病历(案)管理与持续改进

1、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4. 23. 1. 1 按照医疗机 构病历管理 规定等有关 法规、规范 的要求，设置 病案科/室， 由具备专门 资质的人员 负责病案质 量管理与持 续改进工作。 配设相应的 设施、设备与 人员梯队。【c】1. 设置病案科/室。2. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非 相关专业的人员50%。3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科 （室）。4. 配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院提供设置病案科（室）文 件；2. 病案科（室）工作人员一览表（学 历、专业、技术职称、从事专业年限

2、）， 非相关专业的人员小于50%。3. 查看计算机硬件与病案管理软件 系统。4. 病案科（室）主任具有相关专业 的高级职称。谢量【町符合“c”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】核对病案科（室）主任 和在岗人员的资质，符合相关规定， 并形成人才梯队。a符合“b” ,并1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五 年以上的人员负责病案科（室）。2. 非相关专业的人员20%。【现场核查】核对病案科（室）在岗工作人员中非 相关专业的人员20%。4. 23. 1. 2 制定病案管 理、使用等方 面的制度、规 范、流程等c1. 有病案工作制度和人员岗位职责。2. 有病案工作流程。3

3、. 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案 管理的相关法律、法规和规章。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的病案科（室）工作制 度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科（室）各岗位 工作职责。谢量执行文件。并 对相关人员 进行培训与 教育。3、相关培训资料。【b】符合“c”，并1. 有人员培训的规划。2. 有参加病案专业继续教育的记录。3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查， 对存在问题与缺陷有改进措施。【访谈调查】询问2名工作人员，了 解其对本岗位职能职责和相关法律、 法规知识知晓度，知晓率100% »【现场核查】1、核查病案科（室）对制度和流程 落实情况进行检

4、查的情况。2、核查继续教育手册记录。a符合“b” ,并1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评 价。【跟踪核实】从职能部门及医院负责 教育培训管理部门的检查记录中，抽 取对科室检查中所发现的问题，追踪 是否提出相应的整改措施，对整改成 效的追踪评估记录。4. 23. 2. 1 按规定为门 诊、急诊、住 院患者写书 符合病历书 写基本规范 要求病历记 录。c1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2. 保存每一位来院就诊患者的基本信息。3. 住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。

5、 应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至 照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等 详细信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1、查看医院制订的病历书写基本规 范。2、从医院信息系统中能查找到每一 位来院就诊患者的基本信息。3、职能部门的检查记录（此项结合4、5. 7. 3 考核）。谢量【b】符合“c”，并1. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。2. 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历 书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整【访谈调查】询问2名医师，了解对 病历书写要求的知晓度，知晓率 100%.【现场核查】核查质量管理相关部改措施。门、病案科以及临床各科对病历书写 规范

6、进行督查的资料。a符合“b” ,并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成 效评价，持续改进病历质量。【跟踪核实】从职能部门对住院病历 质量的检查记录中，追踪检查所发现 的问题及所提出的整改措施的落实 情况。4.23. 2.2 为每一位门 诊、急诊患者 建立就诊记 录或急诊留 观病历。c1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日 期、科别等基本信息。2. 为急诊留观患者建立病历。3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询 功能。【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的各类门、急诊患者就 诊、留观、急诊住院（icu）记录的 规范要求与评

7、价标准。2、职能部门的检查记录。谢量b符合“c”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书 写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改 措施。【现场核查】抽查急诊留观病历、急 诊病房（icu）病历各5份，按照湖 南省病历书写规范的要求，判定甲 级病案率90%.a符合“b”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效 评价。【跟踪核实】从职能部门对门急诊病 历质量的检查记录中，追踪检查所发 现的问题及所发现的问题及所提出 整改措施落实情况。4. 23. 2. 3 为每一位住 院患者建立 并保存病案。c1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括 姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份

8、证号。2. 有唯一识别病案资料的病案号。3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者【查阅资料】（时限为1个年度）1、医院制订的住院病历质量监控管 理规定，明确实行唯一识别病案资料 的病案号。2、病案科（室）的相关服务措施。谢量就诊时对所需病案的可及性。b符合“c”，并1. 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记 录。2. 保证病案的完整性、连续性。3. 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存 在的问题与缺陷提出整改措施。【现场核查】1、利用医院管理信息系统病案管理 模块，随机抽取50份连号病历，编 号为一人一号，无空号、错号、重号 现象。2、按姓名索引查找病历，并在15分 钟内获得

9、病案。【访谈调查】询问10名医师，了解 对病案（科）室所提供服务的满意度， 满意率100%。a符合“b” ,并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存 规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意 度高。【跟踪核实】从职能部门对住院病历 质量的检查记录中，追踪检查所发现 的问题及所发现的问题及所提出整 改措施落实情况。4. 23. 2.4 住院病案首 页应有主管 医师签字，应 列出患者所 有与本次诊 疗相关的诊 断与手术、操 作名称。c1. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相 关要求，体现三级医师负责制。2. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。【查阅资料】（时限

