神经源性直立性低血压的非药物治疗(2020完整版)

1、神经源性直立性低血压的非药物治疗（2020完整版）摘要神经源性直立性低血压（NOH ）的患者在确诊后就可以给予非药物治疗， 包括患者教育、补水治疗、补钠治疗、快速饮水、紧身衣物、阻力运动、 饮食调整、温度调整、体育锻炼、睡眠姿势调整以及调整药物等，还要指 导患者监测和记录平时的血压和心率等情况。这些方法在临床应用中相对 安全,可以在一定程度上减轻患者的临床症状，提高生活质量”但也需要 根据患者的自身情况酌情选择，并监测不良反应的发生。神经源性直立性低血压（NOH ）是指患者满足直立性低血压（OH ）的诊 断标准，并且是由于自主神经系统结构性破坏而造成的血管收缩功能障 碍，使患者喪失直立后血管收

2、缩的调节功能而出现OH的一种情况1。目 前认为NOH是与交感神经元释放去甲肾上腺素不足有关2。这类患者失 去了对体位变化的反应来调节血压的功能，所以超过1/2的NOH患者会 同时伴有仰卧位高血压（SH ） 3o这也给患者的治疗造成了困难。NOH 主要见于*共核蛋白异常沉积为特征的自主神经退行性疾病，包括帕全森 痢PD 多系统萎缩（MSA 路易体痴呆和单纯自主神经功能衰竭（PAF ） 4 Z也可由周围神经病变引起，如糖尿病神经病变、淀粉样变性和吉兰- 巴雷综合征等4 oNOH是一个重要的临床问题，不仅仅是影响患者的生活质量，还会造成 外伤、骨折等伤害，有的甚至可以危及患者的生命。对涉及121 9

3、13例患 者、中位随访时间为6年的13项研究的荟萃分析显示Z与不伴有OH的 患者相比，伴有OH的患者全因死亡风险、发生冠心病的风险、发生心力 衰竭的风险以及发生卒中的风险均明显増加5。一直以来我们对血压的关 注都集中在高血压与心脏病和卒中等方面，但是异常的低血压也同样会威 胁患者健康6,特别是NOH的患者。目前为止，NOH还缺乏有效的治 疗方法，但是一些方法在一定程度上可以缓解或减轻患者的症状。目前治 疗NOH的目标并不是把患者的血压调整在正常范围内，而是希望能充分 改善患者站立时的血压，使患者的症状最小化，并在不加重SH的情况下 进行尽可能多的日常生活活动7。关于NOH的治疗分为非药物和药物

4、治 疗，以下仅对非药物治疗部分做一介绍、患者教育患者教育应该是最重要的预防和治疗NOH的措施7。一些问题需要在诊 断明确后立即跟患者和照料者介绍清楚。包括：(1 )用简单的语言告诉患 者和照料者维持正常的体位性血压的机制以及如何识别直立性相关症状。(2)让他们必须认识到,由于压力反射通路受到的损害，通过目前的治 疗方法，即便是使用药物治疗，也不可能使患者的血压控制在正常范围。 也就是说患者会出现OH、SH和血压昼夜变化的紊乱等情况。(3 )让他 们学习并掌握影响OH症状的因素以及相应的非药物治疗方法8。( 4 )要 教会他们监测和记录的方法9。二、非药物治疗方法直立时的血压受到许多因素的影响。

5、从非药物治疗的角度看，这些因素多 是由于中心血容量绝对或相对不足造成的，因此改善中心血容量的不足对 预防与治疗NOH的症状至关重要10。1 .补水治疗：NOH的患者需要确保正常甚至更多的血容量。许多NOH患者，尤其是 老年患者,往往是由于水的摄入量不足而导致血容量减少7。这可能是由 于许多神经退行性疾病患者会同时伴有尿急和尿频等常见的膀胱功能障 碍的症状，患者是想通过限制水的摄入量来缓解这些症状。大多数患者并 不知道每天需要摄入多少水。应该告诉患者和照料者监测每天患者水的摄 入量。建议患者每天至少摄入约2L左右的水，以确保血容量的充足，当 然这还要取决于患者的心脏以及其他器官功能的状况11o在

