临床输血管理制度0.

1、输血管理制度一、 成立输血管理组织1 根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第五条规定，医疗机构应设立临床输血管理委员会。2 临床输血管理委员会会组成由主管院长负责，成员由输血科（血库）主任、相关职能科室负责人和临床科室主任组成。3 临床输血管理委员会下设输血管理办公室在输血科（血库），负责日常工作。主任由输血科（血库）主任兼任。二、 临床输血管理委员会职责1. 负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展合理、科学用血。2. 指导、督促、检查临床科室及输血科（血库）的输血工作。3. 审查临床用血计划并监督实施。4. 组织制定输血管理方面的规章制度。5. 调查、处理不良输血反应及输血感染性疾病。6.

2、 协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。7. 负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。8. 负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。三、 输血质量管理小组职责1. 按照卫生部行政部门要求，宣传、贯彻、执行中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行），推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。2. 制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血及输血管理水平。3. 监督、指导临床科学、安全、合理用血。4. 积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。5. 积极参与医院疑难、大量输血

3、的知道与协调。6. 组织鉴定输血相关医疗纠纷（溶血反应、输血感染性疾病等）。四、 输血科（血库）的岗位职责1. 根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第六条规定，二级以上医疗机构设立输血科（血库）。2. 认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范。接受医院临床输血管理委员会的专业技术指导和监督。3. 负责临床用血的计划申报，并按计划领取所需全血、成分血。4. 做好全血、成分血的运输、贮存与质量观察。5. 在临床输血管理委员会领导下，对临床用血制度执行情况进行检查。6. 认真执行各项标准操作规程，保证输血安全。7. 认真做好输血前免疫学检查和消毒隔离工作，严防输血感染性疾病的发生和传播。8

4、. 参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研，做好临床输血会诊。9. 指导临床合理、科学用血，推广成分输血。10. 宣传和推广输血新技术，如成分输血、自身输血、治疗性血液成分单采和置换术、造血干细胞移植等。11. 负责输血医学的科研与教学。12. 保存临床输血有关资料。输血科工作管理制度一、 输血科（血库）工作制度1. 贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、临床用血管理办法等有关法律法规，以及医院输血管理的有关规定。2. 输血科（血库）工作人员必须具有高度的责任感、丰富的输血专业理论知识，热情、周到地为临床科室及患者服务。上班时仪表端正，服装整洁，语言文明。3. 接收标本时，输血科（血库）

5、人员与送血样人员共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，精核实无误，双方登记签字后，方可进行血型及交叉配血试验。如有不符，予以退回。4. 严格按照标准操作规程操作，各项检验单必须详细登记并签全名，做好室内质量控制盒室间质量评价。5. 全血、成分血入库药认真检查，严格核对，发现采供血机构所发全血、成分血的血型标记有误，或标签模糊不清、质量部合格，予以退回。6. 取血与发血人员共同核对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及Rh血型、血液质量和有效期及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签字方可发出，并记录发血时间。全血、成分血发出后不得退

6、回。7. 全血、成分血发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。8. 做好血液冷藏温度的监测记录。全血、红细胞类成分血冷藏温度应控制在46，血浆、冷沉淀凝血因子冷藏温度应控制在-20以下，血小板应放在血小板恒温震荡保存箱中保存，全血、成分血应按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。9. 贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；操作间每日消毒两次；储血室及贮血冰箱内空气培养每月进行一次，必须合格。10. 血液保存过期时，由输血科（血库）负责人填写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，作出报废处理，并作好记录。11. 认真做好各项记录，有关资料需保存10

7、年。电子记录要有良好的备份。12. 严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向主任请示。13. 输血科（血库）每月统计当月工作量，及时上报财务处及经管办。14. 输血科（血库）有责任参与临床用血的管理和技术指导，参加重要的或大型手术的术前讨论。15. 密切配合临床开展成分输血和临床用血技术的研究。16. 有关临床用血规定须告知临床科室。二、 临床用血申请制度（一） 严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗效果。1. 对慢性疾患者血红蛋白10g，或红细胞压积30%不予输血；急性失血量在600ml以下，红细胞压积35%的患者原则上不输血。2.

