2018版腰痛病腰椎间盘突出症中医诊疗方案设计设计

1、针灸科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医病名：腰痛病西医病名：腰椎间盘突出症二、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准。1 .多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2 .常发于青壮年。3 .腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4 .脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压 痛，并向下肢放射，腰活动受限。5 .下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者 可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射 减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6 . CT或MRI检查可显示椎

2、间盘突出的部位及程度。 或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘 可能变窄，相应边缘有骨赘增生。（二）疾病分期1. 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、 行走，肌肉痉挛。2 .缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛， 不耐劳。3 .康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不 能长时站立、行走。（三）病理分型（Macnab 分型）1. 椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以 外凸起，不引起严重的神经根压迫。2. 局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织部分突出。3. 椎间盘突出：椎间盘纤维环大部分断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓核局限于纤维环内。4. 椎间盘

3、脱出：椎间盘纤维环全部断裂， 髓核组织突出 于椎间盘外，为后纵韧带所约束。5. 椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。（四）中医证候诊断1. 血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛 有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质 暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 .寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定 处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热 则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3. 湿热痹阻证：腰腿痛， 痛处伴有热感，或见肢节红肿， 口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4. 肝

4、肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不 耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。 阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。 阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖， 脉沉细无力等症。5 .气虚血瘀证：腰部外伤日久或平素劳累，腰背疼痛 无力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脉弦 细弱。(五) 鉴别诊断：1 .肾着：有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体 沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴 别。2 .腰软虚证：虽有腰痛，以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、 鸡胸等，多发生在青少年。3

5、.淋证：热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、 短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。三、治疗原则选择根据病情及病人意愿选择保守或手术治疗。1.保守治疗适应症(1 )年龄较轻，发作次数不多，病程较短。(2) 病程长，但症状及体征较轻，X线片腰椎退变轻，无椎管狭窄等。（3）CT、MR只显示膨出型，且症状及体征均较轻者。（4 ）由于全身性疾病，不能耐受手术的。（5）诊断尚不完全肯定，需在治疗中观察者。（6）不同意接受手术治疗者。2. 介入治疗适应症（1） 椎间盘膨出或包容性突出约0.30.5cm。（2）保守治疗无效或易复发。（3）典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。3. 微创腔镜适应症（1 ）介入

6、治疗无效或易复发。（2） 有神经根损伤表现，肌力减弱在3级以上且无加 重。（3）较大突出未游离者（0.51cm ）。（4）椎间隙高度不小于正常 75%。4. 传统开放手术适应症（1 ）其他治疗无效或易复发。（2 ）突出物在1cm以上者。（3 ）马尾神经症状。（4）严重椎管狭窄，黄韧带肥厚。（5）出现神经损害，肌力在 3级以下且持续加重。四、中医治疗方案（一）针灸疗法1、血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉膈俞三阴交双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连 续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1 次，7-10次为

7、1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞大肠俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫 (内 含艾绒)置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开 电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启 动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5-10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度(0 C 100 C),以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。2、寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉 腰阳关委阳双侧取穴，大肠俞、环跳用泻法，腰阳关、委阳用补法，余穴平补平泻法，电针连续波

8、中等强度刺激，以患者舒适为 度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休 息1-2天。艾灸取穴：肾俞腰俞大肠俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫(内含艾绒)置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开 电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启 动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5-10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度(0 C 100 C),以患者温热舒适为度，治疗自动定时 20分钟。每日1次，7-10次 为1疗程，疗程间休息1-2天。3、湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉外关曲池合谷双

9、侧取穴，大肠俞、环跳、外关、曲池、合谷用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休 息1-2天。艾灸取穴：只针不灸。4、肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。肾阳虚证：针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉腰阳关大杼双侧取穴，肾俞、腰阳关、大杼用补法，余穴平补平泻 法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞腰俞腰阳关肾俞、腰俞双侧取穴，用 DAJ-10型多功能艾灸仪将专 用隔热垫(内含艾绒)置入艾腔内按实，应用绷带固定于治 疗

