《肺炎的治疗》PPT课件

1、肺炎的治疗北京协和医院北京协和医院内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物一、青霉素类青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素指广谱青霉素指绿脓杆菌青霉素绿脓杆菌青霉素青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素 甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素 替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素二1、第1代头孢菌素：l对青霉素酶稳定，l对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定l主要用于

2、产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。l头孢氨苄4号l头孢唑啉5号l头孢拉定6号l头孢羟氨苄二2、第2代头孢菌素l对多数青霉素酶稳定l抗菌谱较第1代为广l对革兰阴性菌的作用较第1代强l对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。l头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能经过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。l头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇特变形杆菌与头孢羟氨苄相仿二3、第3代头孢菌素l对多种青霉素酶稳l对革兰阴性菌的抗菌作用强l某些种类对绿脓杆菌有效l某些种类的血清半衰期较长l头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓

3、杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。l头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。l头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。l头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。l头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，加强对绿脓杆菌。二二4、第、第4代头孢菌素代头孢菌素l1、对细菌通透性及组织浸透才干添加。l2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性加强。l3、对-内酰胺酶稳定性添加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。l4、 加强对革兰阳性抗菌作用。l5、有较强抗铜绿假单胞菌活

4、性。l1、头孢吡肟l2、头孢吡罗三、头霉素类l1. 抗菌谱似第2代头孢菌素l2.对产ESBL菌有效l3.对一些厌氧菌有效l头孢美唑：l头孢西丁： l 四、碳青霉烯类抗生素 亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。 美洛培南： 抗菌作用加强，不良反响较亚胺培南小。 在脑膜炎病人脑脊液中可到达有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。 芽窄食假单胞菌耐药。 帕尼培南： 抗菌作用与亚胺培南类似。 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有12h的抗生素后效应。五、单环类抗生素五、单环类抗生素l氨曲南：

5、l对-内酰胺酶稳定l对G-菌作用强l对各种G+菌、厌氧菌耐药l不良反响少六、大环内酯类抗生素l主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体l细菌对不同种类有不完全交叉耐药性l药物不易透过血脑屏障l血药浓度低，在组织中浓度较高 l主要经胆汁排泄，进展肠肝循环l不良反响为胃肠道反响，静脉给药易引起血栓性静脉炎l新大环内酯类l阿奇霉素：半衰期长。l罗红霉素：l克拉霉素：七、氨基糖苷类抗生素l抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性l某些种类对结核杆菌有作用l细菌对不同种类之间有交叉耐药l胃肠道吸收差l有耳、肾毒性l前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。l耳蜗神

6、经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。八、喹诺酮类抗菌药物l第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。l第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。l第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。l新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。临床如何选择抗菌药物主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重一) 横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素 (二横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要思索厌氧

7、菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始阅历性抗菌治疗1 青壮年、无根底疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)社区获得性肺炎的初始阅历性抗菌治疗2 老年人或有根底疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第2代头孢菌素内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或结合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社区获得

8、性肺炎的初始阅历性抗菌治疗3 需求住院患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：(1) 第2代头孢菌素单用或结合大环内酯类；(2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或结合大环内酯类。(3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；(4) 青霉素或第1代头孢菌素，结合喹诺酮类或氨基糖苷类。社区获得性肺炎的初始阅历性抗菌治疗4 重症患者：常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：(1) 大环内酯类结合头孢噻肟或头孢曲松；(2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑

9、制剂或头孢菌素类，或前两者之一结合大环内酯类。 (3) 碳青霉烯类。 (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类结合氨基糖苷类。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，阅历性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类结合大环内酯类。疑有吸入要素时应结合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。医院获得性肺炎(HAP)的初始阅历性抗菌治疗1 轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。 抗菌药物选择：(1) 第2，3代头孢菌素(不用包括具有抗假单胞菌活性者)(2) 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂(3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素结合

10、大环内酯类 医院获得性肺炎(HAP)的初始阅历性抗菌治疗2 重症HAP： 常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类结合以下药物之一(1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2) 广谱内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时结合万古霉素(针对MRSA)(5)当估计真菌感染能够时应选用有效抗真菌药物。第一部分第一部分社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的阅历治疗的阅历治疗影响阅历性治疗的综合要素影响阅历性治疗的综合要

11、素l思索当地、当时病原菌流行情况l根据临床资料判别能够的病原菌l对病情严重性的判别l思索有无根底疾病CAP患者分入患者分入4组组lI组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。lII组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。lIVA组：重度住院病人ICU，无铜绿假单胞菌危险。lIVB组：重度住院病人ICU， 有铜绿假单胞菌危险。l CAP患者需求住院治疗的目的患者需求住院治疗的目的1l年龄65岁l有根底疾病l COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良

12、、脑血管疾病、脾切除术后等。l体检发现l 呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg或收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；神志改动；肺外部位感染的证据。CAP患者需求住院治疗的目的患者需求住院治疗的目的2l实验室检查包括l白细胞数4109/L或30109/L或白细胞绝对计数1109/L。lPaO260mmHg或Pco250mmHg 。l有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。l有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。l红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl。l有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝

