糖尿病治疗指南PPT课件

1、定 义 糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。第1页/共248页糖尿病分型1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A. 免疫介导性 B. 特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌病变 D. 内分泌腺病 E. 药物及化学诱导 F. 感染 G. 免疫介导的罕见病类 H. 伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（）第2页/共248页血糖异常：病因分型与临床阶段的关系需胰岛素以生存需胰岛素以控制无需胰岛素糖尿

2、病IGT及或IFG正常糖耐量妊娠糖尿病*1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷 为主其他特殊类型*高血糖正常血糖 阶段类型* 少数患者可能需胰岛素以生存少数患者可能需胰岛素以生存第3页/共248页病因及发病机制胰岛素分泌及（或）作用不足胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病糖尿病遗传因素遗传因素环境因素环境因素伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 非常见免疫中介型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 内分泌腺病内分泌腺病 胰外分泌病胰外分泌病 药物药物 感染感染 第

3、4页/共248页胰岛素抵抗 是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。第5页/共248页胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境抑制肝葡萄糖输出刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖 葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）第6页/共248页胰岛素抵抗的部位肝脏葡萄糖输出增加肌肉葡萄糖清除降低内脏、脑组织葡萄糖清除正常 2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果，包括了细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。第7

4、页/共248页胰岛素抵抗和b- 细胞功能减退造成了2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗( (机体对胰岛素的反应减退机体对胰岛素的反应减退) ) 2型糖尿病型糖尿病b b- -细胞功能减退细胞功能减退( (胰岛素生成不足胰岛素生成不足) )过早死亡,主要由心血管疾病引起第8页/共248页2型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖原分解增加脂肪及肌肉组织Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.第9页/共248页临床表现 慢性物质代谢紊乱表现： 血糖升高渗透性利尿多尿、烦渴、多饮 脂肪及蛋白质分解增加乏力、体重减

5、轻 组织能量供应不足易饥、多食 高血糖晶状体渗透压改变、屈光改变视物模糊 急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征 器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等 感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺结核 无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。第10页/共248页胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖输出肝糖输出内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖IGT 4 7 年 “诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿病显性糖尿病2

6、型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管第11页/共248页2型糖尿病的患病率 (%) - 2000 (IDF)香港24681012140捷克共和国巴基斯坦新加坡埃及古巴新西兰美国日本以色列匈牙利马来西亚韩国希腊印度波兰芬兰葡萄牙印尼土耳其委内瑞拉哥伦比亚南非挪威泰国秘鲁 英国阿根廷巴西伊朗菲律宾智利中国(PRC)第12页/共248页糖尿病流行病学 World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%est

7、imated at 4%1 1 and China and India will each face and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 2025up to 50 million diabetes patients by 20252 2 (WHO) (WHO) Prevalence of DM in China over the years - Prevalence of DM in China over the years - 19811981: 0.61% (n=304,537 s

8、ubjects from 14 provinces : 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & areas)& areas) 19891989: 2.02% (n=44,747): 2.02% (n=44,747) 19941994: 2.5% (n=224,251 subjects from 19 provinces : 2.5% (n=224,251 subjects from 19 provinces & areas)& areas) 19961996: age-adjusted prevalence o

9、f 3.63% (n=29,859 : age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 urban subjects of Shougang Corp.)urban subjects of Shougang Corp.)1 King H et al. Diabetes Care 1998; 21: 14141 King H et al. Diabetes Care 1998; 21: 1414143114312 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 432 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 435252第13页/共248页

10、两种血糖值单位的换算法：用单位符号表示为： mg/dl 或 mmol/l两种换算： mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl 第14页/共248页根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病: :空腹或空腹或 7.0 7.0 （ 126126）葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2h/h/或随机或随机* * * 11.1 11.1（ 200 200 ）糖耐量低减（糖耐量低减（IGTIGT）：）：空腹（如果测定）和空腹（如果测定）和7.0 7.0 （126126）葡萄糖负荷后

