第十一章胆道疾病病人的护理

1、第十一章 胆道疾 病病 人的 护理第一节 解剖 生理 概要【胆 道系统 的解 剖】 胆道系统 包括 肝内和 肝外 胆管 、 胆囊 及 Oddi 括约 肌。 可分 为肝 内和 肝外 两大胆道 系统 。1 肝内胆管 起始于 肝内 毛细 胆管 ，汇集成 小叶 间胆 管、 肝段 、 肝叶胆管和肝内左右肝管2 肝 外胆管 包括肝外左右肝管、肝 总管、胆 囊、胆 囊管和胆总 管。（1）左右肝管和肝总管 肝内左右肝管出 肝后形成肝外 左右肝 管 ，左 肝 管 长 约 2.5 4cm，右 肝 管 长 约 1 3cm，直 径 均 0.3cm 。两 者 在肝门下方汇合成肝总管。肝总管长约 24cm，直径为 0.4

2、 0.6cm ， 沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。（2）胆总管 长约 79cm，直径 0.6 0.8cm 。约 80% 85%人的 胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成 壶 腹 ， 称 为 乏 特 （ Vater ） 壶 腹 。 其 周 围 有 Oddi 括 约 肌 围 绕 ， 具 有 调 节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用（ 3）胆囊 位 于肝脏脏 面的胆囊窝内，外观呈 梨形 ，长 8 12cm, 宽 35cm；容积 40 60ml 。分为底、体 、颈三部分。胆 囊颈上部呈囊 性 膨 大 ， 称 Hartmann 袋 ， 是 胆 囊

3、结 石 易 嵌 顿 的 部 位 。（ 4）胆囊 管 由肝总管 、胆囊 管与 肝脏 下缘构成的 三角区称 为胆 囊三角（ Calot 三角），其 中有胆囊动脉、副 右肝管等穿行，是 手术时 易误伤的部位。【胆道系统的生理功能】 胆道系统具有分泌、贮 存、浓缩和输 送胆汁的功能。1 、 胆汁的生 成、分泌 和代谢（1） 胆汁的生 成和成分 肝 细胞 、胆 管每日分 泌胆汁约 为 800 1 200ml 。 以肝细胞 分泌为主 。（2）胆 汁的 生理功能 包括 乳化 脂肪 ；协 助脂 溶性 维生素的 A、D、E、K的吸收：抑制肠内致病菌生长和内毒素形成； 刺激小 肠和结肠蠕动；中和胃酸等。（ 3）胆

4、 汁 分泌 的 调 节 受神 经 内 分泌 调 节。迷 走 神 经兴 奋、促 胰 液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌（ 4） 胆汁 的 代 谢 胆 汁中 的胆 汁酸 （盐 ） 由 胆固 醇 在 肝内 合 成 ， 随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其 中 95%的胆 盐能 被 肠道 重 新吸 收 至 肝脏 ， 以 保 持 胆 盐池 的 稳 定， 称 为 肝肠循环。正常胆汁中胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇三种成分按一定的 比例组成微胶粒溶液。如果胆汁中的胆盐减少，或胆固醇增加，比例 失调，则胆固醇易于析出形成结石。（二）胆囊的生理功能1 浓 缩 和储 存 胆汁

5、由 肝 细胞 和胆 管分 泌 的 胆 汁部 分 直 接进 入 肠 道，绝大部分进入胆囊。胆囊粘膜有很强的选择性吸收胆汁中的水和 电 解质 功 能 ，胆 汁中 90%的 水 分 被胆 囊 吸收 后 ，能 使 胆 汁浓 缩 510 倍 并储存于胆囊。2 排 出胆 汁 随进 食 而 持续 进 行 ，每次 排 胆 汁 的时 间 长 短和 量 与 进 食的 食 物 种类 和 量 有 关 ，并 受 体 液因 素 和 神经 系 统 的调 节 。进食 后 ， 肠 粘膜 释 放 胆囊 收 缩 素 ， 使胆 囊 收 缩和 Oddi 括约 肌 舒 张 ， 胆汁 排出 。 迷 走神 经兴 奋使 胆 囊收 缩 和 Od

6、di 括约 肌舒 张 ， 而 交感 神 经 兴奋 则 使 胆囊收缩作用受到抑制，从而起到调节胆道内压力的作用。胆囊收缩 后 可产 生 2.94kPa （ 30cmH2O） 的 内压， 促 使胆 汁 排 入十 二 指 肠。 当 胆 囊 炎症 或 Oddi 括 约肌 功 能 失调 时 ，胆 汁排 出 障 碍 ，胆 汁 淤 滞， 固 体 成分沉淀，成为结石形成的因素之一。3 分 泌 功 能 胆 囊 粘 膜 可 分 泌 粘 液 性 物 质 ， 约 20 ml/h 。 主 要 作 用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。第 二节 胆 道 疾 病的 特殊 检查 及护 理（一）影像学检查

7、1 B 型 超 声 波 检 查 在 胆 囊 结 石 、 胆 囊炎 、胆 道 肿 瘤 、胆 道 蛔 虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的 首 选方 法 。 检查 胆 囊 时 ， 需空 腹 8 小时 以上 ， 前 一 天晚 餐 宜 进清 淡 素 食 。超声 检 查 应在 钡 餐 造 影 和内 镜 检 查之 前 或钡 餐 检查 3 日 之后 进 行 ， 以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后 再检查以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态 下检查。指导病人严格按照预约单上的要求进行检查前准备。检查时 常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及

