026单采血浆许可证延续申请书及示范文本

1、广西壮族自治区单采血浆许可证延续申请书（公章）申请单位:广西壮族自治区卫牛厅制基本情况单采血浆站名称：选址：联系人传真电话法定代表人责任人业务项目投资总额原许可证号申请单位本申请单位保证：遵守匡 请表中所申报的内容和所附e 实之处，我单位愿负相应法乍 切后果。申请单位（盖章）年月日联系电话邮政编码主要负责人所有制形式采血浆区域注册资金原许可有效期保证书1家法律.法规、规章，申 务料均真实、合法。如有不 聿责任，并承担由此造成的法定代表人签字：年月日人员结构情况申请单位:目 项位 台一人员情况人人人人人人%人技业构 卫专结人人人人人级 高人人人职 无人生 究 研人人人人历 学 无人卫技 年龄 结

2、构h 以 岁55人人人人.卜 以 岁25人站领导情况职 副 领1123自训 加培 参业检验 质控 科负 贝人 情况科 验 检科 控 质自训 加培 参业建筑设施情况屮请单位:项n单位数量（现状）占地总面积亩/m?屋筑积 房建廊建筑总面积m2其中：行政用房面积m2业务用房面积m2牛活用房面积m2务房筑积 业用建面业务用房面积m2其中：血源登记m2候采m2体检m2采浆m2检验m2质控m2储浆m2消毒供丿'9m2急救m2其他m2每台采浆机净使用面积m2污物 处理 设施污水处理设施有/无污物处理设施冇/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电 消防 安全 设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防

3、设施有/无紧急疏散通道与标志有/无仪器设备情况中请单位:名称（型号）数量名称（型号）数量采浆机体重磅称酶标仪血压计洗板机听诊器打印机烤箱显微镜微量加样器微型旋转机高频热合机水浴箱蛋白折射仪微量振荡器电子称分光光度计计算机ph测定计洁净工作台培养箱低温冰柜（-20°c以下）天平普通冰箱冷库血浆速冻设备高压灭菌设备医疗废物处理设施注：未列出的设备请填写在空白栏内上一年度业务工作概况血浆采集采集血浆总量（吨）血浆供出量（吨）血浆库存量（吨）采集原料血浆袋数袋）情况检测标本总人份检测合格数检测不合格数血浆检测其屮检测不合格情况（人份）情况althbsaghcv-abhiv-ab梅毒其他浆源年

4、度在册合格供浆者人数年度永久淘汰供浆者人数情况试剂名称hbsag 抗hiv抗-hcv梅毒试剂购进人份使用消耗人份情况库存人份生产厂家业务总收入（万元）:总支出（万元）：收支其屮:拨款：其中:人员工资福利：情况业务收入：业务支出：卫生行政部门审查意见县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）:负责人签名：单位公章年 月 日设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改 情况人负责人签名:单位公章年 月 fi自治区卫生厅审批意见表审查人员意见日 日 月月 年年o页 下 见 项事 体名名 具签签 的人人 准办核 拟行政审批办公室领导意见日 月 年: 名 签卫生厅领导审批意见日

5、 月 年 签核准事项设置单位:单采血浆站名称:地址:法定代表人：（主要负责人）:业务项冃:采血浆区域:许可证号：字 第 号许可证期限：年 月 日至 年 月 日广西壮族自治区单采血浆许可证延续申请书（示范文本）申请单位：xx单采血浆有限公司（公章）广西壮族自治区卫生厅制基本情况单采血浆站名称x x单采血浆有限公司选址xx市xx路xx号联系人李哩联系电真电政编码530021法定代表人唯依主要负责人高山责任人唯依所有制形式股份制业务项目原料血浆采集采浆区域南宁市、武鸣县投资总额688万元注册资金168万元原许可证号桂卫医ku.浆诂字2006 1

6、0 号原许可有效期口 2006 年 6 月 9 至2008年6月9日申请单位保证6本申请单位保证：遵守国家法律、法规、规章，申请表 中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人签字：唯依（亲自签名）2008年3月9日2008年3月9日人员结构情况设置单位：xx单采血浆有限公司目 项位 台一人员情况人60人6人5人3人5人37%62人37技业构 卫专结人5人2人5人5人o级 高人7人20人o1l职 无人o型1生 究 研人5人20人11人1l历 学 无人o卫技 年龄 结构h 以 岁55人5人o1a人12人3.卜

7、以 岁25人7站领导情况© 副领1123159119专 大有有n验控负人况 检质科责情科 验 检科 控 质86有有建筑设施情况设置单位：xx单采血浆有限公司目项位2/m 亩0048屋筑积 房建面2 2mo430025200500务房筑积 业用建面2o205: 屮 其26000348024802m420605«o42404救 急2m2202o60112 od2无有无有无冇供电 消防 安全 设施无有无冇疣有无有仪器设备情况设置单位：xx单采血浆有限公司名称（型号）数量名称（型号）数量采浆机17体重磅称1酶标仪1血压计3洗板机1听诊器4打印机3烤箱1显微镜1微量加样器4微型旋转机

8、1高频热合机2水浴箱1蛋口折射仪2微量振荡器1电子称2分光光度计1计算机6ph测定计1洁净工作台1培养箱1低温冰柜（-20°c以下）1天平3普通冰箱1冷库1血浆速冻设备2高压灭菌设备2医疗废物处理设施1注：未列出的设备请填写在空白栏内上一年度业务工作概况血浆采集采集血浆总量（吨）血浆供出量（吨）血浆库存量（吨）采集原料血浆袋数（袋）情况21.2920. 9251. 13235403检测标本总人份检测合格数检测不合格数血浆3592532742118检测其中检测不合格情况（人份）情况althbsaghcv-abhiv-ab梅毒其他1111105浆源年度在册合格供浆者人数年度永久比j汰供浆

9、者人数情况3010试剂名称hbsag 抗hiv抗-hcv梅毒试剂购进人份3力28 377283772837720使用消耗人份38447 384693844838242情况库存人份2399 236223962704上海科上海科华上海科华上海科华生产厂家华试剂试剂厂试剂厂试剂厂厂业务总收入（万元）：84.3 总支出（万元）：83.9收支其中：拨款：其中:人员工资福利：32.6情况业务收入：83.4业务支出：51.3卫生行政部门审查意见县级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改情况）:负责人签名：单位公章年 月 日设区的市级卫生行政部门意见（包括近两年监督检查情况和整改 情况人负责人签名:单位公章年 月 fi自治区卫生厅