8、 对慢性疾患者血红蛋白10g。可分次适量输血，应采用成分输血。（二） 履行知情同意程序1. 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书存入病历。2. 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报所在科室主任及医务处或总值班同意、备案、并记入病历。（三） 输血前相关检查内容包括ABO血型、Rh血型、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、ALT、HbsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒，检验结果入病历保存。急诊输血患者可在输血之前留取血标本，在输血申请单上注明留取血标本的时间及“结果待报

9、”字样。（四）用血申请1.任何情况下申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定输血日期前1天送交输血科（血库）备血。2.凡申请少量血（50ml或100ml），大量输血（超过2000ml），保存期短（7天内）的血，特殊成分血，如Rh（D）阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前23天报送输血科（血库），以便向血站预约（急诊例外）。三、临床用血审核制度（一）临床用血量审核制度1.预计用血量在2000ml以内，由主治医师以上人员核准审签。2.临床输血一次用血、备血量超过2000ml（主要是指全血或成分血而不是各种血液成分相加的量）时要履行报批手续，经输血科（血库

10、）医师会诊，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。3.急诊用血由值班医生申请，事后应当由经治医师按照要求补办手续。（二）临床医师应大力推广节约用血、成分输血。上级医师应审查下级医师的用血申请单，对使用不合理的血液制剂及剂量应及时纠正。（三）为减少输感染及不良反应的发生，必须限制全血的使用。患者如果需要输全血，由经治医生填写临床输全血申请单，责任主治医师审核盖章，临床科室主任及输血科（血库）主任审批。四、血液入库、保存、发放管理制度（一）血液入库管理1.全血、成分血入库前要认真核对验收。内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、

11、供血者姓名或条型码编码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。2.血液逐袋验收合格并核对无误后，双方签名确认。取回后立即进行详细分类登记，保留取血清单，以备月底结算。（二）血液保存管理1.按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别贮存于贮血专用冰箱内，竖立放置于篮中或金属架上，并用明显的标识。血液的摆放要为冷空气的流通留有空间（不宜放置过于紧密）。家用冰箱不宜用于贮血。2保存温度和保存期如下：全血 4±2 （同浓缩红细胞）。浓缩红细胞 4±2 ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。悬浮红细胞

12、 4±2 保存期同浓缩红细胞。浓缩少白细胞红细胞 4±2 保存期同浓缩红细胞。悬浮少白细胞红细胞 4±2 保存期同浓缩红细胞。洗涤红细胞 4±2 24小时内输注。冰冻解冻去甘油红细胞 4±2 解冻后24小时内输注。浓缩血小板（手工） 4±2 24小时（普通袋）或5天（轻震荡、专用袋制备）。单采血小板 同浓缩血小板。新鲜冰冻血浆 -20以下一年。普通冰冻血浆 -20以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子 -20以下一年。其他制剂按相应规定执行。3. 贮血冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。4. 贮血冰箱温度应控制在规定温度环

13、境中，每天按时检查并记录。当温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时，要立即查明原因，及时解决并记录。5. 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长及培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m³为合格。（三）血液发放管理1.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，并签署取血时间。3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋

14、有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4.输血科（血库）应按照保存日期的先后次序，先入先出的原则发血，临床医护人员不应拒领。5.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。6.血液发出后不得退回。五、退血管理制度1.根据临床输血技术规范第二十八条要求，血液发出后不得退回。2.发出的血液若有质量问题（如溶血、凝块、乳糜血、血袋渗漏）等，经输血科（血库）认定后收回并退血费，血型鉴

15、定及交叉配血费用已发生，不能退还。3.血液发出后，临床科室由于各种原因不能及时输注，应在半小时内送回输血科（血库）储存于贮血专用冰箱，严禁存放于临床科室或其他科室普通冰箱内。若随后输注须经输血科（血库）确认质量合格，并重新采集血样交叉配血合格后方可输注。六、血液报废管理制度1.血液报废标准：有下述任何一项的血液及成分确定为不合格，必须报废。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）超过贮存期限。2.新鲜冰冻血