10、部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座 中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5-10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度(0 C 100 C), 以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。肾阴虚证：针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉三阴交太溪双侧取穴，肾俞、三阴交、太溪用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：只针不灸。5、气虚血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山

11、悬钟昆仑后溪申脉膈俞三阴交双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连 续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1 次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞大肠俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫 （内 含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开 电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启 动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5-10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0 C 100 C）,以患者温热舒适为度，治疗自动定时 20分钟。每日1次，7-10次 为1疗程，疗程间休息1-2天。（二）手法治疗手法说明：松解类

12、手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌 揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者 整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、 有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压 法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体 情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各 类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况 慎重选择整复类手法。包括：俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵弓按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。辨证手法施治：(1) 气滞血瘀：施术部位：腰部体位：俯卧位， 手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦

13、法、推法，15min , qd。取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指 禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min , qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受为度；频率： 100-120次/分。(2 )寒湿痹阻：施术部位：腰部体位：俯卧位， 手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、摩法，15min , qd。取穴：阿是穴、关元、大椎，手法：一指禅推法、按揉法， 方法：平补平泻，5min , qd。斜扳法，biw。力度：以 患者能耐受为度；频率：100-120次/分。(3) 湿热痹阻：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、弹拨、点法、拍法，15min , qd。取穴：阿是穴、阴陵

14、泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧，手法： 一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min , qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受为度；频率： 100-120 次/分。(4 )肝肾亏虚阳虚：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min , qd。取穴：阿是穴、关元、肾俞、腰阳关、大椎，手法：一指禅推法、按揉 法，方法：平补平泻，5min ，qd。斜扳法，biw。力度: 以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。阴虚：施术部位：腰部体位：俯卧位，手法：滚 法、揉法、拍法、推法，15min ， qd。取穴：阿是穴、太 溪、肾俞、足三里、复溜，手法：一指禅推法、按揉法

15、，方 法：平补平泻，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患 者能耐受为度；频率：100-120次/分。(5)气虚血瘀：施术部位：腰部体位：俯卧位， 手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min ， qd取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指 禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min ，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受为度；频率： 100-120次/分。有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1) 影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重，有明显神经受损、典型手术适应征者，禁用手法治疗；(2) 体质较弱，或者孕妇等；(3) 患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者：

16、(4) 体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血 液病患者。(三) 辨证用药1 .辨证选择口服中药汤剂(1)血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛方药身痛逐瘀汤加减。组成秦艽3g 川芎6g桃仁9g红花9g甘草6g 羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g（炒）水煎至400ml，早晚分次服。(2) 寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络 方药：独活寄生汤加减。组成:独活15g桑寄生30g杜仲12g牛膝20g党参20g当归12g熟地黄15g白芍10g川芎10g桂枝10g茯苓12g细辛3g防风10g秦艽10g蜈蚣3条乌梢!蛇 6g水煎至400ml，早晚分次服。(3) 湿热痹阻证治法：

17、清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。组成：川芎10g 独 活15g 当 归12g 白芍10g地龙6g甘草6g秦艽12g羌活12g防风10g白芷9g黄苓9g白术12g茯苓12g生地15g熟地15g水煎至400ml ,早晚分次服。(4) 肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛 阳虚证方药：右归丸加减。组成：山药20g山萸肉9g杜仲12g附子6g (先煎)桂枝12g枸杞子15g鹿角胶12g当归10g川芎12g狗脊15g牛膝20g川断12g桑寄生30g菟丝子10g水煎至400ml，早晚分次服。阴虚证方药：虎潜丸加减。组成：知母12g 黄柏10g熟地20g 锁阳12g龟甲10g白芍10g牛膝20g皮9g