8、肝外胆管；半坐位用于 胆囊位置较高者。2 放 射学 检查（ 1）腹部 X线平片：15%的胆 囊结 石 可在腹部平片 上显 影。 因其 显示率较低，一般不作为常规检查手段。（ 2）口 服 法 胆囊 造 影（ oral cholecystography， OC）：口 服 碘 番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩 后 使胆囊在 X 下 显影；脂 肪餐后可 观察胆囊 的收缩 情况 。由 于该 检查 结果受多种因素影响，故近年来已逐渐被超声波检查所替代。1 ）目 的：检 查胆囊有无结石、肿 瘤或息肉等；观 察有无胆囊、胆 道形态和功能的变化。2 ） 适应证： 慢性胆囊 炎、胆囊

9、 结石 、胆囊息肉、 胆囊肿瘤 。3 ）病人准备：造影前 23 天少食产气食物。造影前一日午餐进 高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。造影前一日晚 8 时起服碘番酸片 1 片（ 0.5g ），以后每隔 5分钟服 1片，共服 6 片。 服 药后除可 少量饮水外予以禁 食。检查 当日 禁早 餐，清晨最 好能排便 ， 以免粪便阴影干扰胆囊的显示。4）操作及配合：向病人解释检查方法及目的，以减轻其紧张、 焦 虑。服造 影剂后 12 小时开始摄第 一 片，观察胆囊 显影 情况 ，14 小 时后摄第二片，观 察胆汁浓缩情况。随 后吃两个油煎蛋（脂肪餐），餐 后 3060 分钟摄第三片，观察胆囊

10、收缩功能。若第二片不显影，则 不 必吃脂肪餐和再摄片。5）注意事项：急性胆囊炎、严重肝功能损害者禁用该方法。准 备及检查过程中禁服泻剂，以免妨碍造影剂的吸收和显影。（ 3）静脉法 胆道 造影（ intravenous cholangiography ，IVC ）： 造 影 剂经静脉 输入体内后随肝脏 分泌的胆 汁排入胆 道 ，可 使胆 道在 X 线 下显影。该方法可受多种因素影响而显影率较低，故现已基本被核素 胆 道造影、内镜逆 行 胰胆 管造影、经皮肝 穿刺胆管 造影等方 法所取代 。1）目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可 检查胆囊、胆道形态和功能变化。2）适应证：胆管疾病

11、，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆 囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。3 ）病 人准备：检 查前少进产气食物，前 一日午餐进脂肪餐（ 胆囊 已切除者进普食）；检查前晚服缓剂泻，如 番泻叶或蓖麻油；检查当日 晨 禁食。检 查前作碘过敏试验 ：将 1ml 造 影剂胆影 葡胺 经静 脉缓 慢注 射，观察 1015 分钟，注意有无过敏或头痛现象。4 ） 操作及配 合：碘过 敏试 验为 阴性 者，将造 影剂 ， 30%胆影 葡胺 20ml 于 10 分钟 内均匀、 缓慢经静 脉注射完 。病人 取俯 卧位 ，右 侧稍 高 或仰卧位 左侧稍抬高，于注 射后 20、40、60、120 分钟分 别拍 片

12、。 若 观察胆囊 排泄情况，可在 显影 后进 食脂 肪餐，餐后 3060 分钟 拍片。5）注意事项：该方法对造影剂过敏、急性胆囊炎、严重肝功能 损害、甲状腺机能亢进者禁忌。造影失败者可改作静脉滴注胆道造影 检查。（ 4 ） 经 皮 肝 穿 剌 胆 管 造 影 （ percutaneous transhepatic cholangiography ，PTC）：在 X 线 透视或 B 超引导下，利 用特 制穿 刺针 经皮肤经肝穿剌将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该 法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故 术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。1）目

13、的：了 解胆道梗阻情况及病变部位，必 要时可行置管引流。2）适 应证： 原因不明的梗阻性黄疸而 ERCP失败者。 术后黄 疸，疑有残余结石或胆管狭窄者。B 超提示有肝内胆管扩张者。3）病 人准备： 术前检 查出凝血 时间 、血 小板 计 数、 凝血 酶原 时间。有出血倾向者，注射维生素，待出血倾向纠正后再检查。 30%泛 影葡胺 1ml 作碘过 敏试 验。作普鲁卡 因过敏试 验。检 查前 3 天 全身 应用抗生 素 。术 前晚服 缓泻 剂，术晨 禁食。5）注意事项：经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿剌 时 取俯卧位 ；嘱 病 人在 穿剌过程 中平 稳呼 吸，避 免憋气或 作深呼吸 。术后平

14、卧 46 小时，每 小时测血压、脉 搏 1 次，共 6 次，或 至平稳 为止。密切观察腹部情况，注意有无出血。有引流者注意观察引流是 否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素 及止血药。出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者 禁忌作此检查。（5）内 镜逆 行胰胆管造影 （ endoscopic retrograde cholangiopancreatography ， ERCP）1 ） 目的：诊 断胆道及 胰腺疾病 ，取 活体组织、收 集十二指 肠液、 胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2 ） 适应证： 胆道 疾病伴有 黄疸 。 疑为胆源性 胰腺炎、

15、胆胰 或壶腹部肿瘤。胆胰先天性异常。可经内镜治疗的胆管及胰腺疾 病 ，如 Oddi 括约 肌切开术 等。3）病 人准备： 基本同其 他纤维内 镜检 查前 的准 备 ，包 括检 查前15 分钟常规注 射安 定 5 10mg，东 莨菪 碱 20mg。4）注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造 影后 2 小时方可进食。造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应 处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后 13 小时及第二日晨各测血淀粉酶 1 次，并 观察体温，白 细胞计数和 分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。（ 6）术中 及术后胆管造 影：胆 道 手术