16、浆融化后在26冰箱存放超过24小时后未输完必须报废。3.洗涤红细胞在26冰箱存放超过24小时（或超过保存期）应报废。4.血液离开冰箱超过30分钟后未输注、血袋已被打开未输注或有溶血现象，必须报废。5.血液报废必须填写报废申请单，说明报废原因、品种、数量、经手人签字，科室负责人签署意见后报主管领导批准，方可报废。6批准报废的全血及成分血必须有专人负责管理，要有明显标识，单独存放，及时销毁。详细记录报废血液品种、鲜血条码、血型、血袋编码、销毁日期及销毁人员。报废血销毁记录要妥善保管以备查询。七、血标本的采集与送检制度1.确定输血后，采血护士当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊号、床号

17、、血型和诊断，采集血样。2.离开患者病床之前在血标本标签上标明患者姓名、病案号及采集日期。3.将贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库），双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，确认无误后，签署姓名及时间。不得由非医务人员送血标本。4.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，血标本能代表患者当前的免疫学状态。再次输血必须重新采集血样。5.血标本须不抗凝或EDTA抗凝（大约需5ml血样），且要做到八不收：（1）血标本无标签或填写不清；（2）血标本与申请单所填写项目不符；（3）血标本量少于3ml；（4）血标本被稀释（如

18、从输液管获取的血标本）；（5）血标本溶血（溶血性疾病可例外）。（6）用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结；（7）非医护人员送血标本；（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明（如已标记说明应输注洗涤红细胞）。脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。八、交叉配血管理制度1.采血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2.输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后进行交叉配血。3.凡输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻

19、解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀凝血因子应ABO血型相同或相容输注。4.进行交叉配血前要做抗体筛选试验。5.两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。九、工作环节交接制度（一）血液入库交接1.全血、成分血入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编码/条形

20、码，储存条件）等。(二)患者血标本交接1.要逐项核对临床输血申请单、受血者血标本标签，包括患者姓名、病室、床号、病案号、采集日期等资料，查看试管与输血申请单的号码是否一致。2.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，能代表患者当前免疫学状态，并不得有溶血现象（溶血患者血标本除外）。3.双方签名确认。（三）血液发放交接1.配血合格后，输血科（血库）电话通知用血科室取血。2.取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、献血者编号或条形码、血液有效期及配血试验结果，以及全血、成分血的外观等，双方签名确认后方可发出。（四）不同班工作人员交接对当班工作中没有完成的任务，以及需

21、要注意的事项应向下一班工作人员详细交待。重要的事项应在交接班记录表上记录并签名。十、 护士执行输血管理制度1. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2. 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血。3. 取回的血应在30分钟之内开始输注，决不允许长时间置于室温下或无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释

22、只能用静脉注射生理盐水。4. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率）。5. 有多种成分血需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最后采用双头输血器，当血小板快要输完时，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。6. 如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器，使全血、成分血先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，对输入容量和输入速度准确控制。7. 输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的前15分钟内要慢，不超过2

23、0滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。8. 输血的时间限制：血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。（1） 全血或红细胞：要求在离开26的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血2小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间）。最长时间不超过4小时，一袋血4小时内未输注完毕应废弃。（2） 浓缩血小板、机采血小板：尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入，每袋应在20分钟内输注完毕。（3） 新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子：融化后尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入。9. 血液加温问题：（1） 一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。（2） 若有特殊

24、的情况，如：成人输血速度大于50ml/kg.h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。（3） 应在专用血液加温器中进行，有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器对血液进行加温。（4） 加温的血液未用应报废。10. 加压输血问题：加快输血的方法是加压输血，应采用专门设计的加压输血器或血泵。若无加压输血设备：将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压作用；把血袋卷起来用手挤压，但血袋内的空气必须很少。11. 输血患者的监测：(1) 应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。(2) 监测指标：