6、天气炎热的 夏季或是干燥的地区需要考虑对补水量的调整9。24 H内尿量超过1 500 ml被认为是水的摄入量达标的另一简单的监测方法10。2. 补钠治疗：除了每日补充摄水量以外，通过増加钠的摄入量也可以增加中心血容量 10o钠通常被视为一种负面的饮食成分，患者和照料者可能会试图从患 者的饮食中去除或至少减少钠的摄入。对于NOH患者，建议他们每天在 正常饮食中再添加12茶匙(2.34.6 g )食用盐9,12o当然也需要根 据患者自身的情况监测和调整钠的摄入量。例如有心力衰竭或严重周围水 肿的患者必须密切关注病情的变化，并相应地降低钠的摄入量11o在没 有使用利尿剂或氟氢化可的松的患者中，尿钠1

7、70 mmol/24 H表示钠量 摄入充足门。摄入较高含量钠的长期风险，如增加血容量、加重水肿、 加重心力衰竭、升高血压等,需要与NOH患者的频繁跌倒和对日常生活 活动的负面影响的短期风险相权衡9。高钠饮食对NOH患者的长期风险 尚未得到很好的研究。3. 快速饮水：除了维持每日的血容量外，NOH患者也可以通过快速饮水改善OH的症 状，例如在5 min内饮用大约0.5 L的凉开水可以引起明显的血管收缩反 应。这种血管收缩反应,可以使某些患者站立时的收缩压升高20-30 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa ),通常是在饮水后5 min内血压明显升 高，在2030 min达到峰值,并

8、可以持续1 2 h9o近期的一项研究显 示应用弹力袜、腹带、物理抵抗运功和快速饮水的4种非药物治疗方法， 快速饮水的效果最好，可以增加站立后的血压12 mmHg13o这种效果 是由于门静脉循环中的低渗透反射作用。由于此方法有即时的效果,可以 鼓励患者将快速饮水疗法的治疗时间调整到直立性应激增加的时间段。例 如，患者可以在晨起时进行一次治疗，在准备长时间站立行走之前进行另 次治疗,在锻炼前进行第3次治疗。建议患者每天治疗3 4次，避免 频繁饮水造成的水负荷过量7。同样需要根据患者自身的承受情况进行调 整。4. 紧身衣物：除了补充血容量,减少周围的静脉淤积，增加中心血容量也是一种治疗机 制。紧身衣

9、物可以对抗体位性静脉淤积引起的血压变化。通常需要3040 mmHg的压力来改善静脉回流从而达到有效的升血压作用。由于大部分 的静脉淤积发生在内脏肠系膜床内，因此高腰紧身衣是最有效的，其次是 高达大腿的紧身袜。虽然高到膝盖的弹力袜被广泛用于治疗OH ,但其效 果并不明显9。尽管弹力袜和紧身衣物在短期硏究中证明了有效性，但对 锥体外系和/或小月嫉病患者来说，这些干预措施的使用往往具有挑战性。 与此相比，腹带则是一种有效的替代方法。近期的研究表明，在自主神经 功能衰竭患者中，一种可以提供40 mmHg压力的自动充气腹带，在治疗 自主神经衰竭患者的NOH方面达到了与应用米多君治疗同样的效果 14。但是

10、这些干预措施的长期效益尚未得到硏究11。5 .阻力运动(COUnter maneuvers ):除了外界加压因素可以减少周围静脉淤积，一些物理阻力运功15也有类 似的作用，包括交叉双腿、弯腰、蹲下，绷紧腿部、腹部、臀部或全身的 肌肉。这些动作可以减少静脉淤积,从而增加中心血容量,达到增加心输 出量、血压和脑灌注的效果10,也有一定的预防和治疗OH的作用。因 为上述这些运动不受其他因素和条件的限制，所以不仅可以在患者平时没 有症状的时候进行锻炼,也可以在有OH先兆时进行,从而起到预防或减 轻症状的作用。6. 饮食调整：自主神经功能衰竭患者，甚至有些健康的老年人，在进食后都容易出现血 压大幅下降。

11、餐后低血压是指餐后2 H内收缩压下降20 InmHg ,或在 餐前收缩压100 mmHg的情况下，餐后下降到s90 mmHg11o进食 会使内脏肠系膜血管床容量增加300%16,这种静脉淤积可导致餐后 OHO对于餐后低血压的患者，避免大量进餐，建议少食多餐。也有证据 表明，低糖饮食以及尽量减少酒精的摄入可能对NOH的症状有益处10。 建议患者进食后不要突然站立或立即活动。7. 温度调整：体温升高会引起周围血管舒张。NOH患者也应避免増加体温，除了高强 度运动以外，在温度、湿度高的坏境下运动、使用浴缸洗热水澡、水疗中 心或桑拿浴，长时间热水淋浴等8都有可能加重症状。简单安全的方法是 使用淋浴座椅