10、为1个年度）1、查看职能科室的检查记录与检查 情况通报。2、病案科（室）每月对病案首页填 写准确性的统计表。【现场核查】随机抽取50份纸质病 历，查看并统计首页三级医师签名符 合率、诊断填写完整率、主要诊断的 正确率,均为100%.张益群【町符合“c”，并【跟踪核实】从临床科室的自查记1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手 术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要 求。2. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得 支持依据。3. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的 诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临 床科室自查

11、及主管职能部门督查，有整改措施。录、质控员检查记录和职能部门检查 记录中，抽取检查发现问题需要整改 的病历（10份）核查是否按要求整 改。a符合“b” ,并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监 管与持续改进有成效。【跟踪核实】职能部门提供案例说 明，各科室对住院病历质量检查中发 现的问题高度重视，釆取了相应的整 改措施，有持续改进的效果。4. 23. 2. 5 病程记录及 时、完整、准 确，符合卫生 部病历书 写基本规 范。c1. 病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基 本规范。2. 相关人员知晓岗位职责。【查阅资料】（时限为1个年度） 查看病案科（室）对评审周期内各年 度的病历质量

12、检查资料进行统计分 析的资料。张益群【町符合“c”，并1. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果 有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理 方案。2. 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评 价，促进提髙病程记录质量。【现场核查】随机抽取10份在架住 院病历（随机抽取，不限科室）核查 病程记录是否符合国家、省级卫生行 政部门制定的病历书写规范的要求， 合格率95%。【访谈调查】询问2名临床医师，了 解其对病程记录规范的知晓地，知晓 率 100%.a符合“b” ,并【跟踪核实】抽查2个病区，追踪临用数据表明，病历质量改进有成效。床科室质控员对医师病历书写平时 检查、质控的情况，评价科

13、室病历质 量检查、评价措施是否落实。4. 23. 2. 6 保持病案的 可获得性。c1. 保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的 去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影， 病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2. 有3年病案存放的发展空间。3. 对未归的病案有催还的实际记录。4. 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5. 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病 案科达90%.【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的病案报送、核对、校正、 评价等环节的规范。2. 病案科（室）对违反规定情形的通 报。3. 职能部门的检查记录。张益群b符合“

14、c”，并1. 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病 案科达90%.2. 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时 回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保 障回归率。【现场核查】随机抽取已办毕出院手 续3天 5天的患者住院号50个， 从病案室提取病历，可现场提交率 90%。a符合“b” ,并1. 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病 案科达95%,在7个工作日内回归病案科100%。2. 病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。【现场核查】1. 随机抽取已办毕出院手续2天 4天的患者住院号50个，从病案室 提取病历，可现场提交率100%;2. 从病历借阅登记本，追踪办理借出

15、手续病历的去向（10份），并核实是否在借出人员处。4. 23. 3. 1 医院有保护 病案及信息 安全的相关 制度，有应急 预案。ic1. 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案2. 有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关 制度。3. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。4. 病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。5. 配置相应的消防器材，消防安全符合规范。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的保护病案及信息 安全相关制度。2. 配置消防器材的位置示意图。3. 医院制订的应急预案。4. 职能部门的检查记录。张益群b符合“c” ,并1. 病案科工作人员知晓应急预案及处路流程。

16、2. 指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检 查，对存在问题和缺陷及时改进。【现场核查】1核查病案库设施（含消防设施）是 否符合要求。2.核查病案库有防盗、防尘、防湿、 防蛀、防高温措施是否达到规定要 求。【访谈调查】询问1名工作人员，了 解其对应急预案和处理流程的知晓 度,知晓率100%.a符合“b” ,并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导， 及时消除隐患，保障安全。【跟踪核实】从职能部门对病案库安 全设施检查的记录中，追踪所提出 整改措施的落实情况。4.23.4.1有病历书写 基本规范 的实施文件， 发至每一位 医师。【c】1. 有病历书写基本规范的实施文件，发至每一 位医师

17、。2. 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之o3. 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的病历书写基本规 范的实施文件。2. 相关培训资料。【访谈调查】询问2名医师，了解其 对病历书写基本规范相关内容的杨伟军4有病历书写的相关培训与训练计划。知晓度，知晓率100%。【b】符合“c”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。【现场核查】核查实施培训与训练考 核资料，全院在岗医师参训率95%; 培训考核合格率98%.a符合“b”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率 95%,病历书写考核合格率95%.【现场核查】1. 核查实施培训与训

18、练考核资料，全 院在岗医师参训率95%;培训考核 合格率98%.2. 核查取得医师执业证书2年内 的医师，参训率100%。培训考核合 格率100%.4. 23.4. 2 有病历质量 控制与评价 组织。c1. 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以 上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的 人员主持。2. 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准 内容。3. 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为 医师考核内容。4. 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科 室考核内容。5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室 和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【查阅资料】（时限为1