25、患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡。12输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保持一天。13.对有输血不良反应的患者，应告知经治医师逐项填写输血不良反应回报单，并返回输血科（血库）每月统计上报医务处。十一、输血前检查核对（三查八对）制度（一）“三查”1.查血液有效期及血袋（1）血液有效期浓缩红细胞 4±2 ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。少白细胞红细胞 4±2 保存期同浓缩红细胞。红细胞悬液 4±2 保存期同浓缩红细胞。洗涤红细胞 4±2 24小时内输注。冰冻解冻去甘油

26、红细胞 4±2 解冻后24小时内输注。浓缩血小板 22±2 24小时（普通袋）或5天（轻震荡、专用袋制备）。机采血小板 同浓缩血小板。新鲜冰冻血浆 -20以下一年。普通冰冻血浆 -20以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子 -20以下一年。全血 同浓缩红细胞（2）检查血袋有无破损渗漏，封口有无松动。标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条形码编码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编码/条形码，储存条件）等。2.查血液质量（1）正常库存血：肉眼观察主要分两层，上层为淡黄色、半透明的血浆，下层为均匀暗红色的红细胞，上

27、下层界限清楚，无凝血块或异物。（2）异常库存血：血浆变红或混浊或有泡沫，红细胞层呈紫红色，未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血，血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗红色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。3.查输血装置（1）有效期；（2）包装有无漏气、污染；（3）装置是否完整无损。（二）“八对”1.受血者血样的采集：确定输血后，医护人员持输血申请单，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样，贴好标签。2.取血与发血：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型及配血试验结果，准确无误时，双方共同签字后方可

28、发出。3.输血时：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。十二、不良输血反应管理制度1. 首先应查明原因，明确诊断，并完整保存未输完的血液和全部输血器材。2. 怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应：（1） 马上停止输血以限制输注的血液量，并输注生理盐水以保持静脉通畅；（2） 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单；（3） 立即抽取受血者血液加肝素抗凝、离心，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白量；（4） 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白作急性溶血评估；（5） 用

29、保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；（6） 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。3. 血液污染引起的输血不良反应：（1） 观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、，膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，提示有细菌污染的可能；（2） 取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；（3） 取血袋剩余血和患者血液，在4、22、37条件下作细菌培养；（4） 外周血白细胞计数：如中性粒细胞比输血前明显增多，对诊断有帮助。4. 怀疑非免疫性溶血反应：（

30、1） 检查血袋中血浆如含有游离血红蛋白，则可能是运送、保存、处理时不合适的温度损伤红细胞、注射药物或高浓溶液、细菌污染等。（2） 检查输血管的血浆中如含有游离血红蛋白，则可能是输血前管子含有高渗溶液或右旋糖酐，但必须是管子中溶血而血袋中不溶血。（3） 病人和献血员内在的酶缺陷（G6PD），火镰型红细胞贫血或PNH病人也可能引起血管内溶血，并非输血造成。（4） 考虑机械性溶血的可能性，如加压输注等。（5） 考虑由高渗或低渗溶液进入血循环造成的渗透性溶血。（6） 排除各种原因造成的肌红蛋白血症。5. 输血不良反应处理的经过应详细记录并入病历保存，填写输血不良反应回报单24小时内回报输血科（血库），

31、月底上报医务处。6. 根据不良反应发生的情况，医务处及输血科（血库）负责分别报市卫生局及中心血站。十三、贮存式自身输血管理制度根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第十五条和临床输血技术规范第七条及附件二“自身输血指南”，对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身贮血、自身输血。1. 施行前经治医师应向患者或其简述讲明白自身输血的目的及优点，并征得患者签名同意。2. 严格掌握适应证：（1） 患者身体一般情况好，血红蛋白110g/l或血细胞比容0.33，行择期手术，都适合贮存式自身输血；（2） 准备剖腹产的孕妇，避免分娩时输异体血；（3） 稀有血型或曾经配血困难的患者。（4） 有严重输血不

