酸碱平衡及失调

1、尽力尽智 至善至美酸碱平衡及失衡酸碱平衡及失衡 原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿(早期或代偿反应未起作用)、部分代偿(pH值未能恢复正常)、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。酸碱平衡指标酸碱平衡指标：符号名称单位H+氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐Mmol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LB

2、Bb全血缓冲碱Mmol/LBEp血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义 pH：正常值7.357.45 pH不能确定酸碱失衡的原因 PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2肺泡气PCO2 HCO3-：以SB和AB表示，正常值24 (2227mmol/L), 正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代谢双重影响血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义 BE(碱剩余)：正常值3mmol/L代

3、酸、代碱是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 AG:正常值12mmol/L(816mmol/L)AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)是代谢性酸碱失调的重要指标各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点1、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。 作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点代谢性酸中毒临床表

4、现 （1）轻度者常被原发病症状所掩盖； （2）重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁； （3）最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。（4）病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷； （5）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失； （6）病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。 各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点2、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。 代谢性碱中毒亦可见于HCO3增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代

5、谢产生HCO3等。 此时作为代偿，由于呼吸浅慢，导致PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，pH通常随着HCO3增加而升高。各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点代谢性碱中毒临床表现 （1）一般无症状 （2）有时可有呼吸变浅变慢，或有神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等 （3）严重时可发生昏迷 各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。 作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3则被再吸收，因此体内HCO3增加，但这一作用的完成需要时间，此时SB升高，BE增加。各种酸碱失衡的特点各种酸碱失

6、衡的特点 常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，显著地影响呼吸，使通气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。另一类原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气-血流匹配失调，故能引起CO2在体内潴留，导致高碳酸血症。各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点4、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。 由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而上升。当HCO3无改变时，Pa

7、CO2每下降10mmHg，pH大致升高008单位。 各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。引起通气过度的原因较多，有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。慢性呼吸性碱中毒在外科病人中比较少见。各种酸碱失衡的特点各种酸碱失衡的特点 二重酸碱失衡： 1、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 3、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 三重酸碱失衡

8、： 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在，在此基础上加上呼吸性酸碱失衡 ，就构成了三重酸碱失衡。酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断 对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即pH、PaCO2和BE，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位.酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断一、血气分析的三步法简单地讲，三步法包括：第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？酸碱失衡的诊断酸碱失衡

9、的诊断第一步：看pH值。正常值为7.400.05。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为405mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（0.02）。 例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低20.08）。如果

10、不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有0.02的波动。酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断例1病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸

11、性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断例2病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗酸碱失衡的诊疗原则： 必须系统监测 必须综合分析 治本为主，治标为本 急病急治，慢病慢治 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代

12、谢解决 治一步，看一看 与其偏碱，不如偏酸酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗一、代谢性酸中毒 病因治疗 碱性药物a.紧急使用：5%碳酸氢钠24ml/kg、11.2%乳酸钠14ml/kg或3.6%THAM23ml/kgb.碳酸氢钠的补充量：c.补碱量(mmol) = (27-HCO3-实测值)体重（kg）0.2c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量 补钾酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗二、代谢性碱中毒 病因治疗 对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.10.2N 对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压酸碱失衡的治疗酸碱失

13、衡的治疗三、呼吸性酸中毒 病因治疗和改善通气 重视电解质失衡的纠正 慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能 为了支持机体的调节功能，必须适当补充C1-和K+ 切忌盲目补碱酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗四、呼吸性碱中毒 病因治疗，治疗原发病 含5%二氧化碳的氧气吸入 对症治疗 镇静剂 肌肉松弛剂 当PaCO2下降的同时伴有PaO2下降时，提示有换气功能障碍，应警惕ARDS的发生。酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗五、复合性酸碱失衡（一）代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因a.心跳呼吸骤停b.严重肺水肿c.药物过量或麻醉手术后d.慢性呼吸道阻塞性疾病 治疗q病因治疗+水电解质紊乱的纠正q5%碳酸氢钠+改

14、善通气(二者同时进行)酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗（二）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 病因a.肝功能衰竭b.严重创伤c.脓毒血症d.呼吸机过度通气e.妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血f.心力衰竭过度通气+利尿剂g.麻醉中过度通气+碱性药物 治疗a.尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒b.预后较差酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗（三）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 病因a.感染性休克b.糖尿病酸中毒c.肾衰伴高热d.水杨酸中毒e.肝功能衰竭并发肝肾综合症f.晚期肾小球肾炎并发肺水肿g.麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气 治疗a.病因治疗b.纠正水电解质紊乱c.呼碱严重时禁用碳酸氢钠酸碱失