基本公共卫生服务慢病项目管理(68)

1、基本公共卫生服务慢性病项目管理兴原乡卫生院兴原乡卫生院 梁爽梁爽 工作内容高血压患者高血压患者健康管理健康管理2型糖尿病患者型糖尿病患者健康管理健康管理慢性病慢性病项目管理项目管理高血压患者健康管理服务对象 辖区内辖区内35岁及以上岁及以上原发性高血压患者原发性高血压患者基于目前的医学发展水平和检查手段，能够发现导致血压升高的确切病因，称之为继发性高血压；反之，不能发现导致血压升高的确切病因，则称为原发性高血压。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。目前认为，继发性高血压占高血压人群的5%10%，但随着医学发展水平和检查手段的不断进展，继发性高血压的比

2、例将不断增加，原发性高血压的比例会不断下降。原发性高血压是由遗传和环境因素综合造成的。高血高血压压患者健康管理患者健康管理筛查流程图筛查流程图高血压患者健康管理怎么服务根据基本卫生服务机构的特点制订了基层医生在对居根据基本卫生服务机构的特点制订了基层医生在对居民进行高血压筛查时的工作流程，民进行高血压筛查时的工作流程，并将此过程分为并将此过程分为评估、分类和处理评估、分类和处理三个步骤。三个步骤。评估评估是指判断患者疾病是指判断患者疾病危险程度、询问病危险程度、询问病史和一般体格检查史和一般体格检查的过程。的过程。是根据评估结果确是根据评估结果确定患者的病情控制定患者的病情控制程度以便给予不同

3、程度以便给予不同的处理。的处理。分类分类即对患者进行治疗即对患者进行治疗，包括开出处方、，包括开出处方、根据患者的生活方根据患者的生活方式进行有针对性的式进行有针对性的健康教育与康复指健康教育与康复指导、告诉患者下一导、告诉患者下一次来诊的时间等内次来诊的时间等内容。容。处理处理高血压患者健康管理评估 无论是否患有高血压病，对第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，若存在危险体征应迅速转诊。 评估的主要步骤包括测量血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。如不需要转诊，则对居民进行分类。测量血压：接受测量的人群为所有一年内未测量过血压的35岁以上居民。若有条件，可为所有前来就诊居

4、民测量血压。初诊测量血压应测量双侧上臂血压。高血压患者健康管理评估根据血压值判断： 若收缩压200mmHg和（或）舒张压 120mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理后，在保证安全情况下，立即转诊至有急诊条件的医院。若收缩压180mmHg和（或）舒张压 110mmHg，同时监测其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有急诊条件的医院。若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊至上级医院进一步诊治。若双侧上臂血压不等，但差异不超过20mmHg，则嘱咐居民今后测量血压

5、以测定较高一侧上臂血压为准。 若收缩压180mmHg并且舒张压110mmhg，继续以下步骤。高血压患者健康管理评估 检查有无危险情况 有意识改变吗？当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。当时是否有如下危险情况：剧烈头痛或头晕 怀疑出现脑血管意外恶心呕吐 怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛 怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷 怀疑出现心血管意外喘憋不能平卧 怀疑出现心功能不全心前区疼痛 怀疑出现心血管意外患者是否处于妊娠期或哺乳期高血压患者健康管理评估 出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。对紧急转诊的患者，医生应在2周与患者或其家属联

6、系，了解其转诊过程。经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤： 无危及生命情况： 询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压后，将居民分为两类：既往无原发性高血压 既往确诊过原发性高血压 高血压患者健康管理评估既往无原发性高血压 嘱咐患者不同日3次测量血压，确诊为原发性高血压后，根据血压值对居民进行分类。既往确诊过原发性高血压 根据血压值和以下评估结果对居民进行分类。 对原发性高血压的居民进行如下评估：（1）询问居民基本信息（2）询问居民近期症状和体征（3）询问和判断患者是否合并并发症临床状况 （4）了解居民生活方式（5）进行一般体格检查 高血压患者健康管理评估（6）进行如下辅助检