18、当归10g水煎至400ml ,早晚 分次服。特色协定方：采用清代名医钱文彦伤科补要补肾壮筋汤合陈无择三因司天方之丑未年备化汤加减：组成:熟地20g当归20g怀牛膝20g杜仲20g五加皮20g续断20g山萸肉9g白芍10g茯苓12g覆盆子12!g桑寄生30g菟丝子10g骨碎补20g木瓜15g附子9g乌梅9g水煎至400ml ,早t晚分次服。(5)气虚血瘀证治法：益气活血，通络止痛。方药：补阳还五汤加减。组成：黄芪30g 归尾10g 赤芍12g 地龙6g川芎12g桃仁12g 红花9g水煎至400ml ,早晚分次服。2 .根据辩证选择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾骨胶囊、云南白药胶囊、

19、大活络丸、小活络丹 等中成药口服，红花注射液、疏血通注射液、注射用血塞通、 注射用灯盏花素等中成药静滴。3.中药辨证外治：热奄包：根据不同的辨证分型，将蒸好的中药包贴患处。 每日一次，每次 20 30分钟。中药贴敷：急性期用通络去痛膏及协定方定痛膏等活血 止痛类膏药；缓解期及康复期用协定方双牛通络膏等温经通 络的膏药，每日1贴。中药离子导入：根据不同的辨证分型，将中药酊剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日1次，每次15 20分钟。（四）牵引疗法：电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1 /5 1 /4左右，每天一次，每次 15-20分钟， 适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。

20、其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。（五）针刀疗法采用小针刀、微针刀、长圆针等疏通经络、舒筋解痉。（六）物理治疗微波针、超短波、中药熏疗、磁热疗法、电子灸疗仪、经络导平治疗等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选 择性治疗。（七）运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增 加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。 急性期过后， 即开始腰背肌运动疗法，主要有：1.游泳疗法：可每日游泳 20 30分钟，注意保暖， 一般在夏季执行。2 .仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身， 双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双

21、膝稍 向两侧分开。每日两次，每次重复10 20次。3 .“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；两腿交替 向后做过伸动作。两腿同时做过伸动作。两腿不动，上 身躯体向后背伸。上身与两腿同时背伸还原，每个动作 重复1020次。（八）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用抗炎脱水、止痛、 消除神经根炎症药物等对症治疗。（九）射频治疗（十）椎间盘镜介入治疗（十一 ）手术治疗（十二）护理1 .急性期的护理：急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。(1) 告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担， 避免久坐、弯腰等动作。(2) 配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注 意事项： 腰椎牵引后患者宜

22、平卧 20分钟再翻身活动； 药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；(3) 注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和TDP灯照射。(4) 做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影 响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2 .缓解期及康复期的护理：(1) 指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来， 在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到 床上。(2) 减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物， 如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。(3) 加强腰背肌功能锻炼，要

23、注意持之以恒。(4) 建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注 意保暖。(5) 病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程 长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。四、疗效评价（一）评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=（治疗后评分一治疗前评分）*（满分29治疗前评分）X100 %。临床控制：改善率75 %;腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率 50且75 %:有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率25且

24、50 %。无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率25 %。（二）评价方法评分项目评分结果下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛l4经常或者持续严重的疼痛O步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能仃走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米l4由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直腿抬高试验l阴性2230-70 度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肌力5级）22轻

25、度力弱（肌力4级）l3明显力弱（肌力0-3级）0膀胱功能l正常O2轻度排尿困难一 33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）一 6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0l25坐（约1小时）0126举或拿物0127行走Ol2总分五、难点分析腰痛又称“腰脊痛”是因肝肾亏虚、不能筋骨失于濡养，兼有感受寒湿等外邪侵袭，扭闪挫伤或慢性劳损等外因，从 而导致经络痹阻，出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病。腰痛一病，古代文献早有论述，素问脉要精微论指出:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。金匮要略已对腰痛的辨证论治详细阐述。诸病源候论在病因学上，充实了 “坠隋伤腰”、“劳损于肾”等病因。丹溪心法腰痛指出腰痛病因有“湿热、肾虚、瘀 血、挫闪、痰积”，并强调肾虚的重要作用。至清代，对腰 痛病因病机和证治规律已有系统的认识。七松岩集腰痛指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚 也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是 两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之