原材料、配件、设备试验委托单

1、原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称水泥代表批量200t工程使用部位墙体抹灰送样数量1组生产厂家榆林恒源利尔新型建材科技有限公司供销部门要求试验项目及内容检测项目：细度，标准稠度，用水量，凝结时间，安定性，胶石强度检测依据：GB175-2007,GB/T8074-2008,GB/T1346-2001,GB/17671-1999强度：P.C32.5R出厂编号：出厂日期：委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁

2、中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农

3、场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称混凝土试块代表批量100m3工程使用部位F-M轴基础垫层送样数量1组生产厂家榆林市长盛集团建材有限责任公司供销部门要求试验项目及内容检测项目：立方体抗压检测依据：GB/T50081-2002养护条件:标养强度等级：C25规格：100*100*100龄期：28天成型日期：2013-7-16委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责

4、任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称混凝土试块代表批量100m3工程使用部位10A-M轴基础垫层送样数量1组生产厂家榆林市长盛集团建材有限责任公司

5、供销部门要求试验项目及内容检测项目：立方体抗压检测依据：GB/T50081-2002养护条件:标养强度等级：C25规格：100*100*100龄期：28天成型日期：2013-7-17委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。

6、83;报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称SBS弹性体沥青防水卷材代表批量1万平方米工程使用部位地下室底板，外墙，顶板送样数量1组生产厂家西安雨中情防水此案料有限公司供销部门要求试验项目及内容检测项目：不透水性，拉力，延伸性，底温，耐热性检测依据：GB18242-2008规格：聚酯胎 I型 4mm委托日期要求提供报告

7、日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B

8、工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称建筑用砂代表批量400m³工程使用部位砖墙送样数量1组生产厂家常乐堡供销部门要求试验项目及内容检测项目：颗粒级配，含泥量检测依据：GB/T14684-2011规格：细砂委托日期年 月 日要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、

9、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称 水泥代表批量200t工程使用部位砖墙送样数量1组生产厂家榆林恒源李尔新型建材科技有限公司供销部门要求试验项目及内容检测项目：细度，标准稠度，用水量

10、，凝结时间，安定性，胶石强度检测依据：GB175-2007,GB/T8074-2008,GB/T1346-2001,GB/17671-1999强度：P.C32.5R出厂编号：SC3R002出厂日期：2013年3月21日委托日期2012年3 月 26 日要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。

11、3;试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称钢筋原材代表批量60t工程使用部位基础，主体送样数量1组生产厂家供销部门要求试验项目及内容检测项目：屈服强度、抗拉强度、伸长率、弯曲试验检测依据：GB1499.2-2007.GB/T228.1-2010.GB/T2

12、32-2010规格型号：炉批号：委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址:榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配

13、件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称钢筋闪光对焊代表批量300个工程使用部位基础，主体送样数量1组生产厂家供销部门要求试验项目及内容检测项目：接头拉伸检测依据：JGJ18-2008，JGJ/T27-2001规格型号：HRB400-25MM焊工姓名：焊工证号：委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委

14、托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称砂浆配合比代表批量工程使用部位主体送样数量1组生产厂家供销部门

15、要求试验项目及内容检测项目：砂浆配合比检测依据：JGJ/T98-2010，JGJ/T7070-2009强度：M5，M7.5种类：混合砂浆水泥编号：砂编号：委托日期2013年3月26 日要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·

16、报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称加气块混凝土砌块代表批量400m³工程使用部位主体填充送样数量1组生产厂家榆林方正砌块公司供销部门要求试验项目及内容检测项目：外观质量，抗压强度，砌块密度检测依据：GB/T15229-2002，GB/T4115-1997规格型号：100*100*100委托日期2013年

17、3月 27 日要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号

18、： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称多孔砖代表批量10万工程使用部位主体送样数量1组生产厂家供销部门要求试验项目及内容检测项目：尺寸，外观质量，抗压强度检测依据：GB/5101-2003，GB/T2542-2003强度等级;MU10规格：240*115*90委托日期年 月 日要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员

19、对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称混凝土抗渗试验代表批量工程使用部位基础，主体送样数量1组生产厂家商混供销部门要

20、求试验项目及内容检测项目：抗渗试验检测依据：GB/T50082-2009抗渗等级：C40P8成型日期：规格：150*150*150养护条件：标养委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整

21、清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称钢筋机械连接代表批量500个工程使用部位基础，主体送样数量1组生产厂家供销部门要求试验项目及内容检测项目：接头拉伸检测依据：JGJ107-2010规格型号：HRB400-25MM等级：hrb400 ii级操作工姓名：操作工证号：委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样人委托单位地址;榆林市保宁中路

22、电话编：719000说明：·本表由委托单位填制。·抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。原材料、配件、设备试验委托单委托单号： YJAJ/JL204B工程名称榆林市南郊农场榆兴商城三区建设工程建设单位榆林市南郊农场委托单位榆林市中承建工集团有限公司 样品状态试样、试件名称SBS弹性体沥青防水卷材代表批量1万平方米工程使用部位地下室底板，外墙，顶板送样数量1组生产厂家西安雨中情防水此案料有限公司供销部门要求试验项目及内容检测项目：不透水性，拉力，延伸性，底温，耐热性检测依据：GB18242-2008规格：聚酯胎 I型 4mm委托日期要求提供报告日期签字取样人见证人送样、委托人收样