7、查或记录最近一次 （3个月之内）在其他医院的检查结果： 视力、眼底、血常规、尿蛋白定量、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、血钠、心电图。 说明：若患者近期未进行上述检查，建议患者在接受患者健康管理前进行一次较全面的实验室检查。对本基层卫生服务机构无相应检查条件的项目，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 如有必要，根据专科医生建议进行心脏超生或颈动脉超声检查。高血压患者健康管理分类 初诊时，按照居民的既往患病情况，将患者分为既往无高血压和既往高血压两大类，再根据患者目前血压情况分为若干类别：既往无高血压（既往未被确诊为原发性高血压患者） 此次

8、血压值正常（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg） 此次血压值高于正常（180mmHg收缩压140mmHg和（或）110mmHg舒张压 90mmHg）。 高血压患者健康管理分类 既往确诊原发性高血压（既往曾被其他医院确诊为高血压患者） 此次血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg），无其他异常。患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原有症状控制平稳，没有心的症状和并发症出现。 血压控制不满意（180mmHg收缩压140mmHg和（或）110mmHg舒张压 90mmHg），无其他异常。患者血压控制不满意，但没有出现药物不良反应，原有症状控制平稳，没有新的症状或并发症

9、出现。 高血压患者健康管理分类 有较严重难以耐受的药物不良反应 无论患者血压控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降压药物有关的不良反应 症状加重或出现新的并发症 无论患者血压控制情况如何，患者原有症状加重或出现新的并发症。 高血压患者健康管理处理 对于不同的居民，我们应根据分类结果给予不同的处理。对未患高血压的居民，要根据是否存在高血压易患因素提醒其定期测量血压已对于已确诊的高血压患者，要纳入患者健康管理，同时针对每位高血压患者的具体情况进行生活方式指导。 高血压患者健康管理处理根据分类结果进行不同的处理既往无高血压此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血压此次血压值正常，但

10、有如下六项指标中的任一项高危因素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要监测一次血压： 高血压患者健康管理处理 年龄55岁 血压高值（收缩压：130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重（BMI 2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2），和（或）腹型肥胖：腰围男 90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）； 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两） 长期膳食高盐 高血压患者健康管理处理此次血压值高于正常此次血压值高于正常 告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血压升高，还不能诊断高血压，去除可能引起血压升高如失眠、劳累、

11、急性疾病、焦虑等原因后，不同日3次到基层卫生服务机构检查。如果再次测量血压结果仍然高于正常，确诊为高血压病者纳入高血压患者健康管理。如怀疑继发性高血压，或是病情复杂，存在危急情况等，建议并协助患者向上级医院转诊。在两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊治情况。若患者已被确诊为原发性高血压（即高血压），将患者纳入社区高血压患者健康管理。 高血压患者健康管理处理 若患者未被确诊为原发性高血压，告诉患者每若患者未被确诊为原发性高血压，告诉患者每3个个月至少要测量一次血压，询问患者的生活方式，进行月至少要测量一次血压，询问患者的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。有针对性的生活方式指导。 针

12、对此次就诊发现，如存在符合其他疾病管理规针对此次就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理。范，纳入相应专项管理。 高血压患者健康管理处理 既往确诊原发性高血压： 根据检查和评估结果，判断患者血压控制情况，以及是否有难以耐受的药物不良反应，是否有新的并发症出现或原有并发症出现异常。 此次血压控制满意，无其他异常 继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，注意监测血压，3个月内至少要随访1次。 高血压患者健康管理处理此次血压控制不满意，无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药患者规律服药 若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访 若血压异常原因为现用药物有部分效果，

13、则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周内随访。高血压患者健康管理处理患者未规律服药若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访。若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。高血压患者健康管理处理出现难以耐受的药物不良反应出现难以耐受的药物不良反应患者在治疗过程中出现难以忍受的药物不良反应，换用不同类患者在治疗过程中出现难以忍受的药物不良反应，换用不同类的另一种药物，的另一种药物，2周内随访。周内随访。出现新的并发症或原有并发症出现异常出现新的并发

14、症或原有并发症出现异常患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，应患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，应转诊到上级医院，转诊到上级医院，2周内随访。周内随访。 高血压患者健康管理处理告诉确诊患者告诉确诊患者 参加患者健康管理花费少且危险性小参加患者健康管理花费少且危险性小 生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管综合风险。即使生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管综合风险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少降压药单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少降压药物的数量和剂量。物的数量和剂量。 下次随访时间。下次随访时间。 高血压患者健康管理处