11、葡萄糖负荷后2 2h h 7.87.8（ 140140）且且11.111.1（200200）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）：）：空腹空腹 6.16.1（ 110110）且且7.07.0（126126）糖负荷后糖负荷后2 2h h（如果测定）如果测定）7.87.8（140140）参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999)第15页/共248页糖尿病诊断标准 糖尿病症状随机PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)注： a.任意：一天中任意时间内

12、，无论上次进餐的时间； b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入； c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。 e.无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测； f. 临床常规首选OGTT，流行病学调查首选 FPG。第16页/共248页i. ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调

13、查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。 附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟饮完；空腹、服糖后30、60、120、180分钟取静脉血查血糖。本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验用于评价细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。第17页/共248页IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose toleranceIGH impaired glucose

14、 homeostasis糖稳态受损期糖负荷后血糖糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的诊断的诊断空空腹腹血血糖糖第18页/共248页ADA无症状成年人糖尿病筛查标准年龄45岁，特别是BMI25；如正常每3年筛查1次。BMI25或有以下情况筛查应提早或频率增加A. 活动量小B. 为糖尿病一级亲属C. 高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等）D. 9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病E. 高血压患者（140/90mmHg）F. HDL0.90mmol/L，TG2.82mmol/LG. 多囊

15、卵巢综合征患者H. IGT或IFGI. 合并其它胰岛素抵抗J. 血管疾病病史第19页/共248页1型糖尿病临床特点多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90%与HLA相关，孪生子一致率为35-50%胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素及C肽水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因第20页/共248页LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的诊断 20-48岁发病 多尿、多饮、多食症状明显 体重下降明显，BMI25 空腹血糖16.5mmol/L

16、血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平 GAD阳性 HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子 伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体 胰岛B细胞自身抗体阳性 排除线粒体基因突变和MODY第21页/共248页2型糖尿病临床特点 多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无 超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎 发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12% 与HLA无关联，孪生子一致率为95-100% 胰岛素水平可正常，降低或高于正常 糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延 无酮症倾向 诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因 一般不需要胰岛素第22页/共248

17、页MODY的临床特点 发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄25岁 3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变 短期不用胰岛素，无酮症倾向 有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一 临床表现与一般2型糖尿病相似 肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少 血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关 糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低 存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少 与HLA无关联，ICA和GAD阴性第23页/共248页各型MODY的区别表现特点表现特点MODY1MODY1MODY2MODY2MODY3MODY3MODY4MODY4MODY5MODY5MODY6MODY6突变基因突变基因

18、HNF- 4HNF- 4GCKGCKHNF- 1HNF- 1IPF-1IPF-1HNF-1HNF-1BetaA2/NBetaA2/NeuroD1euroD1病理生理病理生理细胞细胞功能功能异常异常异常异常异常异常异常异常异常异常异常异常对糖刺激对糖刺激反应低下反应低下胰岛素分胰岛素分泌减少泌减少细胞发细胞发育障碍育障碍胰岛素基胰岛素基因表达因表达 异常异常胰外器官胰外器官脂代谢脂代谢改变改变肾糖域肾糖域降低降低先天胰发先天胰发育障碍育障碍多囊肾多囊肾发病年龄发病年龄较晚较晚较早较早( (儿童期儿童期) )青少年青少年青年青年35140/90mmHg 1.7mmol/L（150mg/dl） 男性

19、男性0.9mmol/L（35mg/dl） 女性女性0.90；女性；女性0.85 BMI30kg/m2（亚洲人（亚洲人BMI25kg/m2 ） 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20ug/min或尿白蛋白或尿白蛋白 肌酐比肌酐比30mg/g 第30页/共248页胰岛素抵抗综合症 血脂异常血脂异常 心血管病心血管病高血压病高血压病 中心性肥胖中心性肥胖高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗高尿酸高尿酸微量白微量白蛋白尿蛋白尿2 2型糖尿病型糖尿病心血管病危险因素心血管病危险因素高血压高血压肥胖肥胖血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或GFR60ml/minGFR5555岁，女性岁