32、良反应病史者。3. 严格掌握禁忌证：（1） 血红蛋白100g/l；（2） 有细菌性感染的患者；（3） 严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭患者；（4） 有献血不良反应史并在献血后发生过迟发性昏厥者；（5） 有活动性癫痫病史者；（6） 有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者；（7） 贫血、出血或血压偏低者；（8） 肝肾功能不良者。4. 每次采血不超过500ml（或自身血容量10%），两次采血间隔不少于3天。5. 在采血前后壳给患者铁剂、维生素C及叶酸，铁剂从第一次采血前一周开始，有条件的还可应用重组

33、人红细胞生成素等治疗。6. 自身贮血、自身输血有输血科（血库）负责采血和贮血，严格按照临床输血技术规范附件二“自身输血指南”、 医院感染管理规范（试行）及消毒技术规范进行采集，采血环境及所使用的器具应执行感染管理制度以确保患者的安全。手术前3天完成血液采集。7. 采集血液时，必须在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型，并注明“仅供自身输血用”字样。8. 血液的贮存按照血液入库、贮存、发放管理制度中规定的条件贮存。如果需要贮存血浆中不稳定的凝血因子，则应在采血6小时内分离出红细胞和血浆，二者分开保存。血浆贮存在-20冰箱内，红细胞可以采取高浓度甘油慢速冷冻法或者低浓度甘油快速冷冻贮存在-80低温冰

34、箱或-196液氮内。对于择期手术时间超过血液保存期的，必须分离红细胞和血浆，二者分开保存。9. 回输时，由医护人员到输血科（血库）取血，双方仔细认真核对患者与血袋上的信息，两者必须完全一致并签名确认。10. 输血时由经治医师负责输血过程的医疗监护。十四、治疗性血液成分单采和置换术管理制度1. 先由经治医师填写治疗性血液成分单采和置换术申请单，输血科（血库）接到申请单，必须对患者病情进行必要的了解，如适合进行血液成分单采和置换术，应与经治医师共同制定治疗方案。2. 治疗前必须征得患者（家属或监护人）的同意，并在申请单上签名，如在治疗过程中须用异体血液成分时，还应在输血治疗同意书上签名。3. 治疗

35、前必须监测患者的身高、体重、血常规、心电图、血型等项目。4. 治疗过程中，为保证患者安全，预防益胃情况发生，根据临床输血及时规范第九条规定，必须由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。5. 治疗时必须严格执行血细胞分离机操作规程，并严格按机器软件指令操作。在治疗过程中如出现低血钙、过敏等不良反应时，应由经治医师进行治疗。6. 治疗中应认真天雪治疗性血液成分单采和置换术观察表（厂家提供），并妥善保存。7. 治疗完毕，应将机器运行总时间、所用抗凝剂总量、置换总量或产品收集量及拴着液体出入总量记入观察表并告知临床医师。十五、临床输血信息反馈制度1. 临床输血应严格掌握输血指征，患者输血后若

36、达不到预期效果，或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向输血科（血库）反馈，或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因，重新制定输血治疗方案。2. 临床输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填写输血不良反应回报单或输血不良反应记录表，并及时送回输血科（血库）。在紧急情况下先处理患者并电话告知输血科（血库），后填写输血不良反应回报单或输血不良反应记录表。回报单或记录表是输血反应的凭据，未送单者输血科（血库）视为无输血不良反应发生。输血不良反应回报单或输血不良反应记录表须保存10年。3. 输血科（血库）应每月派专人去临床科室进行一次临床输血信息调查，了解临床输血疗效及不良反应发生情