13、血机制异常。重症重症 CAP CAP 的临床定义的临床定义l呼吸频率 30次/分；l低氧血症： PaO2 / FiO2 250 mm Hg;l需求机械通气支持；l胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；l休克：收缩压 90 mm Hg,舒张压 4小时以上；l少尿。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险要素第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险要素 病病原原体体 治治疗疗肺肺炎炎链链球球菌菌新新一一代代大大环环内内酯酯类类肺肺炎炎支支原原体体阿阿奇奇霉霉素素或或克克拉拉霉霉素素肺肺炎炎衣衣原原体体(单单一一或或混混合合感感染染)或或流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌强强力力霉霉素素其其他他呼呼吸吸系系病病毒毒军军团

14、团菌菌结结核核分分枝枝杆杆菌菌真真菌菌第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险要素无危险要素病病原原体体治治疗疗肺肺炎炎链链球球菌菌(包包括括 DRSP) -内内 酰酰 胺胺 酶酶 (口口 服服 ： 头头 孢孢 呋呋辛辛，大大剂剂量量阿阿莫莫西西林林，肺肺炎炎支支原原体体阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸肺肺炎炎衣衣原原体体或或混混合合感感染染(细细菌菌+非非典典型型病病原原体体、病病毒毒)静静脉脉滴滴注注头头孢孢三三嗪嗪-流流感感杆杆菌菌其其后后使使用用 cefpodoxime）肠肠道道革革兰兰阴阴性性菌菌加加 大大环环内内酯酯类类或或强强力力霉霉素素卡卡他他

15、莫莫拉拉菌菌、军军团团菌菌、吸吸入入(厌厌 氧氧菌菌)、结结核核分分支支杆杆菌菌、地地区区性性真真菌菌或或 抗抗 肺肺 炎炎 链链 球球 菌菌 的的 氟氟 喹喹 喏喏酮酮(单单用用)呼呼吸吸系系病病毒毒第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU 病病原原体体 治治疗疗A 组组：心心肺肺疾疾病病和和/伴伴有有危危险险因因素素肺肺炎炎链链球球菌菌(包包括括 DRSP)静静脉脉注注射射-内内酰酰胺胺酶酶流流感感杆杆菌菌(头头孢孢噻噻肟肟、头头孢孢三三嗪嗪、肺肺炎炎支支原原体体阿阿莫莫西西林林/苏苏巴巴坦坦)肺肺炎炎衣衣原原体体+混混合合感感染染(包包括括非非典典型型病病原原体体)静静脉脉

16、应应用用大大环环内内酯酯类类肠肠道道革革兰兰阴阴性性菌菌或或强强力力霉霉素素吸吸入入(厌厌氧氧菌菌)或或 抗抗肺肺链链的的氟氟喹喹喏喏酮酮(单单用用)病病毒毒、军军团团菌菌、其其他他(结结核核分分支支杆杆菌菌、卡卡氏氏肺肺囊囊虫虫)第三组：住院患者，未住入第三组：住院患者，未住入ICU病病原原体体治治疗疗B. 无无心心肺肺疾疾病病、无无危危险险因因素素肺肺炎炎链链球球菌菌单单独独应应用用阿阿奇奇霉霉素素静静脉脉注注射射流流感感杆杆菌菌如如大大环环内内酯酯类类过过敏敏或或不不耐耐受受肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎衣衣原原体体强强力力霉霉素素和和一一种种-内内酰酰胺胺酶酶混混合合感感染染(细细菌菌加

17、加非非典典型型病病原原体体)或或者者病病毒毒应应用用一一种种抗抗肺肺炎炎链链球球菌菌军军团团菌菌的的氟氟喹喹喏喏酮酮作作单单一一治治疗疗其其他他(结结核核分分枝枝杆杆菌菌、真真菌菌卡卡氏氏肺肺囊囊虫虫)第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者病病 原原 体体治治 疗疗A . 无无 绿绿 脓脓 杆杆 菌菌 危危 险险 因因 素素静静 脉脉 注注 射射 -内内 酰酰 胺胺 酶酶肺肺 炎炎 链链 球球 菌菌 (包包 括括 D R SP)(头头 孢孢 噻噻 斡斡 、 头头 孢孢 三三 嗪嗪 )军军 团团 菌菌加加 上上 静静 脉脉 注注 射射 大大 环环 内内 酯酯 类类流流 感感 杆杆 菌

18、菌(阿阿 奇奇 霉霉 素素 )肠肠 道道 革革 兰兰 阴阴 性性 菌菌或或金金 黄黄 色色 葡葡 萄萄 球球 菌菌静静 脉脉 注注 射射 氟氟 喹喹 喏喏 酮酮肺肺 炎炎 支支 原原 体体呼呼 吸吸 系系 病病 毒毒其其 他他 (结结 核核 分分 枝枝 杆杆 菌菌 、 真真 菌菌肺肺 炎炎 衣衣 原原 体体 )第第 四四 组：住入组：住入 ICU 的患者的患者 病病原原体体治治疗疗 B. 有有感感染染绿绿脓脓杆杆菌菌的的危危险险因因素素选选择择静静脉脉注注射射抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌-内内酰酰胺胺酶酶(cefepime、泰泰能能、美美洛洛培培南南、特特治治星星) 所所有有上上述述病病原原体体加加加