20、，女性6565岁）岁）早发心血管疾病家族史（男早发心血管疾病家族史（男性性5555岁，女性岁，女性657.07.0非空腹：非空腹：4.4 - 8.04.4 - 8.0 10.0 10.0 10.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.57.57.5血压血压 mmHgmmHg130/80130/80-130/80-140/90 140/90140/90体重指数体重指数Kg/mKg/m2 2男性：男性：25252727 2727女性：女性：24242626 2626总胆固醇总胆固醇* *mmol/Lmmol/L4.51.11.11.1-0.91.1-0.90.90.9甘油三酯甘油三酯* *mmol

21、/Lmmol/L1.51.52.22.2 2.22.2LDL-CLDL-C* * mmol/Lmmol/L 2.54.04.0注：胆固醇 mmol/L38.61=mg/dl 甘油三酯 mmol/L 88.5 =mg/dl 葡萄糖 mmol/L 18 =mg/dl*因这些数据与欧洲的人群相关，体重指数和血脂水平应在各国自己人群的正常范围内。第34页/共248页ADA推荐成年糖尿病控制目标血糖血糖HbA1cHbA1c 7.0 7.0餐前血浆葡萄糖餐前血浆葡萄糖5.05.07.2 7.2 mmol/L(90130mg/dl)mmol/L(90130mg/dl)餐后高峰血浆糖餐后高峰血浆糖10.0 1

22、0.0 mmol/L(180mg/dl)mmol/L(180mg/dl)血压血压130/80 130/80 mmHgmmHg血脂血脂LDL-CLDL-C2.6 2.6 mmol/L(100mg/dl)mmol/L(100mg/dl)TGTG1.7 1.7 mmol/L(150mg/dl)mmol/L(1.1 1.1 mmol/L(40mg/dl)mmol/L(40mg/dl)第35页/共248页老年糖尿病的治疗目标 治疗目标：治疗有症状的高血糖，同时避免低血糖。 不能把强化治疗目标应用于老年糖尿病，理由是： 老年人做不到强化治疗所需要的技术、知识、记忆力。 承受不了强化治疗常有的低血糖所引起的

23、风险。 糖尿病老年人预期寿限比非糖尿病老年人短。 FPG控制在 8 mmol/L 2hPG控制在 11 mmol/L HbA1c 正常上限+1.5 第36页/共248页什么是标准体重标准体重（kg）= 身高（cm）- 105超过标准体重10为超重超过标准体重20为肥胖BMI（kg/m2）= 体重（ kg ） 身高 2 (m)WHO标准： BMI 25 超重 BMI 30 肥胖亚太地区标准： BMI 23 超重 BMI 25 肥胖 BMI1岁 + 年龄（70-100）kcal / d （由年龄、胖瘦、活动量决定 ） 15岁 同成人 第39页/共248页维生素、无机盐要充足饮食治疗营养素的热量分配

24、蛋白质占15-20%0.8-1.2 g/kg脂 肪 占 2 0 - 2 5 % （20-30）碳水化合物占50-60% 控制总热能 饮食均衡 合理搭配第40页/共248页 总总量量早早 1/51/5午午2/52/5晚晚 2/52/5饮食治疗制定食谱1克碳水化合物产热克碳水化合物产热 4kcal1克蛋白质产热克蛋白质产热 4kcal1克脂肪产热克脂肪产热 9kcal计算出相应克数计算出相应克数第41页/共248页男性，年龄45岁，办公室工作，身高170cm, 体重 80kg，腰围128cm,臀围100cm, 单纯饮食控制，计算全日热量。饮食治疗举例饮食治疗举例第42页/共248页体重指数体重指数

25、 = 80 = 80 1.701.702 2 = 27.7= 27.7kg/mkg/m2 2标准体重标准体重 = 170( = 170(cm) - 105 = 65 kgcm) - 105 = 65 kg总热量总热量 = 65( = 65(kg) kg) 20(kcal/kg)= 1300 20(kcal/kg)= 1300千卡千卡蛋白质蛋白质 = 65( = 65(kg) kg) 1(g/kg)=65 1(g/kg)=65克克脂肪脂肪 = 1300 = 1300 25% 25% 9 = 36 9 = 36 克克碳水化合物碳水化合物 = 1300-(65 = 1300-(654+364+369