37、况，征求临床意见，以便为改进服务提供依据。4. 如有临床科室要求协助处理输血相关疑难问题时，输血科（血库）应积极给予配合，并作书面记录。5. 对临床反馈的信息每季度进行一次小结，每年进行一次总结，并上报临床输血管理委员会。十六、输血文档保存管理制度1. 输血文档是指科室与输血相关的各种记录，包括临床输血申请单、血液入库记录单、血型鉴定登记本、交叉配血标本登记本、发血登记本、输血不良反应回报单、输血不良反应记录本、冰箱温度记录表、实验室清洁、消毒记录本、血液报废记录表等。2. 原始记录规定的项目应认真及时填写，字迹工整、清晰，数据真实，不得遗漏、涂改，更不准任意撕毁。确实需要更改者，可用钢笔划杠

38、修改，由更改人签名或盖章，原更改内容应清晰可辨。各项工作记录，操作者与复检者签全名。3. 原始记录由岗位负责人或科主任审核、签名以保证记录内容完整、正确。4. 原始记录表（本）设专人每月核对整理一次，确认无误后装订，归档保存。5. 档案的查阅。医院工作人员由于工作需要查阅档案，根据医院有关规定按批准反胃查阅，未经同意不得随意翻阅、摘抄、复印；外单位须查阅档案时，应持单位介绍信，经本单位主管部门同意，方可查阅。禁止将档案借出档案室，严禁在档案上涂改、抽换拆卸、圈点、划线和污损，并做好查阅登记。6. 各种文档保存10年以上。7. 保存10年以后的档案，根据工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部门

39、监督销毁，并做好销毁记录存科室备案。十七、计算机信息管理制度1. 输血科（血库）最好应用计算机管理血液入库、发放、结果记录等过程。使用前应对计算机系统进行充分的确认，确保其能满足工作的需要。2. 做好员工的培训、计算机管理系统的维护工作。（1） 所有员工上岗前必须接受计算机基础知识学习和培训，初步了解计算机网络基础知识，至少熟练使用一种汉字输入方法，基本了解计算机主机和外设的使用特点。（2） 严格按操作规程进行操作。开机时先开外设，后开主机；关机时先关主机，后关外设；工作完毕后应及时正确返回主界面。（3） 未经许可，严禁拆卸计算机主机外设。3. 做好网络计算机的安全保密工作。（1） 牢记网络用

40、户密码，除科主任（负责人）外，不得向他人泄露密码。（2） 除专业技术工程师外，未经科室同意，禁止其他人员上机操作。（3） 禁止在网络计算机上安装与科室工作无关的一切程序和软件，禁止删除与网络计算机使用有关的所有程序和软件。（4） 禁止在网络计算机上玩游戏、绘画、插入磁盘或光盘等。4. 计算机出现故障时及时报告相关科室或人员修理，防止文件丢失。必须建立针对管理信息系统瘫痪等意外事故的应急预案，确保日常工作能顺利进行。5. 医学统计和资料统计应在指定的独立计算机上完成，每月对数据库进行一次备份。十八、十九、感染管理制度1. 输血科的医院感染管理要求按医院感染管理规范（试行）第六十条执行。（1） 进

41、入输血科（血库）的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。（2） 严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。（3） 各区洁净度的要求：采集患者自身血、贮存、发放血液室在类环境中进行，血浆置换术应在类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。（4） 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。（5） 贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血，并定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。（6） 感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。（7） 工作人员上岗

42、前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。建立健康档案。（8） 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。2. 输血科及实验室的感染管理（1） 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋。（2） 严格执行无菌技术操作规程，自身输血时静脉采血必须一人一针一管一巾一带；对每位患者操作前洗手或手消毒。（3） 无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废气物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。（4） 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒或灭菌后入污水池）。（5） 接触血液必须戴手套，脱

43、手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。（6） 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。3. 一次性使用无菌医疗用品的管理制度（1） 所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备管理部门统一集中采购。输血科（血库）不得自行购入。（2） 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得使用包装破损、失效、霉变的产品。（3） 使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。（4） 使用时若发生热原反应、感

