某某医院基本医疗保障管理制度

1、某某医院基本医疗保障管理制度某某医院基本医疗保障管理制度一. 目的为进一步认真贯彻落实国务院发布关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）.关于开展 城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发xx20号）等文件 精神，根据曲靖市劳动和社会保障局发关于市本级医疗保险住 院费用实行总量控制定额结算管理的管理的意见（200339号），曲靖市委发曲靖市新型农村合作医疗管理办法 （试行）（xx41号）等文件要求，不断深化医疗保险制度改革，完善我院 基本的医疗保障管理体系，实现基本医疗保障体系在我院健康.可 持续发展，特制订本制度。二. 适用范围城镇职工基本医疗保险.城镇居民基本医疗保险

2、. 新型农村合作医疗.城乡医疗救助.农村居民重大疾病医疗保障均 在此范围内。三. 职责（一）医疗保障管理领导小组成员认真履行职责，积极做好 基本医疗保障管理工作，监督科室人员严格执行云南省医疗保 险药品目录.基本医疗保险诊疗项目管理.医疗服务设施范围 和支付标准意见的通知及云南省非营利性医疗服务基准价 格“三个目录”，做好科内医保管理工作，为参保患者提供优 质服务。（二）基本医疗保障管理办公室成员认真履行工作职责，严 格执行医保政策，并做好医保政策及法规的宣传工作。加强院内 日常审核，定期到科室抽查并考核医保管理工作情况，每季度以 书面形式将考核结果及奖惩情况在全院通报。（三）各临床科室积极向

3、患者介绍基本医疗保障支付项目供 患者选择，优先推荐基本医疗.基本药物和适宜技术，严格执行“三个目录”，对基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征 得参保患者的知情同意，并签定同意书，其费用完全由患者自 付。四. 管理规定（一）严格执行物价收费标准，不准分解收费重复收费，杜 绝错收.漏收费。（二）凡是采用不正当手段（分解住院人次.冒名顶替.挂名 住院等）套取医疗保险基金的，一旦被审核.抽查.考核时发现所 扣的款项全部由患者所在科室承担，同时医院对科室进行相应款 项50%的处罚并全院通报，情节恶劣的给予行政处罚。（三）按医保屮心服务协议要求：住院参保患者出院后由于 同一疾病在15日内重复住院的，其

4、住院医疗费用医保屮心不予结 算，请相关科室严格把关，如有特殊情况及时与医保工作人员联 系，并向患者做好解释工作。（四）严禁出院带药及检查治疗费，若患者要求带药和各种 检查治疗费，请患者门诊交费，全额自负。（五）离休干部的住院诊疗，根据曲政发2001J44号市人 民政府关于印发曲靖市离休干部医疗保障实施办法（试行）的 通知，实行在基本医疗保险范围内实报实销。并请各科室严格按 照“三个目录”合理检查.合理施治.合理用药。（六）医保收费结算人员必须认真审查住院参保人员的有效 证件，以保证住院参保人员身份的真实性，杜绝冒名住院。做好 医保自付与垫付费用结算，及时收缴自付费用，若出现错收.漏收. 所发生

5、金额由结算当事人承担。科室主管医生及住院结算处必须 督促患者在入院7天内到医保屮心开具垫付证，如未认真履行职 责，造成后果的，由相关科室当事人承担。（七）信息管理部门要确保参保人员医疗费用准确及时的传 输到医保屮心，及时解决网络传输过程屮发生故障和技术问题。五. 管理办法（一）对于各级医保屮心对我院医保患者费用审核.考核督查 发现的违规扣款，被扣款项由相应科室承担。（二）院内考核由财务处办公室人员每月一次深入各科室进 行抽查与督导，考核结果纳入绩效考核评分。（三）对于年终各医保屮心结算后的超总量费用，医院根据 每年对各科室核定的人均费用，由科室按一定比例承担超总量被 扣款项。（四）后附曲靖市第

6、一人民医院医保管理考核细则。附件1医院基本医疗保障管理领导小组职责一. 认真贯彻全国有关基本医疗保险方面的法律法规及规章 制度，制定本院加强基本医疗保险管理的规章制度。二. 根据与我院发生业务往来的医保屮心的管理细则，拟定下 发我院相关的运行流程及操作要求。三. 研究并确定医院的基本医疗保险管理工作计划和工作重 点，并负责组织实施和督导。四. 研究并确定医院执行市级医保“总量控制.定额管理.动态 管理.超支分担节余奖励”方面的运行方案及操作细则。五. 建立会议制度，定期研究协调和解决有关基本医疗保险 方面的问题。六. 制定并实施医院基本医疗保险的奖惩制度。定期检查.督 促.指导各科室执行基本医

7、疗保险规章及物价收费行为，对违规行 为按医院规定，进行通报和奖惩兑现。七. 其他有关基本医疗保险方面的重要事宜。附件2医院基本医疗保障管理办公室职责一. 在医院基本医疗保障管理领导小组的领导下，在财务处领 导下，保证医院在基本医疗保保障管理工作屮准确执行各项政策 规定。二. 根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险 管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。三. 认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有 计划有针对性的组织好各层次人员的培训工作。四. 结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用 的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。五. 负