慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗实用i矢学进修杂志2009年第37卷第3期journalofpraciicaltrainingofmedicinevbl37no.3sep.2oo99129?慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗张珍祥张惠兰华中科技大学同济医学院附展同济医院呼吸病研究室(武汉430030)慢性阻塞性肺疾病(chronicobstruc一 tirepulmonarydisease,copd)是一种全 球性的常见疾病,居主要致死性疾病的 第4位，在未来的儿十年内,c0pd的发 生率和死亡率还将进一步增加.由于 copd患病率高，反复出现病情加重，病 程呈持续进展，该病所造成的

2、社会经济 负担巨尢1996年英国用于c0pd的 花费为40亿美元，而美国在1993年就 已达230亿美元.c0pd是一种以不完 全可逆性气流阻塞为特征的疾病状态， 通常呈进行性加重.c0pd急性加重期 (acuteexacerbationofchronicobstructive pulmonarydisease,aecopd)是导致患 者死亡的主要原因，住院aec0pd患者 的病死率高达11%,人住icu者病死率 为11%24%,而口，约半数患者出院 后6个月内将至少再人院1次，因此，预防aecopd的发作和提高aecopd的 治疗效果对于改善copd患者的预后和 生命质量具有重要意义.1 a

3、ecopd的定义，临床分型和分级 aecopd病情严重程度的评估尚无 统一的标准1987年anthonisen等首次 提出了 aecopd的概念，此后，欧，美等 各国以anthonisen等提岀的概念作为基 础对aecopd进行了重新定义,其中， 2000年欧美专家共识会议将aecopd 定义为:与稳定期相比，患者情况持续恶 作者简介:张珍祥（1939），男，主任医师,教授. 化,超过日间正常的变化，即有copd基 础的患者急性起病，并需要对常规用药 加以调整继欧，美等各国制定copd 诊治指南以后,2001年4月美国国立 心，肺，血液研究所和世界卫生组织共同 发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议

4、（globalchronicobstructivelungdisease, gold）.gold 将 aecopd 定义为:气 促加重为主要表现，常伴有喘息和胸部 紧迫感，咳嗽和痰量增加,痰的颜色和黏 度改变，可伴有发热.2004年,美国胸 科学会/欧洲呼吸学会共同推出copd 患者的诊断和治疗标准，定义aecopd 是疾病自然病程中的一种事件,其特征 是患者的呼吸困难,咳嗽和（或）痰出现 了超过日常基础状态的变化，需要对治 疗进行调整，该定义与2000年欧美专家共识会议所下的定义比较一致，具有良 好的可操作性，也是目前被广泛接受的 定义.中华医学会呼吸病学分会于 2002年在我国1997年c

5、opd诊治规 范（草案）基础上参照gold有关内容 制定了我国的慢性阻塞性肺疾病诊治 指南，该指南将copd急性加重期定义 为:在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳 痰,气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈 脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显 加重的表现.1987年anthonisen等首次根据患者9130?实用医学进修杂志2009年第37卷第3期journalofprachcaltrainingofmedicinevol37no.3sep.9 的临床特点对aecopd进行了临床分 型.2001年美国内科医师学院，美国内 科学会/美国胸科医师学会（acrasim/accp）的指南以患者出现气促加重，

6、痰 量增加，痰变脓性3个症状的多寡来进 行分型，如果3个症状全部出现为1型； 仅有2个症状为2型;如仅有1个症状， 伴有以下5项之一，可诊断为3型:过 去5d有上呼吸道感染;没有其他明确 原因的发热;喘息增加;咳嗽增加； 呼吸频率或心率比基线值增加20% 以上,该指南基本上沿用了 anthonisen 等于1987年提出的分型标准.gold 和2004年ats/ers推出的copd诊断 和治疗标准并没有对aecopd进行统一 的临床分型，我国制定的慢性阻塞性肺 疾病诊治指南也没有对aecopd进行 临床分型，目前临床一般按照2001年 acp,asim/accp的标准进行分型. aecopd严

7、重程度的分级目前还没 有统-的客观标准,为了便于临床操作， 2004年ats/ers推出的copd诊断和 治疗标准将aecopd的严重程度分为3 级:1级，在家治疗;ii级，需要住院治 疗;iii级,导致呼吸衰竭需人住icu. 2aecopd治疗进展 aecopd的诱发因素各不相同，气 管一支气管感染是常见诱因患者的痰 培养中多见流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肺 炎链球菌，卡他英拉菌生长，肺炎支原 体,衣原体，病毒也常参与呼吸道的感 染，但这些微牛物在aecopd发病机制 中的确切作用还不十分清楚，非感染性 环境因素（粉尘，有害气体，污染物）也 是copd加重的重要诱因.另外，心衰， 肺炎，气胸胸腔