44、染或其他异常情况时，及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。（5） 发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（6） 一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（7） 医院感染管理科须履行监督检查职责。4. 一般性应急措施（1） 如有传染性物质洒于桌面或地面，应立即用含有效溴2000mg/L的消毒剂或其他有效消毒剂倒于被污染处，待1小时后拭净并用清水冲洗。（2） 如工作服被污染，应立即小心脱下，以消毒液浸泡，再洗涤；如手被污染，

45、可用含有效氯2000mg/L的消毒剂浸泡5分钟，然后用肥皂盒清水刷洗干净。（3） 如有传染性物质误入口内时，应立即吐出，并用0.1%高锰酸钾液多次漱口，必要时可用抗生素或免疫制剂预防。（4） 使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器、衣物和手。（5） 产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行；带有腐蚀性的试剂，废弃之前应先用清水稀释后，再倒入下水道。（6） 易燃易爆品，有毒物品应妥善放置，专入管理。5. 实验操作过程中锐器刺伤的处理（1） 严格执行操作规程和消毒隔离制度，防止因锐器刺伤传播疾病。医疗垃圾应按规定进行消毒处理。（2） 在工作中不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施清创，对创面进行

46、严格消毒处理，及时向主管部门报告，并进行经血液传播疾病的检查和随访。（3） 被乙型肝炎表面抗原阳性血等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，乙肝表面抗体阴性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗体阳性血污染的锐器刺伤，应在24小时内注射干扰素等处理。（4） 被锐器刺伤者须登记、检查、追踪并进行相应的处理。6. HIV职业暴露后的处理（1） 紧急局部处理： 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行直接针对伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如

47、：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 要求在实验室或HIV初筛实验室里必备冲眼器，以备急用。伤口的消毒可使用常规的消毒剂，如75%的酒精、含有效氯2000mg/L的消毒剂、0.2%0.5%的过氧乙酸、0.5%碘伏。 尽快口服一次预防药。（2） 安全事故的报告、检测和保密按HIV暴露的预防处理。 事故发生单位在紧急处理后应立即填好艾滋病职业暴露人员个案登记表，并将事故情况和处理措施以最快速度报市疾控中心和本单位艾滋病职业暴露事故处理小组，由市疾控中心有关人员根据情况在时内对暴露情况进行风险评估，确定用药的必要性、预防用药和用药程序。 被暴露

48、者要抽血（不少于3ml并分离血清）送市疾控中心检测HIV抗体。如果暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。以后分别在暴露后4周、8周、12周、6个月定期检测抗体。没有进行暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。一般不对疑为HIV暴露者做病毒分离机抗原测定。 对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。二十、消毒隔离制度原则上按最新颁布的消毒技术规范的要求执行。1. 工作场所布局合理，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括贮血室、发血室、无菌室、治疗室等。半污染区指办公室、休息室、卫生通道、更衣室、缓冲间。污染区包

49、括标本存放及处置室、实验室。2. 清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面一次。半污染区环境消毒同污染区。污染区在每天工作前和结束工作后，台面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。3. 如果有传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打碎，洒落于表面，应立即用有效的消毒液消毒（由外到内）。4. 所有清洁器材（抹布、拖把、容器）应各区专用，有明显标识，严禁跨区交叉使用。5. 一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，一次性手套用后放污物袋内集中进行无害化处理。废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放。反复使用的器皿和物品按类别浸入有效的消毒液中，浸泡4小时

50、，再清洗干净、烘干。6. 工作时必须穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均须用肥皂流水洗手。7. 严禁在污染区和半污染区进食及吸烟。二十一、医用废物管理制度1. 所有医用废弃物应与生活垃圾分开，分别用标识明显的黄色和黑色垃圾袋分类包装。2. 由专人收集、运送和处置医用废物。3. 废弃的患者标本、实验废材、输血后血袋等感染性污物均应高压消毒后再用医用垃圾袋包装，封口要严实，外包装要确保无渗漏。一次性医疗器具应当毁形后再消毒；锐利医疗废物要用锐器盒盛装。4. 待焚烧的医疗废物要贴上专用标签，标识单位、产生日期、类别及需要的特殊说明等。5. 运送人员运送前，应再次检查标识、标签、封口及外包装是否符合要

