老年人心理需求调查问卷设计

1、小区名门牌号 姓氏问卷编号 调查员XX市XX区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是XX单位的调 查员。本次调查是由XX单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社 区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的 调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实 情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密， 所有个人资料均以统计方式出现。感谢您的参与！衷心谢谢您的支持与合作！XX单位2018年

2、1月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。2、 请在符合自己情况的答案号码上“；或者在 处填上适当的内容3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“"”。4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。” 单位地址：联系电话:关于X 市 X 区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是：男 女2、您的年龄是：3、您的居住方式：单身独住 夫妇俩同住 与子女同住夫妇俩与子女同住4、您的文化程度： 不识字 私塾 小学 初中 中专/高中 大专以上5、您（以前）的职业是：（多选题）农民企业职工教职工医疗

3、系统从业人员政府机关人员 个体户 军人无业人员其他（请注明）6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？退休金配偶子女或孙子女其他亲属自己劳动或工作错误！未找到引用源。当地政府或社团救助 错误!未找到引用源。社会福利其他（请注明）7、您觉得自己的经济状况如何？够用有余大致够用有些困难十分困难&您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助 完全需要别人照顾9、您觉得您的身体健康状况怎么样？ 非常健康比较健康一般健康不大健康很不健康10、如果您生病了怎么办？只要有病就去医院大病去医院就医，小病去小诊所只是在家吃点药只能听之任之11、 您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）老伴子女邻居或朋友亲戚

4、（老）同事保姆社区干部自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是：非常满意比较满意不满意非常不满意 不知道13、您们家庭成员之间的感情如何？非常和睦，其乐融融比较和睦 一般 不太好 很不好14、您对社区的环境满意吗？非常满意比较满意 不大满意 很不满意 不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（多选题，请在右边的空格中“"”）活动场所有没有不知道参加情况从不参加偶尔参加经常参加社区老年活动室老年学会、协会老干部活动中心运动健身场地公园16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“/）主要活动方式经常偶尔从不1.电脑上网2

5、.看电视3.听广播4.看书看报5.外出听戏6.下棋打牌7.文艺活动8.栽花种草9.逛商店10.外出旅游11.文学创作12.书法、绘画、摄影13.其他17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？非常同意比较同意 不同意 非常不同意 不关心18、 近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“"”）活动内容是否主动给所在社区提建议向政府有关方面反映情况参加志愿者活动参加捐赠活动老伴子女老邻居老同事朋友亲戚社区工作者没有可以诉说的人19、如果您有心事会向谁诉说？（多选题）20、您赞成老年人再婚吗?非常赞成比较赞成不大赞成非常不赞成不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？非常希望 比较希望 一般希望 不希望 完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？非常希望 比较希望 一般希望 不希望 完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？是 否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？（原）单位同事 社区邻居儿女、孙辈兄弟姐妹 自己解决 其他（请注明）25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？非常满意 比较满意 一般满意 不太满意 非常不满意26、您对现在生活