16、 时，可 经 胆囊 管插 管至 胆总 管作胆道造影。术后拔除 T 管前，应常规行 T 管造影。1）目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下 端或胆肠吻合口通畅与否。2）适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置 T管者。3）病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术 后造影检查在术后 2 周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排 便，检查前禁食一餐。4）操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约 15°。 腹 壁 T 形管局部常规消毒。经 T 形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将 事先抽好 20ml 造影剂（泛影葡胺）的注射器接上 T 管，任其自行流

17、入 胆 道。 注入 造影 剂后立即 摄片 。造 影完毕， 尽量抽 出造 影剂，T 形管 接引流袋，以引流剩余造影剂。5）注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结 石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、 黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给抗生素治疗。（ 7 ） 电 子 计 算 机 体 层 扫 描 （ computed tomography ， CT）、 磁 共 振 成像（ magnetic resonance imaging ， MRI）：能 清晰地显示肝 、胆 、 胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确 性 较高的检 查。但对某些胆

18、道 疾病的诊 断准确率 并 不比 B 超 高， 故不 作 为常规的 检查手段，而主要 用于 B超诊断 不清， 疑有 肿瘤 的病 人。检查前向病人解释检查的目的及注意事项，以取得合作。CT 检 查前两天开始进少渣、产气少的食物以减少肠道内气体的产生。检查 前 一日 作碘 过敏 试验，4 小时内禁 食。 近期 内曾行钡剂 检查者， 应在 钡 剂排尽后 再作 CT检查，以 防高密度钡剂形成 大量伪影 。训练病 人在 平 静 呼 吸 下 屏 气 。 如 作 腹 部 检 查 ， 于 检 查 前 30 分 钟 口 服 1.5% 3%泛 影葡胺溶液 500 800ml ，临检查前再口服 200ml ，使造影

19、剂充盈胃及 中上段小肠。备好急救器械及药品，以防注射造影剂引起的反应及休 克 。 MRI 检 查 前 应 预 先 向 病 人 解 释 检 查 过 程 中 的 一 些 现 象 ， 如 梯 度 场 启动会有噪声，使病人有心理准备。询问病人是否有心脏起搏器、神 经刺激器、人工心脏瓣膜、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环等，伴 有此类物品者不可作此检查。检查前取下病人身上的一切金属物品， 如假牙、发卡、戒指、耳环、钥匙、钢笔、手表、硬币等，以免造成 金属伪影，影响成像质量。信用卡、磁盘、磁带也应取除，否则可发 生去磁损坏。幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人在检查前可给予镇静 剂，如水合氯醛、安定等。（8）核

20、素扫描检查：为 无创检查，辐 射剂量小，对 病人无损害。 系 将 示 踪 剂 锝 标 记 的 二 乙 基 亚 氨 二 醋 酸（ Tc-EHIDA ）经 静 脉 注 射 ， 示踪迹经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用相机或单光子束发射计算 机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。适用于肝内外胆管及肝脏病变 的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察 以及黄疸的鉴别诊断。注意检查胆囊时，无需完全禁食，可进少量素 食早餐，但不宜进高脂肪餐；拟诊急性胆囊炎者，应禁食 2 小时以上 再 检查。必要时检 查前作清 洁灌肠。正 常情 况下 ，胆道 和胆囊多在 15 30 分 钟内显影 ，最长不应超 过

21、 60 分钟 。 胆道梗阻时显 像时 间延 迟和 延长。胆囊不显像者，不再行脂肪餐试验。(二) 其他检查 纤维胆道镜检查( fibro-choledochoscope examination )用于协助诊断和治 疗胆道结 石 ，了解胆道 有无 狭窄 、畸 形、肿瘤、蛔虫等。1 术中胆道镜( intraoperative choledochoscopy ，IOC) 术 中 经胆总管 切口直接放入胆道 镜进行检 查和治疗 。适应证 : 术前 胆道 疾病诊断不明。术中发现与术前诊断不符。胆囊造瘘取石术后及 腹 腔 镜 取 石 术 后 。操 作 中 应 随 时 注 意 吸 引 溢 出 的 胆 汁 及

22、腹 腔 内 渗 出 液 。 检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。2 术 后 胆 道 镜( postoperativecholedochoscopy ， POC)适用于：胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道 出血。术后单纯胆道镜检查应于术后 4 周、胆道镜取石于术后 6 周方 可 开始。病 人取仰卧位，拔除 T 管 后立 即从 窦道插入胆 道镜。边 进边 观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有 无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功 能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。第三节 胆石病 和胆 道感染一 、 概 述胆石病( chol

23、elithiasis )指 发生在胆囊和胆管的结石。是 我国 的 常 见 病 、 多 发 病 。 自 然 人 群 中 的 发 病 率 达 10 左 右 。【病因】1胆道感染 由于各种原因所致的胆汁滞留，细 菌或寄生虫入 侵胆道而致感染。胆汁内的大肠杆菌产生葡萄糖醛酸酶，使可溶 性的结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙结合形成胆红素钙，促 发胆红素结石形成。虫卵(常见为蛔虫、华支睾吸虫)和成虫的尸体 也可作为核心形成结石。2代谢异常 胆汁内的主要成分为胆 盐、卵磷脂和胆固醇。正 常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，该三种成分按一定比 例 组 成 ， 三 种 成 分 的 聚 合 点 均 落