19、个年度）1. 医院组建病历质量控制与评价小 纽的文件，明确纽成人员、工作职责。2. 病历质量控制与评价小组的工作 计划与工作记录。3. 病历质量监控评价标准。4. 临床各科定期对病历质量进行扌佥 查与评价资料（抽2个科）。5. 职能部门的检查记录与检查结果 通报。（此项结合4. 5. 6. 3考核）杨伟军b符合“c”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医 师【现场核查】1.按500张床位1名专职院级质控人 员、每科12名兼职质控人员的标准2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评 价，提出整改措施，改进病历质量。配备病历质控人员。2. 核查专职质控员的相关资料（专 业、技术职称、

20、从事质控时间）。3. 核查病历质量检查结果分析报告 （每季度）。a符合“b” ,并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院 病案总检查数占总住院病案数70%,病历甲级率 90%,无丙级病历。【现场核查】1. 随机抽取出院病历（内、夕卜、妇、 儿科c、d型非死亡病例）10份，依 据湖南省住院病例（案）医疗质量 评定标准评价病例质量，病历甲 级率90%,无丙级病历。2. 核查年度住院病案总检查数（院、 科二级检查）占总住院病案数70% （抽1个病区评审前1年度的）。4. 23. 5. 1 采用卫生部 发布的疾病 分类icd-10 与手术操作 分类 icd-9-cm-3, 对出院病案 进行分类编

21、 码。（）c1. 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规 定。2. 疾病分类编码人员有资质与技能要求。3. 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【查阅资料（时限为1个年度）1. 在岗编码员一览表（专业、技术职 称、资质证、培训资料），要求从事 编码人员为相关专业专科以上学历 或接受过较系统的培训，取得相应资 质。2. 编码员接受省级及以上专门的培 训资料，及所取得培训合格证。3. 卫生行政部门、医院组织对编码准 确率抽查情况的通报。【现场核查】抽取20份出院病历， 核查疾病分类与手术操作分类编码，杨伟军编码准确率95%.【b】符合“c”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育 质量

22、。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的 准确性进行评价、指导，提高编码质量。【现场核查】1 .抽查2名编码员的资质与培训合 格证。2.核查医院开展诊断相关疾病组（drgs）情况。a符合“b” ,并1. 编码员编码准确性不断提高。2. 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3. 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【现场核查】抽取20份出院病历， 核查疾病分类与手术操作分类编码， 编码准确率98%.【访谈调查】询问5名医师（中、初 级），了解其对疾病分类与手术操作 分类相关知识知晓度，知晓率90%.4. 23. 5. 2 建立出院病 案信息的查 询系统。c1. 有出院病案信息的查询系统

23、。2. 病案首页内容完整、准确。3. 病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为 评审提供2年以上完整信息。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看出院病案信息的查询系统。2. 在查询系统中查看病案首页全部 资料信息（抽看2例）。杨伟军b符合“c”，并1. 查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查 询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目， 复合查询住院的病案信息。2. 能提供3年内的完整病历首页信息。【现场核查】1. 抽查20份病案首页（电子版），核 对其内容是否完整。2. 核查病案的权限管理与审核制度。3. 能否采用单一条件或复合查

24、询3 年内的病案信息。a符合“b” ,并【现场核查】核查是否能采用单一条能提供5年完整病案首页信息。件查询或两个或两个以上的项目复 合査询5年内病历首页完整信息。4. 23. 5. 3 有制度和程 序保障“住 院病历首页” 各项信息 填写、录入正 确、可靠。c1. 医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫 生部关于修订住院病案首页的通知要求。2. 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页” 各项信息的定义。3. 由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录 入正确、可靠。4. “住院病历首页”各项信息的正确率90%.徐湘平b符合“c”，并1. 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作 住院病

25、历质控考核的组成部分。2. 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3. 病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问 题与缺陷。4. “住院病历首页”各项信息的正确率95%.a符合“b”，并1. 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对 住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效 评价。2. “住院病历首页”各项信息的正确率98%。4. 23. 6. 1 有病案服务 管理制度，为 医院医务人c1. 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程 序。2. 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及【查阅资料】（时限为1个年度）1. 查看医院制订的病案服务管理制 度。2. 医院制订的病案服务规范与

26、程序。徐湘平员及管理人 员、患者及其 委托代理人、有关司法 机关及医疗 保险机构人 员提供病案 服务。其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司 法机关，医疗保险机构相关人员。3. 依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、 司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行 借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。5. 有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅 与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保 留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单 位介绍信等资料。5.有完整的病案服务登记信息， 包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印 或复制的内

27、容，保留相关借阅、复印或复制人的申 请、身份证明、单位介绍信等资料。3.职能部门的检查记录。b符合“c”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【现场核查】1. 核查病案登记、借阅、审批、复印 等环节制度与规范的执行情况。2. 核查提供病案服务的能力（人员、 设备设施）°a符合“b” ,并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、 调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保 护患者隐私。【跟踪核实】从职能部门对病案服务 检查的记录中，追踪借阅、调取、复 印等环节是否存在不便捷或规定执 行不到位的问题，评价病案服务的质 量，以及防止病案丢失、损毀、篡改 的措施是否落实。4. 23. 7. 1c【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的电子病历系统建徐湘平医院有电子 病历系统的 建设的方案 与计划，电子