诺和龙科室会PPT课件

1、权威指南的血糖控制标准愈加严格权威指南的血糖控制标准愈加严格IDF(2005)1ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3IDF(2007)IDF(2007)4 4HbA1cHbA1c目标目标6.5%6.5%7%6.5%FPGFPG目标目标6mmol/L110mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL5.5mmol/L5.5mmol/L100mg/dL100mg/dLPPGPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL7.8mmol/L7.8mmol/L140mg/dL140mg/

2、dL1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 第1页/共31页HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70%50%线Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%3

3、0%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖第2页/共31页微量白蛋白尿（MAUMAU）组别例数例数患病率(%)(%)糖耐量正常糖耐量正常(NGT)(NGT)1332745.6单纯空腹血糖受损单纯空腹血糖受损(I-IFG)(I-IFG)186105.8单纯糖耐量低减单纯糖耐量低减(I-IGT)(I-IGT)4705011.7糖耐量低减合并空腹血糖受损糖耐量低减合并空腹血糖受损(IGT/IFG)(IGT/IFG)2363113.1新诊断新诊断2 2型糖尿病型糖尿病(T2DM)(T2DM)71013420.7陆菊

4、明,潘长玉等.中华内科杂志2004 年3 月第43 卷第3 期肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现第3页/共31页DEMAND研究结果 2型糖尿病患者微量白蛋白尿患病率 全球 40%50% 亚洲 43 中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相似H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763.第4页/共31页肾脏损害是糖尿病患者健康的巨大威胁 欧洲DN是肾移植的主要原因美国过去10年DN的发病率增加 150%150%新诊断的终末期肾病中40% 40% 是DN亚洲：DN发生终末期肾病的患者比例台湾 26%26

5、%日本 28%28%ADA Nephropathy in Diabetes . Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004,s79-s83第5页/共31页T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程中国T2DM患者的胰岛功能可能更差（提示中国人胰岛素分泌不足是主要表现）我国T2DM患者的平均BMI在24 kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2中国2型糖尿病防治指南（2007）中国T2DM患者的特点胰岛素分泌不足第6页/共31页6.1 新诊断T2DM胰岛B细胞功能受损表现在：10203040胰岛素原(pmo1/l)0空腹胰岛素原PI/

6、I*102030400分组P1/I(%)胰岛素AUCAIR11.1-1000010003000500070009000胰岛素(pmo1/l)*分组Homa 下降AIR早相缺如胰岛素曲线下面积显著下降 胰岛素分泌质量下降新诊断2型糖尿病（T2DM）患者特点李延兵等，中华医学杂志2006；86（36）：2537417-9FPG11.1FPG第7页/共31页Polonsky KS et. al N Engl J Med 1988 May 12;318(19):1225-30 2型糖尿病患者(n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am70060050040030020010

7、0 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min 2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式第8页/共31页安全性高诺和龙理想的胰岛素促泌剂具备的特点恢复生理性胰岛素分泌模式疗效确切，迅速纠正糖毒性改善早相，胰岛素与血糖同步胰岛素分泌与血糖浓度相关潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5第9页/共31页肾脏损害的2型糖尿病患者-口服降糖药物困难的抉择磺脲类？格列奈类？双胍类？噻唑唍二酮类？葡萄糖苷酶抑制剂？第10页/共31页肾脏损害的2型糖尿病患者对OHA的顾虑药物排泄 药物蓄积肾功能受损代谢延缓经肾代谢比例？半衰期/清除时间？肾毒性？第11页/共31页诺和龙具有卓越

8、的肾脏安全性半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）1 4- 6 8%尿尿 92%粪便粪便那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿尿格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）6-1216-2450%尿尿 50%-粪便粪便格列美脲（亚莫力）格列美脲（亚莫力）5-8 24 60%尿尿格列齐特缓释片格列齐特缓释片（达美康）（达美康）12-202480-90%尿尿 10-20%粪便粪便格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片（瑞易宁）（瑞易宁）2-52480%尿尿 10%粪便粪便格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)38-125%尿尿 95%粪便粪便阿卡波糖（拜糖平）阿卡

9、波糖（拜糖平）23-435%尿尿 51%粪便粪便二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）1.7-4.51290%尿尿罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）345664%尿尿 23%粪便粪便中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2003版 磺脲类列奈类第12页/共31页双胍类 二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在1.5-8.7h，90%排泄需要12-24h 二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在0.03/1000人，死亡率高达30-50% 肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率 IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始Richard W.Seminars in Dialysis