51、求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。运送过程中要防止外包装的破损和内容物的泄漏，并防止医疗废物直接接触身体。6. 负责人员要及时将每天产生的医用废物按规定时间和路线运送至暂时储存地点。7. 及时在医疗废物处理登记本上记录医疗废物来源、种类、重量或数量以及经办人。二十二、AIDS登记和报告制度1. 凡由输血科（血库）对受血者进行经血传播疾病检测的，一旦发现艾滋病患者或可疑艾滋病患者，及时报告感染管理处。感染管理处应尽快指派专人将HIV抗体初筛阳性上报表、血标本及甲、乙、丙类传染病报告卡送卫生行政部门指定的初筛中心实验室（市疾控中心）。2. 医务科应及时向市疾控中心电话了解情况，一经

52、确认阳性或可疑阳性应尽快取回确认报告并及时将确认报告和有关资料装订成册，保密存放。3. 在节假日发现抗-HIV阳性可疑血标本，检验工作人员应及时报告医院总值班，总值班负责派车并指定专人将有关材料送卫生行政部门指定的初筛中心实验室（市疾控中心）。并详细填写值班记录，节假日后将有关情况报医务科。4. 任何部门或个人不得将艾滋病病毒感染者的姓名、住址等个人情况公布或传播。在确认之前或之后，均不得将检验结果通知受检者，也不能通知其单位和家属，一切由疾控中心处理。二十五、差错事故处理制度（一） 差错事故的认定1. 一般差错：血型鉴定错误、漏报、错报、误报检测结果，但在复核时就已经发现，未引起不良后果。2

53、. 严重差错（1） 错发血液并已发给临床或已给患者输入，未发生严重反应；（2） 各种原因造成血液污染，已将污染血液发给临床或已输入患者体内但未引起严重反应；（3） 误将过期血已发给临床或用于患者未发生严重反应。3. 事故（1） 错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致脏器功能损害或死亡；（2） 各种原因造成血液污染，污染血已用于患者导致脏器功能损害或死亡。（二） 报告及处理办法1. 建立差错事故登记本，传入登记，如实填写；2. 立即报告科室领导。严重差错24小时内报告主管部门；3. 差错发生后，科室领导及相关人员应主动与临床科室联系，迅速处理，防止发展为事故；4. 事故发生后，科室领导或事故

54、责任者（包括在场者）必须立即协同临床科室处理，竭尽全力减轻事故危害，同时汇报主管部门，24小时内出具书面报告；5. 当事人3天内提交书面材料，说明事故经过，分析原因、总结教训。科主任应于1周内组织科室人员讨论，并提出初步处理意见报主管部门；6. 事故的认定、性质、等级按医疗事故处理条例执行。二十六、急诊输血管理制度1. 急诊输血时指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。指征：急性失血40%以上；已呈失血性休克状态；突然发生无法控控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、脾破裂等）。2. 经治科室应尽快将临床输血申请单及血标本一同送达输血科（血库），并在申请单右上方注明“火急”或

55、“紧急”字样，禁止口头遗嘱申请输血。同时，经治医师应电话上报医务处。3. 在病情“火急”情况下，输血科（血库）应在10分钟内鉴定受血者ABO、Rh（D）血型并发出第一袋未经交叉配血的同型红细胞，并在血袋上以明显的方式标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。4. 为了保证紧急情况下的输血救治，若同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血需要时，经临床医生、患者或家属同意签字后，应进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。5. 相容性输血同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型的血液，以保证继续输血的需要。6. 输血浆或冷沉淀，若有血样则定型之后同型输注；若无血样、无法定型，经患者家属同意签字后，可相容输注，用AB型代替。二十七、配发血应急预案1. 大型抢救用血时人员安排工作日，科领导安排、组织人员进行配发血；节假日，值班人员立即通知科领导，科领导通知就近居住的人员参与配发血。科主任为常规备班，上、下夜班者为补充