24、在 胆 固 醇 饱 和 曲 线 ( ABC 曲 线 ) 内 ； 其中胆固醇一旦代谢失调，如回肠切除术后，胆盐的肝肠循环被破坏 等 ，三种成 分聚合点落在 ABC曲线 范围 外， 即可使胆固 醇呈过饱 和状 态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。此种胆汁被称为致石性胆汁。【 结石 的部 位及类型】 按结石的 组成成分 不 同分 为三 类1 胆固醇结 石 占结 石总 数的 50， 其中 80发 生于 胆囊 。结 石外观呈白黄、淡灰黄色或黄色。质硬，表面光滑，呈多面体、圆形 或 椭圆形，剖 面 见放射状 排列的条纹；大 小 不一。X 线检查多不 显影。2 胆色素结 石 占结 石总 数的 37， 其中 7

25、5发 生于 胆管 。以 胆色素为主要成分。外观呈棕黑色或棕褐色，大小不一，形状可为粒 状或长条状，质地松软，易碎。松软不成形者称为泥沙样结石。剖面 呈层状。X线检查常不显影。3 混 合性 结石 占结石总数 的 6，其 中 60发生于胆 囊，其 余 在胆管。主要由胆红素、胆 固醇、钙 盐等混合而成。结 石剖面呈层状， 有 的中心呈 放射状而外周呈层 状。因 其 含钙 盐较 多，X线检查常 显影。二、胆囊结石及急性胆囊炎胆囊 结石( cholecystolithiasis) 常与 急 性胆 囊炎 ( acutecholecystitis)并 存 ，是 临 床 常 见 病 、多 发 病 。主 要 见

26、 于 成 年 人 ，以女性多见。【病因和病理】急性胆囊炎的 致病 因素主要 包括：胆 囊管梗阻 ；致 病菌 入侵； 创伤、化学性刺激，如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。根据胆囊内结石嵌顿与否、感 染的严重程度，可 有不同的病理变 化 ： 胆囊 积液 胆囊结 石长期嵌 顿而 未合 并感染时， 可因胆汁 中的 胆色素被胆囊粘膜吸收、胆囊粘膜分泌粘液性物质而引起胆囊积液， 因 其 透 明 无 色 而 称 “ 白 胆 汁 ”。（ 二） 急性 单纯性胆 囊炎 病 变起 始于 胆囊管梗阻 ，继 之胆 囊内 压升高，胆囊粘膜充血水肿，渗出增加。（三）化 脓性胆囊炎 炎症继续发展， 累及胆囊壁，水 肿、增

27、 厚 和血管扩张，浆膜有纤维性和脓性渗出物。（ 四） 急性 坏疽性胆 囊炎 若 胆囊 内压 继续升高， 压迫 囊壁 致血 液循环障碍，则引起胆囊缺血坏疽。（ 五）胆囊穿 孔 当 胆囊壁血 供持续障 碍时 ，可致囊壁 坏死 穿孔 ， 导致胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔的部位常为颈部和底部。【 临 床 表 现 和 诊 断 】 可 因 结 石 的 大 小 、部 位 、性 质 ，有 无 梗 阻 、 感 染等而不 同。仅 在 体检 、手术 时发 现的 结石，称 为静止性 胆囊结石 。 单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化 系统症状。当胆结石嵌顿时，可出现下列症状和体征。（ 一） 腹痛 常

28、发生 于进油腻 饮食 后， 胆囊收缩， 结石嵌顿 于胆 囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上 腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有 恶心、呕吐和发热。病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹 部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部 肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。检查者将左手平放于病人的 右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气， 使肝脏下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气，称为墨菲 征 （ Murphy ） 阳 性 。（ 二） 消化 道症状 常伴恶心 、呕 吐、 食欲不振、 腹胀、腹 部不

29、适等非特异性消化道症状。（ 三 ） Mirizzi 综 合 征 较 大 结 石 长 时 间 嵌 顿 和 压 迫 胆 囊 壶 腹 部 或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管 瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。（四）中毒症状 随胆囊炎症反应程度，病人表现出不 同程度的 体温升高、脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。【诊断要点】（一）症状：右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。（ 二）体征：右上腹可 有不 同程 度的 腹膜刺激 征，Murphy 征 阳性 ， 有时可扪及肿大触痛的胆囊。（三）血白细胞计数及中性白细胞比例增高；有些病人可伴血清 转氨酶及胆

30、红素的异常。（ 三）B 超 检查示胆 囊增 大， 囊壁 增厚，大 部 分病人可 见到 胆囊 结石影像。【处理原则】（一）手术治疗1 胆囊切除 术：适用 于发病 在 4872 小时 以内 者； 经 非手 术治疗无效且病情发展者；伴急性并发症，如胆囊坏疽或穿孔、弥 漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。行胆囊切除 时，若遇下列情况，应同时行胆总管探察术：术前证实或疑有胆总 管结石, 如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中 造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。手术中探察发现胆总管 内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头 肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺

31、抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素 颗粒。总胆管探查术后一般放置 T 管引流。2胆 囊造口术：达到减压引流的目的。适 用于极少数高度危重不 能 耐受 较长 时间 手术或局 部炎症水 肿、 粘连 严重者，此 类病人需 待 3 个月后病情稳定时再行胆囊切除术。（ 二） 非手 术治疗 病情较轻 的急 性胆 囊炎、胆石 症病人， 可予 以禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。伴严 重心血管疾病不能耐受手术、麻醉者，可在上述治疗基础上加强全身 支持治疗，待病情缓解后可考虑溶石疗法，但效果不肯定。体外震波 碎 石 术 于 1985 年 开 始 用 于 临 床 ，但 由 于 并 发 症 较 高