26、 )9 )4= 1794= 179克克 （占（占55%55%）三餐分配比例为：三餐分配比例为： 早餐早餐 1/5 1/5 ，午餐，午餐 2/5 2/5，晚餐，晚餐 2/5 2/5 。第43页/共248页中国食品交换份将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。 食物交换份的好处：易于达到膳食平衡 便于了解和控制总热能 做到食品多样化 利于灵活掌握第44页/共248页组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.0 20.0菜果组蔬菜类50090 5.017.0 水果

27、类200901.0 21.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0 奶制品160905.05.06.0 肉蛋类50909.06.0 油脂组硬果类15901.07.02.0 油脂类1090 10.0 中国食品交换份第45页/共248页热量(kcal)交换单位谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类 重量单位重量单位重量单位重量单位重量单位1200143两61斤13两3250g1.52 汤匙21400164两81斤13两3250g1.52 汤匙21600185两101斤13两3250g1.52 汤匙21800206两121斤13两3250g1.52 汤匙22000227两141斤13两3250g1.52

28、汤匙22200248两161斤13两3250g1.52 汤匙2不同热量糖尿病饮食内容举例第46页/共248页糖尿病患者的运动作 用: 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 降低体重注意事项: 运动因人而异（根据年龄、体力等多种因素） 注意调整进食及药物，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）第47页/共248页养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯每天至少30分钟的中等强度体力活动每周至少2次力量训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉忌长时间静坐少动如看电视、上网等糖尿病患者的运动第48页/共248页药物治疗磺酰脲类药物双胍类药物a -糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物)格列奈类药物胰

29、岛素联合用药第49页/共248页口服降糖药的作用部位磺脲类苯甲酸衍生物增加胰岛素分泌二甲双胍 减少肝糖异生及输出促进无氧糖酵解增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收IIIIGGGIGGG阿卡波糖 延缓碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗第50页/共248页磺脲类药物（sulfonylureas, SU） 作用机理： 主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体特异性结合使K通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌 胰外效应减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗第51页/共248页磺脲类

30、药物（sulfonylureas, SU） 适应证： A. 饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获得良好控制的2型糖尿病患者 B. 肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或因胃肠道反应不能耐受者 C. 胰岛素不敏感者可试加用SU，SU继发性失效后可与胰岛素联合治疗第52页/共248页磺脲类药物（sulfonylureas, SU） 禁忌证： A. 1型糖尿病 B. 2型糖尿病合并严重感染、DKA、NHDC等，大手术或合 并妊娠时应暂停SU，改为胰岛素治疗 C. 2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝、肾功能不全时 D. 2型糖尿病有酮症倾向者 E. 哺乳期糖尿病患者第53页/共248页

31、磺酰脲类降糖药治疗效果 大多数2型糖尿病患者开始应用时有效 空腹及餐后血糖可降低 HbA1c可下降12 随着疗程延长，效果渐差：磺脲类继发性失效（效差） 每年约10患者失效（效差） 5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平第54页/共248页磺脲类药物第一代 氯磺丙脲（chlorpropamide） 甲苯磺丁脲（tolbutamide, D860）第二代 格列苯脲优降糖（glibenclamide） 格列吡嗪美吡哒（glipizide） 格列齐特达美康（gliclazide

32、） 格列喹酮糖适平（gliquidone） 格列波脲克糖利（glibornuride）第三代 格列美脲亚莫利（glimepiride） 非肥胖的糖尿病患者的一线治疗药物非肥胖的糖尿病患者的一线治疗药物第55页/共248页磺脲类药物 注意所有磺酰脲类药物都能引起低血糖对老年人建议用短效磺酰脲类药物轻度肾功不全者，格列喹酮更适合某些药物可增加低血糖的发生 促使与白蛋白结合的SU分离出来：阿斯匹灵、 降血脂药贝特类 抑制SU由尿中排泄治痛风的丙磺舒、别嘌呤醇 延缓SU的代谢：酒精、H2阻滞剂、抗凝药 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹灵 肾上腺阻滞剂掩盖低血糖的警觉症状并干扰低血糖时机体的升血糖反应第

