综述现代心肺复苏的研究进展

1、现代心肺复苏的研究进展协和医院急诊科邹if1962年现代复苏开始确立，随着心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, cpr)技术的 不断推广应用和发展完善，越来越多的生命得以被挽救。转眼cpr已诞生50年，这个 领域仍存在诸多挑战和可供研究的空间值得探寻。1. cpr方法5 mm2010年指南将成人和儿童(不包括新生儿)基本生命支持中的“abc”(打开气道、 人工呼吸、胸外按压)流程更改为“c-a-b” 2。重视胸外按压，避免按压中断，可使心肌 得到持续有效的血流灌注，并且单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流灌注相匹配, 患者叹息样呼吸也能提供一定量有效肺泡通

2、气量，这些均可实现一定程度的气血交换，可 满足机体复苏初期代谢的需耍3。随着对心肺复苏方法学的不断深入研究，越來越多的证 据表明，心搏骤停的围除颤期，为保证除颤成功乃至恢复自主循环，不仅筒要及时的胸外 按压，而且更需要有效的胸外按压,也即所谓的“ good cpr"或“ high-quality cpr”。如何 进行高质量的胸外按压仍然是复苏领域研究的热点和各家争论的焦点4。多项研究表明伴 随着按压深度的增加，心搏骤停患者的入院生存率ftl 10%提高到约30%,侮增加按压深度, 至少可使首次电除颤成功率提高2倍。cpr中按压深度的增加可以提高心脏停搏患者的短 期生存率，却并不改善出

3、院生存率。2010年复苏指南推荐胸外按压频率至少为100次/ mi n2。有研究发现进一步增加按压频率反而会降低自主循环恢复(restorati on of spon taneous ci rculation, rosc)成功率，这可能与胸廓放松时间受限而导致心肌血流灌注降低有 关。即使是接受过专业训练的急救人员，进行140次/分的2 min胸外按压也会导致按压深 度变浅以及体能消耗、疲劳时间提前出现的情况4o idris等对2 005年12月至20 07年5 月间1587 6例成人院外心搏骤停(cardiac a rrest, ca)中可用的3098例进行回归分析，研究 胸外按压频率与ca转

4、归的关系。相关曲线显示ro sc率峰值的按压频率约为125次/min , 胸外按压频率与ro sc相关，但与出院存活无明显相关。长期以来，通气在cpr中的地 位究竟有多重要一直存在争议。20 10新指南仍建议按压通气比率为30： 2,但特别强调了 如果是缺乏医学训练的目击者仅做胸外按压即可2。2010年cpr指南问世之前，新英格兰 杂志连续发表美国和瑞典两篇多中心对照研究证明仅作胸外按压与标准cpr二者效果相似 。但对于缺氧性ca,尤英是大多数婴儿、儿童，及由溺水、药物过量或创伤引起的ca 患者，以及任何原因ca发生5 min丿石，需实施人工呼吸。2. 电除颤马承君等对206例室颤(ventr

5、ic ular fibri nation, vf )患者进行了回顾性分析,发现vf 持续时间及波形是决定cpr和电除颤优先次序的因素，并且只有vf波频率和振幅达到一 定阈值吋，除颤才有较好效果，如vf持续时间超过5 min,或vf波频率和振幅没有达到 一定阈值，应先cpr再除颤7。对室颤性c a即使实施有效按压，并不能终止室颤，而必 须除颤，aed是最为简便易用的除颤仪，研究证明，使用aed不但使除颤可靠且儿乎不会 造成心肌损伤3. 复苏药物2010年指南弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性。肾上腺素用于ca已有近50年 历史，虽然它因不能有效地提高ro sc率及改善预后而受到质疑，但目前仍为