10、 Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370IDF Guideline 2005.8第13页/共31页噻唑脘二酮类 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭 单药治疗时3-5%的患者会发生水肿，与胰岛素联用时则更加显著 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险 因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370第14页/共31页葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖原型1002984甲基

11、邻苯三酚衍生物 肠道细菌肠酶35 吸收入血，经肾代谢肠道直接吸收肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积较健康自愿者分别增高5倍、6倍 严重肾功能损害者禁用中国药品手册年刊（20052006）Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370第15页/共31页诺和龙肾脏安全性得到权威药物评审机构认可药物种类药物种类 肾脏方面禁忌证肾脏方面禁忌证诺和龙（瑞格列奈）诺和龙（瑞格列奈） 无 阿卡波糖阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/1.5mg/dL1.5m

12、g/dL）格列喹酮（磺脲类）格列喹酮（磺脲类）晚期尿毒症患者晚期尿毒症患者 格列齐特（磺脲类）格列齐特（磺脲类）严重肾功能不全严重肾功能不全 参考自SFDA批准的药品说明书诺和龙已被FDA / EMEA / SFDA去除所有肾功能方面的药物禁忌证第16页/共31页 低血糖发生率极低 良好的肝肾安全性 胃肠道反应罕见 空腹血糖 餐后血糖 HbA1c 第17页/共31页诺和龙可模拟生理性胰岛素分泌应答：快速起效、快速达峰，确保餐 时胰岛素快速应答快速代谢，两餐间胰岛素分泌 恢复到基础水平l起效时间：30分钟以内l达峰时间：1小时l半衰期：1小时l清除时间：4-6小时服药后时间(分钟)1002003

13、0040002505101520瑞格列奈浓度(ng/ml)诺和龙产品说明书诺和龙 的药代动力学特点第18页/共31页低血糖时胰岛素分泌被抑制 W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557低糖钳夹（2.78mmol/L）正糖钳夹（4.4mmol/L左右）诺和龙第19页/共31页1.Schmitz O, et al. Diabetes Care 2002;25(2):342-62. 诺和龙药品说明书3. Damsbo P, et al. Diabetes Care1999;22:789-794快速吸收快速代谢及时恢复到基础水

14、平1极少经肾排泄药物不易蓄积2随餐服药降低漏餐引起的低血糖风险3诺和龙 代谢产物未见降糖作用2R诺和龙R低血糖风险降低诺和龙严格控制血糖 减少低血糖风险第20页/共31页Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估显示药物药物降低降低HbA1c幅度（幅度（%）瑞格列奈（诺和龙 ）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列美脲二甲双胍罗格列酮1.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈第21页/共31页药物直接改善早相 降低降低HbA1c 1 低血糖2

15、肾功能不全 2诺和龙1.5-2%格列本脲1.5-2%格列齐特格列吡嗪格列喹酮但严重肾功能不全禁用格列美脲1 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-2002 SFDA产品说明书诺和龙 与磺脲类药物的对比第22页/共31页 老年糖尿病治疗的注意事项 可选择短效的胰岛素促泌剂，避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍 有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物中国2型糖尿病防治指南 2007强调第

16、23页/共31页诺和龙 服用方式第24页/共31页HbA1c8%新病人新病人HbA1c8%以往用过口服药以往用过口服药HbA1c8%未用过药未用过药诺和龙推荐用量0.5-1mg/每餐前12mg/每餐前2mg/每餐前诺和龙 用量推荐（供参考） HbA1c9%时直接联合二甲双胍或加胰岛素治疗可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一（见后面病例）第25页/共31页 诺和龙降糖具有剂量依赖性 餐前剂量从0.5-4mg，可调节范围广 进餐服药，不进餐不服药方式增加治疗的依从性根据每餐后血糖状况实现真正灵活、精细降糖、全面减少血糖的波动，使患者能够维持良好的血糖控制灵活调量，精细降糖第26页/共31页降

17、糖（案例） 女性，51岁，乏力3月，体重减轻约 4 kg 门诊检查FPG在 8.19.3 mmol/L ，PPG 为12.7 14.8 mmol/L，HbA1c 7.8。体 检病 史辅助检查 血压 135/80 mmHg，BMI22.6kg/m2。 FPG 8.5 mmol/L，PPG 13.6 mmol/L，HbA1c 7.8%，尿酮体(-) 肝肾功能正常 空腹胰岛素 12.3 mIU/L第27页/共31页空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后方案调整方案调整起始8.513.6诺和龙 1mg，TID1周后随诊6.510.37.8诉近5天来每天下午4点左右出现饥饿感7.7