19、加上上静静脉脉注注射射抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌喹喹喏喏酮酮 绿绿脓脓杆杆菌菌或或者者选选择择静静脉脉注注射射抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌-内内酰酰胺胺酶酶(cefepime、泰泰能能、美美洛洛培培南南、特特治治星星) 加加上上静静脉脉注注射射氨氨基基糖糖甙甙类类或或加加上上静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类(阿阿奇奇霉霉素素)或或者者抗抗绿绿脓脓杆杆菌菌氟氟喹喹喏喏酮酮第二部分第二部分医院内获得性肺炎的阅历性治疗医院内获得性肺炎的阅历性治疗HAP 的阅历性抗生素治疗 疾病严重程度； 危险要素； 特殊病原体； HAP发生时间等来选择。院内获得性肺炎病人分类:(1) 无特异性危险要素、轻中度肺炎，发病时间不

20、论早晚；(2) 有特异性危险要素，轻中度 HAP， (3) 严重 HAP伴危险要素；或无危险要素，晚期发病。轻度轻度-中度中度HAPl入院后 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。l 5天，EGNB的比例提高。l 肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。l 绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。轻轻- -中度中度HAPHAP，无特殊危险要素，发病时间不定或，无特殊危险要素，发病时间不定或早期严重的早期严重的HAPHAP 中心病原菌中心病原菌 中心抗生素中心抗生素肠杆菌科肠杆菌科-革兰氏阴

21、性细菌革兰氏阴性细菌-大肠杆菌大肠杆菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -变形杆菌变形杆菌-粘滞沙门氏菌粘滞沙门氏菌第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或或-头孢塞肟头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或或-头孢唑肟头孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代头孢菌素第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十内酰胺十-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林-他唑他唑巴坦巴坦)假设青霉素假设青霉素/头孢菌素过敏头孢菌素过敏 对甲氧西林敏感的金黄

22、色葡对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌萄球菌-氟喹诺酮类氟喹诺酮类(假设不是肺炎链球菌，选用环假设不是肺炎链球菌，选用环丙沙星丙沙星)或或 肺炎链球菌肺炎链球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南结合用药氨曲南结合用药轻轻- -中度中度HAPHAP，无特殊危险要素，发病时间不定或，无特殊危险要素，发病时间不定或早期严重的早期严重的HAPHAP肠杆菌科-革兰氏阴性细菌-大肠杆菌-克雷白氏菌 -变形杆菌-粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌 第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素-头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或-头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或-头孢唑肟 1 g, Q 12

23、h第四代头孢菌素(cefepime)-内酰胺十-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹诺酮类(假设不是肺炎链球菌，选用环丙沙星)或林可霉素/氨曲南结合用药轻度轻度 - 中度中度 HAP 伴有危险要素伴有危险要素 新近胸腹手术，气道异物患者，除中心病原菌外，还新近胸腹手术，气道异物患者，除中心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培育阳性率达有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培育阳性率达1/3。在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的能够性添加。金葡菌感染的能够性添加。长期住院，或用过大

24、量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌MRSA感染的能够性，或耐药绿脓杆菌和不动杆感染的能够性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。菌。糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的要素会呵斥军团病菌感染。响机体免疫力的要素会呵斥军团病菌感染。轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险要素，发病时间不限，伴有危险要素，发病时间不限1 1 中心病原菌中心病原菌 + 中心抗生素中心抗生素厌氧菌近期腹部手术、有厌氧菌近期腹部手术、有胃内容物吸入胃内容物吸入林可霉素林可霉素 600mg,IV q 8 h 或或 -内内酰胺

25、十酰胺十-内酰胺酶抑制剂：哌拉西内酰胺酶抑制剂：哌拉西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h金黄色葡萄球菌昏迷、胸金黄色葡萄球菌昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭外伤、糖尿病、肾功能衰竭+/- 万古霉素万古霉素 直至直至MRSA被排除被排除军团病菌大剂量糖皮质激军团病菌大剂量糖皮质激素素 红霉素红霉素+/-利福平确诊时利福平确诊时运用加利福平运用加利福平绿脓杆菌长期住绿脓杆菌长期住ICU，大，大量运用皮质激素和抗生素、量运用皮质激素和抗生素、肺本质疾病肺本质疾病按重度按重度HAP处置处置轻一中度轻一中度HAPHAP，伴有危险要素，发病时间不限，伴有危险要素，发病时间不限2 2l如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分别出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。l金葡菌为中心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可思索运用万古霉素直至MRSA被排除为止。l对用过抗生素，长期住院、大量抗生素运用和机械通气病人，要思索高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的能够，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。 重度HAPICU