6、c a的首选 药物。血管加压素可代替第一剂或第二剂肾上腺素，但对于无脉电活动(pea)，肾上腺 素、血管加压素均未证明有效。对于心室停搏和缓慢的pea, 2010年指南不再推荐使用阿 托品2 。而联合用药方面尚有争议，刘坤等研究提示联合应用血管加压素与肾上腺素在心 肺复苏的救治中，能显著提高患者的自主循环恢复率、24h存活率及出院存活率，缩短自 主循环恢复时间，提高心肺复苏成功率9。对除颤、c p r和血管活性药物无反应的室颤 (vf)或无脉性室速(vt)患者，可以考虑使用胺碘酮。对有器质性心脏病同时伴有 频发室性早搏和短阵室速的患者，特别是复杂室性早搏伴有心功能不全者是发生猝死的高 危人群，

7、若没有条件植入心律转复除颤器，首选胺碘酮10o cpr时胺碘酮原液快速静注可 以减少除颤次数和除颤能量1104. ca后治疗34°c4°c1.5°cca后rosc显著的特点是缺血再灌注损伤，尤其是脑损伤，心脏功能障 碍及全身缺血-再灌注炎性反应。其处理流程除优化血流动力学，改善代谢及治疗各种并发 症如癫痫、控制高血糖、预防感染外，亚低温治疗是最为重要的措施6。低温治疗的实施 时机对低温治疗的效果有决定性意义。大量近期的基础和临床研究证实，在心肺复苏过程 中越早采用低温治疗，尤其是能够在心肺复苏同时实施低温，患者越多受益，短期和长期 生存和神经功能预后改善更明显，且

8、治疗所需疗程更短1 2。2010年美国心脏协会心肺复 苏指南推荐的亚低温治疗方案是：经过心肺复苏恢复口主循环仍昏迷的成年患者需迅速诱 导体温至32,并维持员12-24小时2。研究证明，在rosc后即可静点冷液体如盐水在1.5 h可使温度降低，对复苏后的动物脏器如心、脑、肝、胃肠道均有显著保护作用13。冷液 体便于应用，对院外rosc者及时实施冷液体治疗可能有利于院外复苏存活率的提高且会 降低院内icu的病死率和提髙岀院存活率14,但该技术仅限于快速诱导低温，难以长期维 持。余涛等的研究提示鼻咽喷射快速诱导低温技术较外周静脉冰冻生理盐水快速输注在心 肺复苏早期更能够快速有效地选择性降低头部温度。

9、対比外周静脉冰冻生理盐水快速输注, 在心肺复苏早期应用鼻咽喷射快速诱导低温技术能够提高心肺复苏吋冠脉灌注压，从而提 高心肺复苏成功率15o如果在院外rosc后及时静脉应用冷液体治疗到急诊科icu及时应 用亚低温技术，如鼻咽喷射快速诱导等，这样连续的低温接力治疗，可望明显降低复苏后 神经系统损伤，提高出院存活率6。近年來，继低温在脑保护的价值被广泛接受以后，医学工作者又开始关注最为常规的 复苏治疗方式一一氧疗，探索不同氧治疗策略对心肺复苏脑功能保护的影响。由于氧自由 基在心肺复苏过程中存在负面作用，以及理论上在复苏再灌注阶段提高氧输送可以增加氧 自由基的产生，因此人们开始对氧在心肺复苏过程屮的地

10、位加以反思。robert e.等的研究 提示高压氧介入的时机在r osc后1小时的情况下，高压氧治疗对动物的复苏模型有益， 预示着只要避开可能存在的高氧敏感“时间窗口”就可能发挥有利的疗效16o但目前未 找到有关于高氧敏感“吋问窗口”的相关研究。有限的临床研究均提示复苏早期高氧治疗 有更多的离院时神经功能障碍可能17o指南中建议以外周动脉血氧饱和度或血气为监测 指标，维持pao29 4%98%的最低水平，以避免潜在的氧毒性。而这就可能会对为数众 多的复苏后患者造成两种可能的风险：一种是降低了高氧治疗潜在的有益作用，另一种是 没有断然的避免高氧可能造成的氧化应激损伤1刀。因此更科学合理、切实可行的心肺复 苏氧治疗策略有待于进一步的研究。5. 总结现代cpr方法和技术经过50多年的发展，仍存在着许多悬而未决的难题有待解决， 然而多年来，我国对国际cpr发展贡献