2021.8.23 ARDS病例分享

1、2021.8.23 ards病例分享 ards典型病例共享 山东高校齐鲁医院重症医学科翟茜 患者男，56岁，因便血2月余于2021.6.7收住保健科 行肠镜检查提示为直肠癌，为行手术治疗于2021.6.10转入普外科 完善相关术前检查，于2021.6.15全麻下行直肠癌根治术，手术顺当，出血不多 既往健康状况良好，无烟酒等不良嗜好 患者术后第9日消失腹胀，进行性加重 肠鸣音活跃，闻及气过水声 腹部平片显示肠腔内大量气液平，提示肠梗阻 2021.7.2下午急症于全麻下再次开腹手术 二次手术前腹部ct 行剖腹探查+小肠侧侧吻合+空肠造瘘术，术中应用喉罩接麻醉机掌握通气 探查原吻合口，未见漏口 肠腔

2、扩张明显，内有多量肠液，近端小肠减压，逆行将小肠内液体推至胃内引出，约1000ml 拔除喉罩后患者氧合不能维持，最低80%左右；经面罩吸氧5l/min左右氧合可回升至93%以上 查体闻及双肺下叶湿罗音，右肺为著；口唇、肢端紫绀 于手术室行床旁胸片检查，示右肺下叶片状渗出 监测血气分析变化，不吸氧时 pao252mmhg（氧合指数250mmhg左右） 重症医学科会诊，当日10pm自手术室直接转入重症医学科 呼吸衰竭 急性肺损伤 肺部感染？ 肺外源性？ 乙状结肠造瘘术后 肠梗阻 直肠癌术后 在严峻感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成充满性肺间质及肺泡

3、水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 以肺容积削减、肺顺应性降低、严峻的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变 多种危急因素可诱发ali/ards 直接肺损伤因素：严峻肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入 有毒气体，淹溺、氧中毒等 间接肺损伤因素：严峻感染，严峻的非胸部创伤，急性重症胰腺 炎，大量输血，体外循环，充满性血管内凝血等 呼吸支持掌握肺部感染 气道管理，改善肺功能治疗原发病液体管理强化监护 养分支持，对症处理 nippv（7.2 10pm-7.3 4pm） ipap 14cmh2o，epap 8cmh2o监测

4、呼出潮气量400-500ml氧流量10l/min 患者一般状况良好，喘憋减轻，紫绀消逝 血流淌力学稳定 呼吸支持10分钟后复查血气，pao2 86 mmhg（氧合指数140mmhg左右） 7.3 4pm患者氧合进行性下降，nippv不能维持 急症经口气管插管失败，次日喉镜引导下行气管插管并气管切开，有创呼吸机帮助呼吸 pc，bipap pi 30cmh2o，peep 15cmh2o，ps 15cmh2o，fio2100% 镇痛冷静 氧合回升 7月3日3pm 7.3 4pm患者氧合进行性下降，nippv不能维持 急症经口气管插管失败 7.3 4pm患者氧合进行性下降，nippv不能维持 急症经口

5、气管插管失败，次日喉镜引导下行气管插管并气管切开，有创呼吸机帮助呼吸 pc，bipap pi 30cmh2o，peep 15cmh2o，ps 15cmh2o，fio2100% 镇痛冷静 氧合回升 坚持无创？ 尽早转为有创？ 困难气道插管对肺部感染的影响 推举看法3：估计病情能够短期缓解的早期ali/ards患者可考虑应用无创机械通气（推举级别：c级） 尚无足够的资料显示niv可以作为ali/ards导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法 逐步回归分析显示，休克、严峻低氧血症和代谢性酸中毒是ards患者niv治疗失败的猜测指标ali/ards患者应慎用niv 推举看法6：ards患者应乐观进行机

6、械通气治疗（推给级别：e级） 亚胺培南+万古霉素掌握感染 肠杆菌误吸可能肠道手术 肠梗阻，肠道菌群移位 完善病原学检查 痰培育、涂片腹水培育血培育 7.7 痰培育示鲍曼不动杆菌，停泰能改为舒普深 并加用舒巴坦 气管切开 清除分泌物 药物帮助 大剂量氨溴索乙酰半胱氨酸 保守的液体策略 建立picco血流淌力学监测 补充白蛋白，订正低蛋白血症 picco监测数据日期 ci cvp gedi itbi elwi pvpi 入-出 (ml)780 3400 1230 -480 -675 380 1050 -450 -615 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 5.16 3.87 4.01 3.89 4.07 5.84 4.93 5.33 4 11 3 11 5 5 9 10 10 10 671 753 734 608 545 796 755 939 608 838 942