12、,有助于防止跌倒。8. 体育锻炼：剧烈活动后会通过增加体温以及周围血管扩张导致静脉回流减少而加重 OH的症状10。因此应避免剧烈的运动。但是对于NOH的患者，还应 鼓励体育活动和锻炼。去适应作用(deconditioning )在PUbMed的医 学主题词表的解释是指发生在实际或模拟失重之后出现的心血管功能的 改变，导致血容量减少和反射性利尿。NOH患者的去适应作用是指患者 长期卧床造成的类似失重后的结果。这在卧床或住院患者中发生得非常 快，是已知的加剧直立性不耐受的原因17 Z会加剧患者直立性血压下降 的幅度。其机制与低血容量和左心室重构有关，导致左心室性能退化18。 因此，建议NOH患者可

13、以进行下肢力量训练和中等强度性活动，患者可 以选择平卧或坐位运动，例如固定的卧式自行车、划船机或水上活动。一 些患者应避免做直立运动，如在跑步机上行走或跑步，这会增加OH跌倒 的风险。不仅如此，患者应该在运动前补充充足的水分，并且在运动后站 立时要预防跌倒的发生9。9. 睡眠姿势调整：大约1/2的NOH患者会伴有SH3o神经源性SH的定义是指，在NOH 患者中，仰卧位休息至少5 min后测量，其收缩压 140 mmHg和/或舒 张压90 mmHg19o如果患者晚上发生SH ,会有压力性利尿作用，由 此导致的血容量减少会加重次日清晨的直立性症状2。因此，建议患者在 夜间睡眠时床垫下放置楔形物Z或

14、在床头的床腿下放置木块。将床头抬高10。20。( 2030 Cm )可以降低SH和夜间利尿作用10,11 Z同时也可 以对患者产生中等程度的重力作用，以维持肾素-血管紧张素-醛固酮系统 的活化，可以在清晨维持较高的血压，有助于减少起床后血压下降的幅度 9 o晨起时建议患者在仰卧位时就开始活动小腿肌肉，甚至可以给予快速 饮水治疗,起床时动作应缓慢,在床边坐几分钟后再站起来，并注意保护 防止跌倒的发生。前面提至啲一些可以加重OH的方法，对于有SH的患 者可以在晚间睡眠前进行治疗，例如睡前一段时间内限制水的摄入量、可 以适当给予富含碳水化合物的加餐等3。10 .药物的调整：老年人常常会伴有其他的疾病

15、，会用到很多的药物。可以诱发和加重OH 的药物有利尿剂、抗高血压药物、减轻心绞痛的药物、治疗良性前列腺增 生的*肾上腺素受体拮抗剂、抗帕全森病药物和抗抑郁药等9,10o这些 药物要根据患者自身的情况尽量避免使用。三、监测和记录除了上述的非药物治疗方法，患者和照料者还应学会平时的监测和记录。对NOH患者定期的监测是必须的。患者除了定期到医院检查血压，还应 要求患者在家监测血压和心率，并做相应的记录。在家里建议检查患者仰 卧位(平卧在床上至少15 min后或是清晨起床之前)血压，然后站起或 是清晨起床后3 min时的血压。还有一些时间点也建议患者监测和记录血 压和心率:(1 )早晨服药前;(2)当

16、患者感到有症状时;(3)睡前。还应 建议患者在就诊前记录至少7d的血压和心率，但是在就诊后患者不需要 连续每天测量血压和心率，除非治疗发生了变化。任何治疗方法的改变， 都需要额外一周的血压监测来确定改变的有效性10。对于伴有SH的患 者还需要监测夜间睡眠中的血压3。上述这些针对NOH患者的非药物治疗的方法，适用于各种严重程度的患 者，并且可以根据患者情况进行组合使用。近期一篇针对老年人OH的非 药物治疗的荟萃分析并没有得到让人欣慰的结果，它荟萃分析了患者平均 年龄65岁的11项研究。分析了下肢加压、腹部加压、下肢和腹部联合 加压治疗、抬高床头、快速饮水、基于家庭的阻力运动锻炼和多组合非药 物干预