科室感染管理考核标准

1、医院感染管理与持续改进一、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（一）依据医 院感染管理办 法建立灰院感 染管理组织，负 责医院感染管理 工作。1. 有科室感染管理小组。2. 科室感染管理小组每月定期召开一次工作会议，有会议记录。3. 科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4. 有上述组织的工作制度与职责。5. 根据医院感染管理科的有关要求，制定工作计划并落实。6. 相关人员知晓木部门、本岗位职责并履行。7. 无重大医院感染责任事件。301. 无感染管理小组不得分。2. 未定期召开会议扣1分。3. 科室无质量控制人员不得分。

2、4. 无制度和职责不得分。5. 未按规定执行不得分。6. 随机抽查回答不熟练不得分。7. 未执行扣1分（二）有相应的 规章制度，将医 院感染的预防与 控制贯彻于所有 医疗服务中。1. 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特 点。2. 全体员工熟知木部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执 行。3. 对职能部门的指导，及时分析整改，保障医院感染管理工作落实。4. 科室对相关制度落实情况冇监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈， 有持续改进搭施。5. 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任爭件。211. 随机抽查,回答不熟练扣1分2. 随机抽查，回答不熟练扣1分3.

3、无相应整改扣1分4. 无改进措施扣1分5. 有不得分二、开展医院感染防控知识的培训与教育。（一）有医院感 染管理培训计 划、培训大纲和 培训教材，实施 全员培训。1. 医务人员每季度开展手卫牛知识与技能培训，有培训笔记。2. 对和关人员开展消毒与隔离技术教育与培训，冇培训笔记。3. 相关人员针对重点环节、重点人群与髙危险因素管理与培训，有培训 笔记。4. 对临床医务人员和检验科人员进行多重耐药菌感染措施的培训，有培 训笔记。5. 医务人员开展抗菌药物介理使用的相关培训，有培训笔记。6. 对医务人员职业安全防护的培训，有培训笔记。7. 对医务人员医疗废物的相关培训，有培训笔记。7.对新上岗人员进

4、行的相关培训，冇培训笔记。181. 无培训笔记不得分2. 无培训笔记不得分3. 无培训笔记不得分4. 无培训笔记不得分5. 无培训笔记不得分6. 无培训笔记不得分7. 无培训笔记不得分三、按照医院感染监测规范，监测重点坏节、重点人群与高危险因索，釆用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（一）医院感染1.科室能按照制度和流程要求，监测页院感染监测规范要求的全部321.没有监测记录不得分专职人员和监测 设施配备符合要 求，开展目标性 监测、全院综合 性监测。项li,并有记录。2. 室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。3. 冇医院感染监测记录与分析报告，冇失控原因、处理方法及影响程度

5、分析，提出预防及改进描施。4. 各科室的数据來源、数据真实性和保证可靠性，对存在的问题进行整 改。2. 无监测项目不得分，3. 无分析不得分，无改进措施扣1分4. 无整改措施扣1分（二）有重点环 节、重点人群与 高危险因素的监 测。对下呼吸道、 手术部位、导尿 管相关尿路、血 管导管相关血 流、皮肤软组等 主要部位感染有 具体预防控制措 施并实施。（）1. 针对手术部位、导尿管相关尿路感染管理与监测并落实。2. 冇对感染较窩风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对 性控制措施。（手术室、母婴同室、血透室、口腔科）3. 手术部位感染（）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据來 源追踪。

6、4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管和关血流、皮 肤软纽织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。5. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进描施。6. 对重点环节、重点人样、主要部位的特殊感染控制有效。7. 有手术部位感染预防与控制措施、医院内肺炎预防与控制措施、导管 相关尿路感染预防与控制搭施、皮肤与软组织感染预防与控制措施。361 科窣无监测不得分2. 无风险评估不得分，无控制措施扣1分3. 数据不全扣1分4. 相关制度与措施缺一项扣1分5. 无总结、改进措施扣1分，6. 无效杲不得分7. 预防控制措施无效不得分（三）有医院感 染泰发报告流程