33、56页/共248页常用磺脲类降糖药第57页/共248页格列本脲(Glibenclamide,优降糖)为第二代磺脲中第一个品种；全球及我国广泛应用、价廉；吸收较慢。半衰期较长，属长效SU；降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；从小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整；每日以15mg为限，分早晚二次服；对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖；可有胃肠道反应；国内生产的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中药第58页/共248页格列齐特(Gliclazide,达美康)为中效磺脲类；欧洲广泛使用，我国亦应用多年；可促进第一时相胰岛素分泌；降糖作用较温和，较少引起严重低血糖；一般早晚餐前各服一次；在

34、SU中，降低血小板聚集作用较明显；有报道可延缓视网膜病变的发展。第59页/共248页格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、优达灵)短效吸收迅速、完全；为SU中速效、短效制剂；降血糖作用较明显，较少引起严重低血糖；可促进餐后胰岛素的快速释放；常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。第60页/共248页 格列吡嗪控释片(Glipizide XL,瑞易宁)为按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂；日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平；不必餐前半小时服药，每天早餐时服一次即可；每餐后可有血胰岛素峰值出现；可增加胰岛素的敏感性；对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优。第61页/共248页

35、迅速吸收而近于完全地吸收；口服后23小时出现血药峰值；属短效磺脲类；主要在肝脏代谢, 约95%由胆汁排出；少量(约5)由肾脏排泄；对肾功能较差者可应用；常用量每日3090mg，分23次服用。格列喹酮（Gliquidone，糖适平）第62页/共248页 新一代磺酰脲类（Glimepiride,亚莫利）与优降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰岛素释放的作用更快血浆半衰期9小时，每日用药一次即可临床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, FBG, PBG,HbA1c皆明显改善仅有轻度低血糖反应第63页/共248页磺脲类药物失效原发性失效 未服过磺脲类的患者，严格控制饮食和运动，用至最大量，4-6

36、周仍效果不佳，空腹大于14mmol/l，占5%继发性失效 原用过药物有效控制，1-3年后失效者，每年5-10%第64页/共248页磺脲类失效原因饮食控制不佳,体力活动少,精神紧张,间发疾病(感染手术外伤急性心梗)合用糖皮质激素等药物因素胰岛素抵抗进一步增加B细胞功能进一步恶化高血糖毒性作用：高血糖加强胰岛素抵抗，B细胞功能恶化磺脲类抵抗性：与受体下调有关未被识别的LADA第65页/共248页磺脲类药物失效的处理改用另一种第二代磺脲类药物改用或加用二甲双胍加用葡萄糖苷酶抑制剂加用胰岛素增敏剂改用或联合应用胰岛素 磺脲类加中效胰岛素睡前或早餐前，或长效晚餐前，或中效混合早晚注射 LADA 尽量改用

37、胰岛素第66页/共248页磺脲类药物的副作用低血糖反应皮肤过敏反应消化系统 消化道症状和肝脏损伤血液系统 第一代可引起三系减少溶血，第二代少见心血管系统 高胰岛素血症和肥胖 阻断ATP敏感的钾通道第67页/共248页双胍类药物（biguanides）作用机制：抑制肝糖异生，减少肝葡萄糖输出；促进无氧糖酵解加强肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制或延缓肠道葡萄糖吸收；增强机体对胰岛素的敏感性；不刺激胰岛素分泌；增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。第68页/共248页双胍类药物（biguanides）适应证：A. 超重或肥胖2型糖尿病B. SU治疗效果不佳者可加

38、用双胍类C. 胰岛素治疗的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用双胍类有助于稳定血糖，减少胰岛素用量D. 原发性肥胖症，尤其伴多囊卵巢综合征的女性肥胖者。禁忌证： 酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰、严重肝病和肾病（血清肌酐1.5mg/dl）、妊娠、哺乳期第69页/共248页双胍类（Biguanides）苯乙双胍（降糖灵）我国以往采用，目前已较少应用，应用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲双胍（格华止，美迪康，迪化糖定）为目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕。第70页/共248页二甲双胍治疗效果减轻空腹及餐后高血糖；降低HbA1c 12；与磺脲