32、 ，且 疗 效 欠 佳 ，现 已基本屏弃不用。三、慢性胆囊炎慢性 胆囊 炎（ chronic cholecystitis）大 多数 继 发于 急性 胆囊炎 ，是急性 胆囊炎反复发 作的 结果 ，约 70% 95% 合 并胆 囊结石。【病理】 胆囊炎症反复发作，胆 囊壁有炎性细胞浸润和纤维组 织增生，胆囊壁增厚；长此以往，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的 功能，并与周围组织粘连。【 临床 表现 】 常不 典型，多 数病 人有 典型胆 绞痛 史。表现 为腹 胀不适、厌食油腻，嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。体 检示右上腹轻压痛。【诊断要点】 除病史 和临床表现外,B 超检 查显示胆 囊壁 厚

33、， 胆囊腔缩小或萎缩，可伴有结石。口服胆囊造影表现为胆囊显影淡或 不显影，排空功能减退或消失。【处理原则】（一 ）症 状明 显且伴结 石者行 胆囊切除术。 除 传统 胆囊 切除术 外 ， 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ laparoscopic cholecystectomy, LC） 可适用于多数非急性发作期的慢性胆囊炎和/ 或伴胆囊结石病人。操作者 在电视腹腔镜的窥视下，通过腹壁的 34 个小戳孔，将腹腔镜手术器 械插入腹腔行胆囊切除术。因损伤小，疼痛程度轻，术后恢复快、等 特点，已迅速普及。（ 二）症 状轻 且无 结石 者 可 先非手术 治疗，用抗生素 控制 感染 ， 待症状缓解后，

34、有计划地择期手术。（三）对年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法, 包括：限 制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物，也可应用中草药，针刺疗 法等。四、胆管结石及急性胆管炎胆管 结石 （ choledocholithiasis）根 据病 因不 同 ，分 为原 发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其 形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系；以胆色素结石或 混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性结石；以胆 固醇结石多见。根据结石所在部位，分 为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其 病理 生理变化因结石部位不同而异。【分类和病理】（ 一） 肝外 胆管结石 多位于

35、 胆总 管下 端，其 病理 改变 主要有以下几个方面：1 胆管 梗阻 多为不 完全性，梗阻近 侧的胆管 有不同程 度的扩张 ， 管壁增厚，胆汁淤积。2 继 发性感染 胆管梗阻后，胆 管壁充血、水 肿，炎 性渗出，加 重梗阻，继发化脓性感染。脓液积聚于胆管内，胆管内压骤升，细菌 和毒素随脓性胆汁逆流入血液循环，产生脓毒症。其次，感染可致胆 管壁糜烂、溃破、坏死，甚至形成胆管与肝动脉或门静脉瘘，并发胆 道大出血。3 肝细胞损 害 胆道 化脓 性炎 症可 致肝细胞 坏死 或肝 脓肿 形成 。 长期胆汁淤积、继发感染可致肝细胞变性、坏死、肝小叶结构破坏， 最终导致胆汁性肝硬化和门脉高压症。4 胆源性

36、胰腺 炎 胆石 嵌顿于胆总管壶腹 部时，致 胰液排出 受阻 甚或逆流，可引起胰腺炎。（ 二） 肝内 胆管结石 可局限 于一 叶肝 内胆管，也 可广 泛分 布于 两叶，以肝左叶居多。肝内胆管结石者多合并肝外胆管结石，除具备 肝外胆管结石的病理改变外，还可具有：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝 胆 管 癌 的 病 理 变 化 。【临床表现】 病人 常伴 非特异性 消化 道症 状，如上腹 隐胀 不适 、 呃逆、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型 的 胆 管 炎 症 状 ： 即 腹 痛 、 寒 战 高 热 和 黄 疸 ， 称 为 Charcot 三 联 症 。（ 一） 腹痛 位于剑 突下或

37、右 上腹 部， 呈阵发性、 刀割样绞 痛， 或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕 吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌、引起 Oddi 括约 肌痉 挛所 致。（ 二） 寒战 、高热 于剧烈腹 痛后 ，出 现寒战、高 热。体温 可高 达 3940，呈 弛张热。系 梗阻胆管继发感染后，脓 性胆汁和细菌逆 流随肝静脉扩散所致。（ 三）黄 疸 结 石堵塞胆 管后，胆 红素逆流入血 ，病人 出现 黄疸 。 由于黄疸的轻重程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否 松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。（四）单纯 性肝内胆 管结石 可无 症状 或有肝

38、区和 患侧胸背 部持 续 性胀痛， 合并感染时除有 Charcot 三 联症 外，还易并 发胆源性 肝脓 肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压 症等，甚至并发肝胆管癌。【诊断要点】（一） 有 典型 Charcot 三 联症 的表 现。（二 ）体征 ：单纯性 肝内 胆管 结石 仅表 现为 肝区不对 称性 肿大 、伴 压 痛 及 叩 击 痛 ；伴 肝 外 胆 管 结 石 者 可 同 时 伴 有 剑 突 下 和 右 上 腹 深 压 痛 ； 有时可扪及有触痛的肿大胆囊。（二 ）实验 室检 查 合并 感染时，白 细胞 计数及中性 粒细胞比 例明 显升高；肝 细胞损害时，血 清转氨

