六）房性早搏（频发性）心脏听诊心律不齐，每分钟早搏5 8次；ecg显示有频发性房性早搏，故此诊断可成立。（七）右心功能不全（三级）2、通过以上分析，慢性肺心病（失代偿期）已成立。2、有心悸、下肢浮肿5年，提示右心功能不全已5年。此次 受凉，使