8、积液,肺栓塞，心律失常 等都可诱发aecopd.aecopd的诱发 因素，病情程度各不相同，因此尚无确切 的最佳治疗方案，本文仅就目前与aecopd 药物治疗有关的最新研究结果和 重要学术组织的治疗建议做以归纳.2.1 aecopd抗茵药物治疗进展80%的aecopd由下呼吸道感染引 起,20%的aecopd与环境因素和服药 的依从性差等非感染因素有关导致 aecopd下呼吸道感染的病原体中， 40%50%为细菌，包括流感嗜血杆菌， 肺炎链球菌，卡他莫拉菌，铜假单胞菌 等，其屮以前3种最多见,但对基础肺功 能差，其fev1占其预计值<30%或长 年有咳嗽,反复住院者急性加重细菌以

9、 肠杆菌，铜绿假单胞菌为多;30%40% 为病毒，包括鼻病毒，冠状病毒,流感病 毒，副流感病毒，腺病毒,呼吸道合胞病 毒等,其中最主要的是鼻病毒;5% 10%为非典型病原体，主要是肺炎衣原 体和肺炎支原体.近年来副流感嗜血杆 菌,肺炎支原体和肺炎衣原体感染有增 多趋势.aecopd对有细菌感染证据时才使 用抗菌药物,如发热，白细胞增高，脓性 痰等有助于鉴别那些需要使用抗菌药物 者，但aecopd即使存在感染其发热，口 细胞增高也不常见，所以aecopd抗菌 药物的选择主要是经验性的首先可使 用标准抗牛素（即不推荐使用广谱抗牛 素），但对于严重aecopd要及时使用 有效的抗生素.强调先用广谱抗

10、生素， 然后根据病原茵结果调整抗生素长期 应用广谱抗生素和激素者易继发真菌感 染,宜采取预防和抗真菌措施.b内酰胺类或大环内酯类抗菌药物 是aecopd治疗屮的传统药物，近年来， 由于对b内酰胺类或大环内酯类抗生素 耐药的肺炎链球菌不断增多，以及流感 嗜血杆菌和卡他莫拉菌产生b内酰胺 酶，已经危及到b内酰胺类药物治疗 aecopd的疗效和安全性新“奎诺酮类 实用医学进修杂志2009年第37卷第3期journalofpraci,icaetrainingofmedicinevol37no,3se2009 抗菌药物（如左氧氟沙星及莫西沙星）的 抗菌谱覆盖流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌， 肺炎链球菌和非典型

11、病原体如肺炎支原 体，肺炎衣原体，而且具有生物利用度 高，组织穿透性好的特点,目前被推荐作 为aecopd的一线抗感染治疗药物.研 究表明新唾诺酮类抗菌药物治疗aecopd 的疗效优于头抱菌素和红霉素类，可 以提高临床治愈率,缩短住院时间，而且 费用相对较低.铜绿假单胞菌感染在aecopd患者中占相当比例，而且近年 对头也菌素的耐药比例快速上升，研究 表明左氧氟沙星及环丙沙星对其有较好 的抗菌作用，左氧氟沙星与碳青霉烯类 9131? 联合应用不仅疗效显着且能控制耐药.aecopd常见的感染致病菌列于表 1,常用抗菌药物的名称，推荐使用剂量 列于表2推荐使用疗程为714d,但应视患者的临床情况而

12、定临床情况稳 定后，即应将静脉用药转为口服用药. 表iaecopd常见的感染致病菌 分组致病菌警表2常用抗菌药物分组口服用药静脉用药离p 内酰胺类（阿莫西林，氨节西c不蒿环等雾b 内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/舒巴坦，氨节西林/克拉维 酸）;大环内酯类（阿奇霉素）;2或3代头抱菌素（头抱咲辛， 头抱曲松，头沦卩塞月亏）b 内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/舒巴坦，氨节西林/克拉维 酸，哌拉西林/他卩坐巴坦，替卡西林/克拉维酸，头抱哌酮/舒巴 坦）;2或3代头抱菌素（头抱咲辛，头抱曲松，头抱囈月亏）;氟 嗤诺酮类（加替沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）;抗假单胞活性 b内酰胺类（哌拉西林/他卩坐巴坦，替卡西林

13、/克拉维酸，头 砲他旋，头砲哌酮/舒巴坦，头砲毗月亏，亚安培南，美罗培南 等）;联合抗假单胞活性氟唾诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星等） 2.2糖皮质激素在aecopd治疗屮的应用aecopd患者全身短期应用糖皮质 激素可改善肺功能,缩短恢复时间，减少 住院率，减少复发率和提高生活质量. 但大剂量长疗程会产生严重副作用，并 对感染的控制不利.建议口服泼尼松 3040mg/d,疗程1014d.但目前对糖皮质激素的治疗最佳剂量和疗程仍未 确定近年已有研究观察吸人糖皮质激 素治疗aecopd的效果.2.3支气管扩张剂的应用目前支气管扩张剂仍是所有copd 患者初始治疗不可或缺的治疗药物，支 气管扩张剂（包