15、理告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛头晕头痛 恶心呕吐恶心呕吐 心悸胸闷心悸胸闷 夜间憋醒夜间憋醒 心前区疼痛心前区疼痛 视物模糊、眼痛视物模糊、眼痛 四肢麻木、无力、下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。四肢麻木、无力、下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。 高血压患者随访适用的对象是已接受健康管理的原发高血压患者随访适用的对象是已接受健康管理的原发性高血压患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗性高血压患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制过程。理与控制过程

16、。高血压患者健康管理随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，

17、须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。 高血压患

18、者健康管理随访评估根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。干预。1.对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒和（或）舒张压张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压性，必要时增加现用药物剂量

19、、更换或增加不同类的降压药物，药物，2周时随访。周时随访。3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（可以电话随访）周内主动随访转诊情况。（可以电话随访）4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。出

20、现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理分类干预 高血压患者每年应至少进行高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。年患

21、者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。高血压患者健康管理健康体检（二）高血压患者随访流程图（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家

22、庭访（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。南对高血压患者进行

23、健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。案。 高血高血压压患者健康管理患者健康管理服服务务要求要求（一）高血压患者健康管理率（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年年内辖区内高血压患病总人数内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总

24、数成辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率。年人高血压患病率。（二）高血压患者规范管理率（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者按照要求进行高血压患者管理的人数管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100 (国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务技术规范技术规范P161页中对页中对65岁以上的老年高血压者降压治岁以上的老年高血压者降压治疗的目标是疗的目标是150/90mmHg以下，单纯性收缩期高血

25、压患者，以下，单纯性收缩期高血压患者，收缩压目标收缩压目标150mmHg即可视为达标，以免舒张压的过即可视为达标，以免舒张压的过度降低。度降低。)高血高血压压患者健康管理患者健康管理考核指考核指标标高血压患者随访服务记录表对于已确诊高血压患者，每年进行一次较全面体检和评估，将评估内容记录在健康体检表上。高血压患者在每次管理过程中，随访内容记录在高血压患者随访记录表上，此表每次随访时填写。告诉患者下次随访时间，提醒患者按时接受随访。高血高血压压患者健康管理患者健康管理随访说随访说明明对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理对治疗依从性差患者的识别与管理通过患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的

26、遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性。对评估结果显示治疗依从性差的患者建立特殊档案，由专人管理。加强管理和照顾（如提高电话随访或预约就诊的频率、延长就诊交谈时间等）。对高龄患者或行动不便者，建立适当的家访制度。高血高血压压患者健康管理患者健康管理随访说随访说明明对治疗依从性差或长期血压不达标患者的管理对长期血压不达标的患者的管理对患者建立特殊档案，由专人管理。加强对患者的随诊和管理，包括建立通畅、及时的转诊渠道、加强对生活方式改善的指导、及时发现和针对性地处理影响患者血压达标的因素等。定期评估治疗依从性。对无法及时就诊取药的患者，建立适当的家访制度。高血高血压压患者健康管理患者健康管理随访说随

27、访说明明 根据基层卫生服务机构实际情况和循证医学证据，从高血压的非药物治疗、药物治疗、紧急转诊的多个方面提供建议，供参考。高血高血压压患者健康管理患者健康管理高血高血压压防治适宜技防治适宜技术术 老年高血压 根据我国中国高血压防治指南，对65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150/90mmHg以下，对耐受良好的患者，可以将血压降至140/90mmHg以下；单纯性收缩期高血压患者，收缩压目标16.7mmol/L,16.7mmol/L,怀疑酮症或酮症酸中毒，怀疑酮症或酮症酸中毒，血糖血糖3.9mmol/L,3.9mmol/L,怀疑低血糖，应紧急处理后转诊。怀疑低血糖，应紧急处理后转诊。 血

28、压：如果收缩压血压：如果收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg怀疑怀疑高血压危象，应紧急处理后里立即转诊。高血压危象，应紧急处理后里立即转诊。2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理评评估估如果如果3.9mmol/L3.9mmol/L空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖3.9mmol/L3.9mmol/L空腹血糖空腹血糖 20mmol/L 20mmol/L）且收缩压）且收缩压180mmHg180mmHg并并且舒张压且舒张压110mmHg110mmHg，继续以下步骤：，继续以下步骤：2型糖尿病患者健