39、类效果相近；降低极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯；稍降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、升高HDL胆固醇；不增加体重，可伴体重轻度降低，可能与其轻微降低食欲作用有关。第71页/共248页二甲双胍副作用最常见的为胃肠道反应口干苦、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀；最严重的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。偶有过敏反应 皮肤红斑、荨麻疹等。第72页/共248页二甲双胍用药方法开始时用小剂量，每次250mg日服23次，餐中服告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失；按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；老年人减量。第73页/共248页葡萄糖苷酶(glucosi

40、dase)抑制剂阿卡波糖(Acarbose)、拜唐苹作用机理抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖；增加胰岛素敏感性 。第74页/共248页阿卡波糖适应症用于2型糖尿病治疗；可单独应用；也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果（UKPDS证明）；对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生。第75页/共248页 阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等；肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性

41、并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。第76页/共248页阿卡波糖治疗效果可显著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有轻度降低；HbA1c降低约1，与磺脲类合用HbA1c可降低约2；不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；不增加体重，少数病人体重可下降；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。第77页/共248页阿卡波糖用药方法原则：开始量小，缓慢增加；在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid

42、；老年人用量酌减。第78页/共248页阿卡波糖副作用主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气 增加、腹痛、腹泻；经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。第79页/共248页胰岛素增敏剂噻唑烷二酮，Thiotholidinediones，罗格列酮(Rosiglitazone)降血糖作用机理：减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体，peroxisome proliferator activated rece

43、ptor ) ：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取。第80页/共248页 罗格列酮的适应症及效果治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用；降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多。第81页/共248页罗格列酮用药方法此药清除半衰期约为3.64-3.78小时。剂量：临床试验常用剂量：2-8mg/天途径：口服次数：每日1或2次第82页/共248页罗格列酮副作用及禁忌症常见副作用为头痛、头晕、水肿等。与磺脲类合用，不增加低血糖的发生率。曲格列酮应其肝毒性目前已被禁用。到目前为

44、止，尚无罗格列酮具肝毒性的报道。第83页/共248页非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈（Repaglinide) -Novonorm(诺和龙) 化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进b细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖 此药主要由肝脏CYP 3A4酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度升高第84页/共248页非磺酰脲类促胰岛素分泌剂-瑞格列奈（Repaglinide)瑞格列奈与SU有以下区别 与钾离子通道上分子量为36kD蛋白亚基特异性结合 不象SU类，

45、如格列本脲与140kDa的SU受体结合 促胰岛素分泌作用较SU迅速，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降第85页/共248页非磺酰脲类促胰岛素分泌剂-那格列奈（Nateglinide)化学结构：非磺酰脲类，为苯丙安酸衍生物作用方式基本同于磺脲类，促使KATP通道关闭，膜去极化，钙通道开放，钙离子内流，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌；但与KATP通道结合、离解的速度皆快、刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂KATP通道的组织选择性较SU好，对血管内皮细胞、心肌细胞KATP通道的结合较少具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少第86页/共24

46、8页InsulinHuman peptide sequence Pig and beef insulin differ by 1 (AlaB30Thr) and 2 (ThrA8Ala, ileA10Val) amino acids respectively.Typical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayTypical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayApprox 50:50 split between basal and prandial (in

47、response to Approx 50:50 split between basal and prandial (in response to meals)meals)Short plasma t1/2 of 5-6 minsShort plasma t1/2 of 5-6 mins50% cleared through liver so portal venous systemic50% cleared through liver so portal venous systemic第87页/共248页胰胰岛岛素素结结构构图图第88页/共248页胰岛素的剂型普通胰岛素 R （短效）鱼精蛋白

48、锌胰岛素 PZI （长效）普通胰岛素 R （短效）速效胰岛素 诺和锐诺和锐 优泌乐优泌乐 中效胰岛素 N detemir 长效胰岛素 来得时来得时预混胰岛素 30R 50R 动物来源基因合成第89页/共248页各种剂型胰岛素作用时间模式图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 长 效 预 混胰岛素 detemir 甘 精第90页/共248页胰岛素 来源： A8 A10 B30 人 苏 异亮 苏 猪 苏 异亮 丙 牛 丙 缬 丙 纯度： 普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰岛素聚合体、胰岛素原 单峰98%，胰岛素原含量小于10-50ppm 单组分9