7、与处置预案。1通过网络系统，使医务人员和医院感染和关管理人员及时获得医院感 染信息。2. 有医院感染眾发的报告流程和处置预案控制的有效措潇。3. 按要求上报医院感染眾发事件。4. 和关人员对医院感染暴发报告流程和处逍预案知晓率达到100%5. 根据医院感染暴发确定、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚 木，并进行演练。361. 流程与预案缺一项不得分，未及时修 订扣分2. 无信息渠道不得分3. 无有效措施扣1分4. 未按要求上报扣1分5不达标扣1分6. 未制定脚本不得分，无演练扌ii 1分7. 无评价报告不得分，无改进措施扣1分8. 无此机制不得分9. 无追踪扣1分四、执行医务人员手卫生规范

8、，实施依从性监管与改进活动。（一）执行手卫 生规范，实施依 从性监管。1. 科室定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2. 手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手 卫生规范要求。3. 医务人员手卫生知识知晓率100%o4. 科室对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。5. 随机抽杳医务人员手卫生依从性80%,洗手方法止确率$80%151 无培训记录不得分2. 项不符合规范扌| 1分 两项以上不符合规范不得分3. 不达标不得分4. 无整改措施扣1分5. 不达标扌ii 1分五、贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（mdro）医院感染控制管理

9、的规范与程序，实施监管与改进活动。（一）有多重耐 药菌医院感染控 制管理规范与程 序，实施监管与 改进。1. 科室落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措酒。2. 对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无 菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗茵药 物合理使用。4. 科室落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）或耐万古霉素肠球菌 （vre）的控制措施。5. 有对多巫耐药菌感染患者或定植髙危患者监测，细菌耐药性监测报告 及时反馈到医务人员，并方便查询。6. 多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使川合理。321. 规章制度

10、和防控措施缺一项即不得分2. 冇效措施缺一项扣1分3. 未执行不得分4. 未落实不得分5. 未执行不得分6. 抗菌药物使用不合理不得分六、应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（一）有抗菌药 物合理使用的管 理组织，有管理 制度。1. 科室有抗菌药物合理使川管理组织与制度。2. 有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3. 医院与各部门职责分工明确。4. 科室相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。5. 育各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使 川考核机制。271. 缺一项即不得分2. 缺一项即不得分3. 无协作机制扣1分4随机抽查,回答不熟练扣1分5.未定期公布不得

11、分，缺一期扣1分 无考核机制不提分（二）有细菌耐 药监测及预警机 制，各重点部门 应了解其前五位1. 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈2. 各重点部门了解其前五位的阪院感染病原微生物名称及耐药率3.有临 床治疗牲使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析201. 无此机制不得分，未定期反馈不得分， 缺一期扣1分2. 无不得分3. 无不得分的医院感染病原 微牛物名称及耐 药率。3. 有上述细菌耐药监测变化趋势图。4. 职能部门、药事管理组织联合对细菌耐约监测和预警、有干预措施并 冇成效出实。4.无干预措施不得分，无成效事实扣1分（三）围术期抗 菌药物的预防性 使用规范。1

12、. 有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2. 有i类手术预防牲抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术片停 药时间等）明示。3. 和关手术人员均知哓并执行。4. 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85% o5. 手术预防性抗菌药物选用符合规范要求（参照第七章第三节）6. 科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。7. 住院病历记录的预防性抗生素使川医嘱符合规定。361. 无不得分2. 无不得分3. 随机抽查，回答不熟练扣1分4 不合格扣1分5. 不符合规范不得分6. 无改进措施不得分7. 没有符合规立不得分七、消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应屮心清洗消毒及火菌技术操作规范、

13、医院消毒供应屮心清洗消毒及火菌效果监测标准的要求；隔离工作 符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（-）根据国家 法规，结合医院 的具体情况，制 定全院和不同部 门的消毒与隔离 制度。1. 有全院各科室消毒与隔离工作制度。2. 有保障熏点部门落实消毒与隔离制度（产房、手术室、感染性疾病科、 口腔科、供应室等）落实措施，并执行。3. 为医务人员提供合格的防护用品。4相关人员知晓上述内容并落实。5.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分 析，总结，提岀改进措施。281. 无此制度不得分2. 无记录不得分,记录不完善扣1分3. 无防护用品不得分4. 随机抽查,回答不熟练扣1分5. 无管理机制不得分，无改迹措施不得 分（二）有满足消 毒要求的合格的 设备、设施与消 毒剂。1. 有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2. 定期对冇关设备设施进行维护和保养。3. 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。241. 缺一项即不得分2. 不符合规定不得分3. 未立期监测不得分（三）医院消毒 供应的清洗消毒