14、括长效的抗胆碱能药物 噬托嗅鞍，长效$受体激动剂沙美特罗 及福莫特罗）被推荐用作控制copd症 状的一线治疗.研究结果显示支气管扩 张剂13受体激动剂，茶碱及抗胆碱药应 用于copd患者能改善症状和肺功能， 提高生活质量，常'用药物名称，剂型和推 荐使用剂量列于表3.抗胆碱药仍是copd患者支气管扩 张治疗中最有效的药物之一，是治疗 copd的基本药物.卩塞托嗅镀选择性抑 制支气管上的m和m受体，引起支气 管平滑肌舒张和腺体分泌减少因曝托 嗅钱疗效肯定，副作用少,且具有半衰期 9132?实用医学进修杂志2009年第37卷第3期journalofpracticaltrainingofme

15、dicinevo 1.37na3sep.29o9 长的特点，只需id 次吸人，欧洲和北 美嚎托嗅镀已取代异丙托嗅镀成为治疗copd的基本药物.长效吸人型g受体 激动剂主要为福莫特罗和沙美特罗，对 b受体选择性高，用量小，副作用小，一天2次给药，使用方便,是治疗copd最 有效的方法z.对沙丁胺醇反应不佳 的copd患者，在使用沙美特罗后也取 得较好的疗效.抗胆碱药和13受体激 动剂均有长效制剂和短效制剂,联用方 案有:短效b受体激动剂与短效抗胆碱 药联合，长效13:受体激动剂与短效抗胆 碱药联合，长效p：受体激动剂与长效抗 胆碱药联合，长效b:受体激动剂与糖皮 质激素联合，均有效果茶碱药物对

16、aecopd有明确的疗效，但由于其有效 药物浓度和屮毒浓度较接近，使用时应 注意副作用的发生如何选择aecopd 的首选用药,应视患者的具体情况而定.表3常用支气管扩张剂的剂型及作用时间（不含吸入激素） 注:mdi淀量吸入器;dpi:干粉吸入器 2.4机械通气在aecopd屮的应用 aecopd患者由于支气管一肺部感 染加重和气道阻塞加重,常使原己处于 疲劳状态的呼吸肌因负荷加重,感染中 毒，酸碱失衡，电解质紊乱等而致功能恶 化，出现通气泵衰竭，需要进行机械通 气.aecopd的机械通气治疗包括有创 和无创机械通气无创性机械通气的优 点在于无人工气道及其相关合并症，呼 吸机相关肺炎的发生率低，

17、患者相对舒 适,比较容易撤离，有创性机械通气相 比，其主要功能不足为不能有效引流痰 液和通气效果不稳定一般认为，对于 感染不很严重，气道分泌物较少的患者， 可考虑采用无创机械通气，对于感染严 重,气道分泌物多的病例宜使用有创性 机械通气.目前提倡在中重度aecopd患者早 期进行无创通气早期进行无创通气能 够使大约80%的aecopd患者免于气 管插管，但是，临床病例的选择是无创通 气的关键.目前没有统一的无创通气上 机指征,peter等通过文献分析发现无创 通气并不能够使轻度aecopd患者受 益,而主要适应于屮重度aecopd患者， 因此提出将ph<7.37和/或paco&a

18、mp;gt;55 mmhg作为无创通气的指征.笔者认为 只要用鼻导管供氧而不能维持血氧饱和 度90%以上者就可进行无创通气研 究发现对轻度意识障碍的aecopd患者 早期进行无创通气效果比较肯定，而对 重度意识障碍的患者进行无创通气失败 实用医学进修杂志2009年第37卷第3期 journalofpracticalfraining0fmedicinevok37no.3sep.20o9 的机率比较大，对该类患者采用有创通 气才能够保证治疗效果.aecopd患者一旦无创通气失败， 就需要进行气管插管有创通气国外有 专家提倡将ph<7.30作为标准.我国 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治

19、疗研 究协作组从我国的实际国情出发，制定 了自己的标准:phw7.20且无创通气治疗过程中paco进行性上升,或低氧 难以纠正（充分氧疗动脉血氧分压仍< 50mmhg）;（2）严重意识障碍（如昏睡，昏 迷或请妄）;呼吸或心跳停止;呼吸 抑制（呼吸频率<8次/min）或严重呼吸 困难（呼吸频率&淇;40次/min）.在有创机 械通气aecopd患者达到传统撤机拔管 之前即撤离有创通气，代之以无创机械通 气，称为有创一无创序贯机械通气ae copd患者有创一无创序贯机械通气策略 是近年提出的新观念，可以明显缩短有创 通气时间，减少呼吸机相关肺炎的发生， 缩短住i