49、9%，胰岛素原小于1ppm 酸碱度：酸性和中性 作用时间：短，中，长效 胰岛素类似物：Lyspro，B28为赖，B29为脯 Aspart，B28为天门冬氨酸第91页/共248页胰岛素治疗适应证1型糖尿病和妊娠糖尿病发生下列情况的2型糖尿病：A.NHDC、乳酸性酸中毒、DKA或反复出现酮症。B.血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者C.重症糖尿病肾病D.神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征E.合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态。F.肝、肾功能不全G.妊娠期及哺乳期H.磺脲类药物原发性和继发性失效I.显著消瘦J.同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病 .第92页/共248页皮下注射

50、皮下注射鼻吸入静脉注射静脉注射腹腔内灌注腹腔内灌注R RR RR R任何剂型第93页/共248页适用于糖尿病急性合并症的救治 糖尿病人手术、外伤时 合并急性感染、发热 需从静脉补充营养 特殊人体功能试验静脉注射静脉注射第94页/共248页胰岛素静脉注射方法胰岛素静脉注射方法（普通胰岛素） 适用于：糖尿病急性合并症抢救（剂量 420U/次） 胰岛素低血糖兴奋试验（0.10.3/Kg体重）（普通胰岛素） 适用于：糖尿病急性合并症抢救（46U/小时） 静脉补充含糖制剂：葡萄糖：胰岛素 46克 1U 应用原则：剂量由小至大，在监测血糖的基础上 调整用量，避免低血糖发生第95页/共248页胰岛素静脉输注

51、剂量调整胰岛素静脉输注剂量调整血糖监测水平血糖监测水平（mmol/lmmol/l）处处 理理 4.45.6 5.6 mmol/Lmmol/L后再开始滴注葡萄糖液后再开始滴注葡萄糖液（同时进行）（同时进行）4.4 4.4 6.7 6.7胰岛素滴速减慢，减少胰岛素滴速减慢，减少0.30.3U/hU/h6.7 6.7 10.0 10.0不变不变10.1-13.310.1-13.3增加增加0.30.3u/hu/h13.4-16.713.4-16.7增加增加0.60.6u/hu/h 16.7 16.7增加增加 1 1u/hu/h第96页/共248页注射空针注射空针 注射笔注射笔 无针注射仪无针注射仪胰岛

52、素泵胰岛素泵间断注射持续注射 普通注射器：剂量普通注射器：剂量误差大，用量最大误差大，用量最大 胰岛素笔：剂量精胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，确度高，稳定性好，用量相对减少用量相对减少 无针注射器：药剂无针注射器：药剂吸收快，起效快，用吸收快，起效快，用量减少量减少10%10% CSIICSII：更符合生理：更符合生理需要，节省胰岛素用需要，节省胰岛素用量量20%20%第97页/共248页各型胰岛素注射笔诺和笔诺和英诺和灵特充第98页/共248页第99页/共248页胰岛素泵的发展历史第100页/共248页胰岛素注射泵第101页/共248页福尼亚胰岛素泵丹纳胰岛素泵第102页/共248页胰岛

53、素分泌与血糖的关系 3020100789 10 11 12 123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day第103页/共248页胰岛素皮下注射模式的选择胰岛素皮下注射模式的选择 糖尿病分型（胰岛素分泌能力） 体形（是否肥胖） 现有治疗方式和血糖水平（全天血糖谱） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并症情况 主要脏器功能状况（心、肾、脑、肝脏）单用胰岛素胰岛素+口服降糖药胰岛素注射方法胰岛素剂型？第1

54、04页/共248页1 型糖尿病胰岛素治疗模式型糖尿病胰岛素治疗模式 单用胰岛素治疗单用胰岛素治疗(常用常用) 每日每日3-4次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素 胰岛素泵胰岛素泵(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) 每日每日 2 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素(可用可用) 每日每日 1 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素(少用少用) 胰岛素治疗胰岛素治疗+口服降糖药口服降糖药(可用可用)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗常规胰岛素治疗常规胰岛素治疗第105页/共248页胰岛素强化治疗的禁忌症1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血