39、酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。（ 三）B 超检 查 可显示胆 管增 内有 结石 影，近端 扩张 。（ 四）其 他检查 必要时 可行 PTC、ERCP检 查，了解结 石的 部位 、 数量、大小及胆管梗阻的部位等。【 处理 原则 】 以手 术治 疗为 主。（一）手术治 疗 常用手术方法： 胆总管探查或切开取石、T 管引流术: 适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病 变 者 。 若 有 胆 囊 结 石 ， 同 时 行 胆 囊 切 除 术 ； 胆 总 管 空 肠 Roux-en-Y 吻合术（ 图 26-3 ）：适 应于胆总管扩张2.5c

40、m ，下 端梗阻且难以用手 术方法解除，但 上段胆管通畅者。 Oddi 括约肌成形术：适 应证同胆 总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。 经内镜 Oddi 括 约肌切开 取石术：适用 于胆 石嵌顿于壶 腹部和胆 总管 下端良性狭窄者。图 26-3 胆 总 管 空 肠 Roux-en-Y 吻 合 术二）非手术治疗1 一般治疗：胆 管结石并发感染症状较轻时，禁 食、胃肠减压、 补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择 期手术治疗。2 取石、溶石：术后胆管内残留结石者，可经 T 管窦道插入纤 维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经 T 管灌注溶石药物

41、 溶石。3 中西医结 合疗法： 应用消炎 利胆 类中药、针灸 等治疗。五、急 性梗阻性 化 脓性胆管 炎急性 梗阻性 化脓性胆 管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)是 在胆道梗阻的基础上，并 发胆道系统的急性化脓 性 细 菌 感 染 ，亦 称 急 性 重 症 型 胆 管 炎( acute cholangitis of severe type, ACST )。【病因】 常见 原因是胆道结 石，其次 为蛔 虫、胆管狭 窄或 胆管 、 壶腹部的肿瘤等。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克 雷伯菌、假单孢菌、厌氧菌等；可为单一细菌

42、感染，也可为两种以上 细菌混合性感染。【病理】 胆管 完全 梗阻 后引起梗 阻以 上胆 管扩 张，胆 管壁充血 、 水肿、增厚；粘膜糜烂，形成溃疡；肝脏充血、肿大、肝细胞肿胀、 变 性，肝 内 胆小管内 胆汁 淤积 。继发 感染 后，胆管 腔内充满 脓性 胆汁； 胆 道内压力 升高，当升至 1.96kPa ( 20cmH2O)时， 胆管 内细 菌和 毒素 可 渗出至腹 腔淋巴管；超过 3.92kPa ( 40cmH2 O)时 ，胆 管内 细菌 和毒 素即可逆行入肝窦，造成肝急性化脓性感染、肝细胞坏死，并发多发 性胆源性细菌性肝脓肿。胆小管破裂可与门静脉形成瘘，引起胆道出 血 。少数病人的脓 性

43、 胆汁 穿越破碎 的肝 细胞 进入 肝静 脉，再进入肺内 ， 导致肺内发生胆砂性血栓。大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可 导致脓毒症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍或衰竭。【临床表现】 病 人多 有胆 道疾 病史 或胆道手 术史 。起 病急骤， 病 情 进 展 快 ， 并 发 症 凶 险 。 临 床 表 现 除 具 有 一 般 胆 道 感 染 的 Charcot 三 联 症 外 ，还 有 血 压 降 低 、中 枢 神 经 受 抑 制 的 表 现 ，故 常 称 为 Reynolds 五联征。病人为突发性 剑突 下或右上 腹部胀痛 或绞痛，继之 寒战 高热 伴恶 心、呕吐。若病情继续发展，多

44、数病人可出现明显黄疸；但若为一侧 肝内胆管梗阻，可不出现黄疸。近半数病人很快出现神经系统症状， 如神志淡漠，烦躁、谵语或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，严重者可在 短期内出现代谢性酸中毒、感染性休克的表现。体格检查可见急性病 容，神 志改变，全 身发绀；体 温持续升高至 3940以上，呈 弛张 热，出冷汗，脉 搏细速，可达 120 次/分以上，血 压下降。腹 部触诊可 有不同程度的上腹压痛或腹膜刺激征，可扪及肿大的肝脏、胆囊，肝 区 有叩击痛 ， Murphy 征阳性 。若 不及时救 治可导致 死亡 。【诊断要点】（ 一 ） 典 型 的 Reynolds 五 联 征 。（二）血常规 白细胞计数升高，

45、大于 20×109/L ，中性粒细胞比 例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝 血酶原时间延长。（ 三） 影像 学检查 B 超、PTC和 ERCP检查有 助明 确梗阻部 位、 原因和程度。【处理原则】 紧急手术抢救病人生命。迅 速解除胆道梗阻并置 管 引流 ，达到有效 减 压和 减轻感染 的目 的。通常采 用胆总管 切开减压 、 取 石、T 管 引流 术。亦可 经非手术 置管减压 引流，方法 包括：胆 囊穿 刺 置 管 术 、 PTCD 和 经 内 镜 鼻 胆 管 引 流 术 （ endoscopic nasobiliary drainage, ENAD ）等。在 准备 手术