20、cu的吋间，具有良好的应用前 景.aecopd患者有创一无创序贯机械 通气的核心问题是如何把握通气模式的 切换点，目前国外一般采用t管撤机试 验确定，我们提出帅部感染控制窗为切 换点进行有创一无创模式转换,并经过 多中心随机对照研究证实切实可行. 对于aecopd患者进行机械通气应 该尽量采用辅助模式，主要包括同步间 歇强制通气,压力支持通气，同步间歇强 制通气+压力支持通气，双相气道正压. 其中以同步间歇强制通气+压力支持通 气和压力支持通气模式最为提倡采用 辅助通气模式可以减少呼吸机依赖，有 利于早期脱机.aecopd患者气道阻力 增加,肺顺应性降低，普遍存在呼气不完 全，易形成内源性呼气

21、末正压，应注意选 用大口径气管导管（内径不宜低于7.5 mm）和尽可能延长呼气时间，并严密监 9133?测气道压力，根据内源性呼气末正压值 适量加用一定的外源性呼气末正压夕卜 源性呼气末正压可以帮助降低吸气触发 阈值，减少内源性呼气末正压所引起的 吸气功耗增加，促进自主呼吸和机械通 气之间的协调及患者的舒适性.为避免 吸气末肺容积过高，潮气量不宜过大，应 使气道平台压低于30cmh,o,呼吸频率 最好限于20次/min.因copd为慢性疾病，常需要反复 机械通气治疗，且每次通气时间较长，常 推荐为经鼻腔气管插管术,易耐受，可在 清醒状态进行，可长期留置，易固定，护 理方便.潮气量设定原则是:保

22、证有效 通气（每分潮气量为610l）,最小每 分潮气量，使co缓慢下降，避免呼吸性 碱中毒;吸气浓度（fio）在机械通气的 初始阶段,可给高fio:以迅速纠正缺 氧,以后逐渐降低fio:至0.5以下使 sao>90%即可.治疗终点应参考其稳 定期基础血气指标，对于加重以感染为 诱因者出现”感染控制窗”，即copd机 械通气35d感染好转，如肺部阴影有 吸收，体温正常，白细胞正常，白痰，且 psv1015emh:o可考虑无创机械通气序贯脱机.2.5其他对卧床，红细胞增多，脫水的copd 患者，无论有无血栓性疾病病史，均应预 防性使用低分子肝素.aecopd常习惯 性使用黏液溶解清除

23、药物，如氯化桜，澳 已新，盐酸胺澳索，乙酰半胱氨酸，稀化 粘素等但随机对照研究未发现这些药 物中的任何一种对aecopd具有良好疗 效.gold指出,采用胸部物理疗法有 助于痰液的排除和减少肺不张的发生. 总乙在aecopd治疗屮,p受体 激动剂和抗胆碱药物的联合吸入，具有 明确减缓症状，改善肺功能的作用对 9134?实用医学进修杂6-2009年第37卷第3期journalofpracticaltrainingofmedicinevol37no.3sep.2009 仍未获得良好疗效的患者，应考虑静脉 使用茶碱类药物并口服或静脉使用糖皮 质激素.全身使用激素的疗程不应超过2周.应根据本单位细菌学

24、流行资料以 及患者的临床状态选择初始抗菌药物， 若72h后仍无良好疗效,应尽量获得有 效的细菌培养结果，以指导抗菌药物的 选择.屮毒性表皮坏死松懈症误诊为麻疹一例 宋秀丽刘川鄂李小丹 湖北省恩施土家族自治州中心医院（恩施445000）1临床资料患者，女,21岁,因发热，咳嗽20余d,皮疹 半月于2008年4月26日人我院患者20余 天前因受凉后出现发热（t39°c左右），咳嗽，自 服”青霉素钾盐片”感面部皮肤痒遂停用，后到 当地医院按”感冒”输液（用药不详）治疗无好 转,于起病d4出现头面部红色斑丘疹,以后渐 波及躯干及四肢，当地诊断为”麻疹”,按”麻 疹”继续输液等治疗（用药不详），病情无缓解， 仍感发热，咳嗽，同时感呼吸困难,伴腹痛，腹 泻，身目黄染等，为进一步诊治而来我院既 往无结核，麻疹史等.当地近期有麻疹流行. 人院查体:t37.5°c,r28 次/min,p150 次/min,bp80/45mmhg,神清，危重病容，呼 吸急促，皮肤，巩膜重度黄染，颜面，颈，胸，腹， 背部及臂部见脱屑，脱皮，触痛明显，无破溃流 脓，双大腿皮肤潮红，可见弥漫性猩红热样皮 疹,可见散在脱屑，双下肢及手足掌见暗红色 斑丘疹