55、糖史者、对低血糖缺乏感知 者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数 2 型病人不需要 第106页/共248页1 型糖尿病胰岛素初始剂量估算型糖尿病胰岛素初始剂量估算全天初始用量估算：全天初始用量估算： 0.2 0.3 u/kg 体重体重 / 日日 每日每日4次注射次注射 30% 早餐前早餐前 RI 22.5% 午餐前午餐前 RI 22.5% 晚餐前晚餐前 RI 25% 晚睡前晚睡前 NPN每日每日3次注射次注射 52.5% 早餐

56、前早餐前 RI+NPH 30% 早餐前早餐前 RI 22.5% 晚餐前晚餐前 RI 22.5% 午餐前午餐前 RI 25% 晚睡前晚睡前 NPN 47.5% 晚餐前晚餐前 RI+NPH 第107页/共248页胰岛素泵初始剂量的确定按病情轻重估计： 全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位。国外主张 1 型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0u； 2 型初始剂量按0.30.8u/Kg体重。初始剂量 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)第108页/共248页胰岛素治疗胰岛素治疗+口服降糖药口服降糖药(常用常用)

57、每日每日 1 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+ +口服降糖药口服降糖药（原治疗不变）（原治疗不变） 每日每日 2 2 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+ +口服降糖药口服降糖药( (常用常用) ) 每日每日 3 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+ +口服降糖药口服降糖药(少用少用) 每日每日 4 4 次皮下注射胰岛素次皮下注射胰岛素+ +口服降糖药口服降糖药( (少用少用) ) 胰岛素泵胰岛素泵(CSII) + +口服降糖药口服降糖药( (少用少用) ) 单用胰岛素治疗单用胰岛素治疗(可用可用) 胰岛素泵胰岛素泵( (少用少用) )2 型糖尿病胰岛素治疗模式型糖尿病胰岛素治疗模式停用停用胰岛

58、素胰岛素促泌剂促泌剂第109页/共248页单次胰岛素注射（原治疗不变）： 晚睡前 1 次NPH：FBG(mg/dl) 18= ? U 体重(kg) 10= ? U 体重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次RI+NPH：0.2 0.6 U/kg/次（总量） RI：NPH = 1050：5090% 单餐前 1 次RI：参考餐后血糖 11.1mmol/L 4 u 16.7mmol/L 6 u2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算型糖尿病胰岛素初始剂量估算第110页/共248页每日每日 23 次胰岛素注射（总量次胰岛素注射（总量0.2 0.6 u / kg / 天）天） 每日每日

59、2 次注射：次注射： RI+NPH ( 1:2) 早餐前早餐前 2/3 RI+NPH( 1:2) 晚餐前晚餐前 1/3 每日每日 3 次注射：次注射：RI+NPH ( 1:2) 早餐前早餐前 3/5 RI 午餐前午餐前 1/5 NPH 晚睡前晚睡前 1/5 RI 早餐前早餐前 2/5 RI 午餐前午餐前 1/5 RI+NPH( 1:2) 晚餐前晚餐前 2/52 型糖尿病胰岛素初始剂量估算型糖尿病胰岛素初始剂量估算第111页/共248页胰岛素强化治疗方案举例胰岛素强化治疗方案举例早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R NPH第112页/共248页胰岛素强化治

60、疗方案举例胰岛素强化治疗方案举例早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐 上午 下午 夜间R R R UL第113页/共248页胰岛素剂量调整注意点胰岛素剂量调整注意点在监测血尿糖的基础上，在监测血尿糖的基础上，23天调整天调整 1 次次每日调整胰岛素的剂量不宜过多每日调整胰岛素的剂量不宜过多(0.851分血压140/90mmHg1分甘油三酯1.9mmol/L1分血尿酸386.8umol/L1分脂肪肝（GT25IU/L或B超显示）1分 3分 3分3分+IGT，DM或无胰岛素抵抗 可疑抵抗3分+NGT+FINS15mu/L抵抗第135页/共248页细胞胰岛素分泌功能的临床评估 血糖水平是细胞功能最直接的反映，血糖相似