46、 的同时， 必须 全身 支持治疗 ：积 极抗休克，补充血容量，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，必要时使 用肾上腺皮质激素、维生素、血管活性药物等以维持主要脏器功能， 同时给予对症治疗，如降温、吸氧等。联合使用足量、有效的抗生 素，控制感染。第四节 胆道 蛔虫 病胆 道 蛔 虫 病（ biliary ascariasis ）指 肠 道 蛔 虫 上 行 钻 入 胆 道 后 所引起的一系列临床症状。多见于儿童和青少年。农村的发病率高于 城市。近年来，由于生活环境、卫生条件的改善和防治工作的开展， 本病的发病率明显下降。【病因和病理】 蛔虫喜碱性环境，当 由于某些原因使内环境改 变，如 胃肠道功能紊乱、

47、饥 饿、高 热、驱 虫不当、Oddi 括约肌功能失 调时，肠道内的蛔虫即上行钻入胆道。蛔虫引起的机械性刺激，可致 Oddi 括约肌痉挛，诱 发剧烈绞痛，亦 可并发急性胰腺炎。虫 体带入的 肠道细菌可引起胆道感染、甚或肝脓肿。蛔虫经胆囊管进入胆囊可引 起胆囊穿孔。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸及虫卵可成为胆结石形成 的核心。【临床表现】 病人突发上腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛，坐 卧不 安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物中有 时可见蛔虫。疼 痛可突然停止，片 刻间歇后，疼痛再次发作。在 间期， 可无任何症状，如同常人。体格检查可在剑突下或稍右方有轻度深压 痛。若继发胆道系统感染，可

48、出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝 脓肿的相应症状和体征。【诊断要点】 特点 是剧烈的 腹部 绞痛 和与之 不相 符的轻微 腹部 体 征。 实验 室检 查可见白 细胞 计数 和嗜 酸性 粒细胞比例 增加 。B 超可 见蛔虫体。【处理原则】 以 非手 术治 疗为 主。（ 一） 非手 术治疗 原则为解 痉止 痛、 利胆驱虫、 控制感染 。疼 痛发作时，可 注射阿托品、山 莨菪碱（ 654-2 ）等 胆碱能阻滞药物，必 要时可加用哌替啶。其 他如乌梅汤、食 醋、30%硫酸镁、经 胃管灌注氧 气等亦有驱虫镇痛作用。缓解期可用驱虫药物哌嗪（驱蛔灵）或左旋 咪 唑驱 虫 ，驱 虫 后继 续 服 用消 炎

49、利 胆 药 ，以 预 防 结 石 形成 。ERCP检 查 时若发现部分虫体留在胆道外，可将之取出。（ 二） 手术 治疗 适 用于经积 极非 手术 治疗无效或 加重、胆 道蛔 虫较多、胆囊蛔虫病或有严重并发症者，如肝脓肿、重症型胆管炎、 急性坏死性胰腺炎、胆汁性腹膜炎等。手术方式常为胆总管探查取虫 及 T 管引流术。第五节胆道肿瘤一、胆 囊息肉样 病变 胆囊息肉样病变是指向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性 病变的总称。以良性多见。其分类尚有争议。一般可分为两大类：（ 一） 肿瘤 性息肉样病变 包 括腺瘤和 腺癌， 以腺 瘤为 主。（ 二） 非肿 瘤性息肉 样病 变 常见 的有 胆固醇息肉 、炎 性

50、息 肉、 腺肌性增生等。【临床表现和诊断】（一）症 状和体征 一般无特殊临床表现。常为右上腹疼痛或不 适，症状多较轻微。餐后可有腹胀、恶心呕吐、消化不良等。部分病 人 仅在体格 检查时发现。腹部检查可有 右上 腹深 压痛 。若胆 囊管梗阻 ， 可扪及肿大的胆囊。（二）影像 学检 查 B 超和 CT检 查可协助 诊断 。B超检 出率 较高， 可 见向胆囊 腔内隆起的回声光 团，不 伴 声影 ，但很难 分辩其良 、恶性 。【处理原则】（ 一 ）观 察 随 访 良 性 病 变 者 ，可 定 期 随 访 观 察 ，视 病 情 发 展 再 作决定。（ 二 ） 手 术 治 疗 适 用 于 ： 病 变 直

51、径 大 于 1cm ， 基 底 较 宽 者 ； 短期内病变增大迅速者；伴有胆囊结石或有明显症状者。手术方 法为胆囊切除术。有恶变者，按胆囊癌处理。二、胆囊 癌胆囊癌（ carcinoma of gallbladder ）不 常见 ，仅占所有 癌的 1 左 右 ， 但 是 胆 道 系 统 癌 中 较多 见 的 一 种 ， 约 占 肝 外 胆 管 癌 的 25%。 常 发生于 6070 岁老年人，女性比男性多 2 倍。【病 因】 不清，但约 有 85 胆囊 癌病 人合并胆囊 结石 。可 能与 结石长期刺激胆囊粘膜、发生慢性炎症致细胞异形增生有关，亦可能 与 胆 汁 中 含 有 的 致 癌 物 质

52、有 关 。胆 囊 的 良 性 肿 瘤 也 有 发 生 癌 变 的 可 能 。【病理】 胆囊体 部和底部 为胆囊癌 的多发部 位。 80 为腺癌， 其次是未分化癌、鳞状上皮癌和混合性癌。浸润性癌使胆囊壁呈弥漫 性增厚，乳头状癌突出于囊腔内可阻塞胆囊颈和胆囊管而发生胆囊积 液。胆囊癌可直接侵犯周围组织，亦可通过淋巴、血循环、种植等途 径转移。其中以淋巴转移为多见，多先累及胆囊周围和门静脉周围淋 巴结，后可转移至胰头部和腹膜后淋巴结；肝内转移者主要为直接侵 犯和经淋巴转移。根 据病变范围，Nevin 将胆囊癌分为 5 期。I 期：粘 膜 内原位癌 ；II 期 ：侵犯粘 膜和肌层；III 期：侵 犯胆

53、 囊壁 全层 ；IV 期 ：侵 犯胆囊壁 全层并有 周围淋巴结转移；V期：肝 及其他脏器 转移 。【临床表现和诊断 】 根据分期不 同，胆 囊癌 有不同的 临床 表现 。 一般可分为三期：I 期 （非 浸润癌）原位癌 ，无临床 症状或仅 有类似慢 性胆囊炎 、 胆石症的表现，如右上腹持续性隐痛、食欲不振、恶心等。II 期 早期浸润，肿瘤侵犯浆膜 和胆囊床，可出现类似急性胆 囊炎和结石梗阻的症状，如腹痛、黄疸、发热和感染等。III 期 晚期浸 润，肿瘤广泛 转移 ， 病人有腹痛、 黄疸 、恶 心、 呕吐、恶液质、贫血等。腹部可触及胆囊和肿块，有的病人腹水征阳 性。实验室检查：癌胚抗原（CEA）或

54、肿瘤标志物，如 CA-199 、CA-125 等在有些胆囊癌病人中可呈阳性表现，但无特异性。影像学检查：B 超、CT检查可见胆囊壁有均匀增厚，囊内常有实 质性光团；亦可发现肝受侵犯或淋巴结转移征象。 X 线口服法胆囊造 影可见胆囊内充盈缺损。【处理原则】（ 一 ） 单 纯 胆 囊 切 除 术 适 用 于 Nevin 期 胆 囊 癌 。 是 本 病 的 主 要治疗方法。（ 二）胆 囊癌根 治性切除 术 适用 于 Nevin 、 、 期胆 囊癌。 除行胆囊切除外，还应包括附近肝组织楔形切除及胆囊引流区域的淋 巴结清扫，或肝右叶切除等。（ 三）姑 息性手 术 适用于晚 期癌 肿不 能 切除 者，以

55、缓解 黄疸、瘙 痒 等症 状。 手术 方法包括 肝总 管空 肠吻合术 ， PTCD、经 内镜 括约肌切 开、胆总管肝总管内撑支架等。三、胆管癌胆管癌（ carcinoma of bile duct） 指原发于 左、 右肝 管至 胆总管 下端的肝 外胆管癌。以 60 岁以上男性多见。50%70%的胆 管癌 发生 在 胆 管 上 1/3 段 。【病因和病理】 病因不明，但 与胆管结石、原 发性硬化性胆管 炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病等有关。组织类型，以腺癌多 见，此外有低分化癌、未分化癌、鳞状细胞癌等。大体形态有：乳 头状癌，向腔内生长；结节状硬化癌，向腔内突出；弥漫性癌， 胆管壁广泛增厚，

56、管腔狭窄。癌肿生长缓慢，主要沿胆管壁向上、下 浸润。淋巴转移为主要的转移方式，较少经血行转移。【 临床 表现 和诊断】 主要为 进行 性加 重的梗阻性 黄疸，少 数病 人黄疸可有波动。常伴有全身皮肤瘙痒，尿色深黄，可有白陶土色粪 便；上腹部隐痛、胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，食欲 不振、消瘦、乏力等。腹部检查可发现肝脏肿大，触痛、质硬；胆囊 缩小不可触及，肿瘤位于胆囊以下部位者，可触及胆囊；部分病人可 有腹水症。实验室检查示胆红素、AKP和转氨酶升高。B 超可确定肿瘤部位 和范围，显 示肝内胆管扩张、肝 门部肿块影，PTCD、ERCP可了解癌肿 的范围、胆道的形态。【处理原则】 主要

57、为手术切除。上 、中 1/3 段胆管癌在切除肿 瘤 后行胆管 空肠吻合术； 下 1/3 段胆管 癌需 行胰十二指 肠切除术 。晚 期 、肿瘤 无法切除 者 ，可行 胆管 空肠 Roux-en-Y 吻 合术、内引 流、PTCD 和 经 PTC或 ERCP置入支撑 支架 等。第六节护理【护理评估】（一）术前评估1 健康史（1）一般资料：年 龄、性 别、出 生地、居 住地、饮 食习惯、营 养 状况、工作环境、劳动强度、妊娠史等。（2）既往史：有 无反酸、嗳气、饭 后饱胀、厌油腻食物或因此而 引起腹痛发作史；有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫史；既往有无类似发 作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸病史。（ 3）家族

58、史 ：家族中 有无类似 疾病 史。2 身体状况（1）局部：右 上腹疼痛的诱因、部 位、性 质及有无放射痛；局 部 有无腹膜刺激征等。（2）全身：有 无神志淡漠、烦 躁、谵 妄、昏 迷等意识障碍；有 无 食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热，寒战、腹水等 症状。（ 3）辅助检 查 胆道 系统 特殊 检查 及重要脏 器功 能检 查的 结果 。 3 心理和社 会支持状 况（ 1）认知程度：病人对疾 病的 发展 、医疗及护 理措施了 解的程度 。（ 2）心理 承受 能力 病 人对本次发病的心 理状态，如有 无烦 躁不 安、焦虑、恐惧等情绪变化。其应对能力如何。（ 3）社会 支持 系统 家 庭的经