29、康管理型糖尿病患者健康管理评评估估检查患者是否存在危险情况：检查患者是否存在危险情况： 患者有意识改变吗？患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。转诊。 当时是否有如下情况：当时是否有如下情况：患者呼吸是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼吸是否有酮臭味（烂苹果味）？ 怀疑酮症酸中毒怀疑酮症酸中毒患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？ 怀疑低血糖症怀疑低血糖症是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 怀疑酮症酸中毒怀疑酮症酸中毒是否有持续性心动过速？是否有持续性心动过速？ 怀疑低血糖

30、症怀疑低血糖症是否有其他的突发异常，如视力突然骤降？是否有其他的突发异常，如视力突然骤降？ 怀疑患者出现新的并怀疑患者出现新的并发症发症是否发热，体温超过是否发热，体温超过39? 39? 糖尿病患者体温过高时血糖难以糖尿病患者体温过高时血糖难以控制控制患者是否处于妊娠期或哺乳期？患者是否处于妊娠期或哺乳期？ 出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在紧急处出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。理后立即转诊。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理评评估估若没有需要转诊的情况，继续以下评估。若没有需要转诊的情况，继续以下评估。对患者进行评估对患者进行评

31、估记录患者基本信息：姓名，就诊日期等。记录患者基本信息：姓名，就诊日期等。询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、询问近期是否有如下症状和体征：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、水肿、手脚麻木、手足疼痛、消瘦、乏力、视力模糊、水肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。四肢发凉、皮肤感染等。询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、询问是否有新出现的临床状况：脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。眼部疾病、神经系统。生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态。状态。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管

32、理评评估估 根据基层卫生服务机构的特点，我们将糖尿病患者健康根据基层卫生服务机构的特点，我们将糖尿病患者健康管理的重点集中在糖尿病患者的血糖控制，依据血糖和药物管理的重点集中在糖尿病患者的血糖控制，依据血糖和药物不良反应及并发症等情况将患者分为如下分类：不良反应及并发症等情况将患者分为如下分类：血糖控制满意（空腹血糖血糖控制满意（空腹血糖7mmol/L7mmol/L），无其他异常），无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。如有糖化血红蛋白的结果，则发症控制平稳，没有新的并发症出

33、现。如有糖化血红蛋白的结果，则首先以糖化血红蛋白首先以糖化血红蛋白7%7mmol/L7mmol/L）或出现药物副作用）或出现药物副作用 患者没有出现药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发患者没有出现药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。没有创伤、急性感染等情况下，上次血糖控制满意，但此次症出现。没有创伤、急性感染等情况下，上次血糖控制满意，但此次血糖控制不满意，空腹血糖血糖控制不满意，空腹血糖7mmol/L7mmol/L。如有糖化血红蛋白的结果，则。如有糖化血红蛋白的结果，则首先以糖化血红蛋白首先以糖化血红蛋白7%7%作为血糖控制不满意的指标。作为血糖控制不满意的指标。 或

34、者患者血糖控制满意，但此次发现与目前所用降糖药物相关的或者患者血糖控制满意，但此次发现与目前所用降糖药物相关的副作用。副作用。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分分类类连续两次随访血糖控制不满意（空腹血糖连续两次随访血糖控制不满意（空腹血糖7mmol/L7mmol/L） 无论是否有药物副作用，连续两次患者出现血糖控无论是否有药物副作用，连续两次患者出现血糖控制不满意的情况。制不满意的情况。连续两次随访药物副作用没有改善连续两次随访药物副作用没有改善 无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，上次调整药物后患者于目前所用降糖药物相关的副作用

35、上次调整药物后患者于目前所用降糖药物相关的副作用没有改善。没有改善。有新的并发症出现或原有并发症加重有新的并发症出现或原有并发症加重 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。或出现新的并发症。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分分类类 对于不同的患者我们应根据分类结果进行不同的处理。同对于不同的患者我们应根据分类结果进行不同的处理。同时针对每位患者的具体情况进行生活方式指导。具体如下：时针对每位患者的具体情况进行生活方式指导。具体如下：此次血糖控制满意，无其他异常此次血糖控制满意，无其他异常 继续原方案治疗，告诉患者要

36、规律服药，每继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，每3 3个月时至少面个月时至少面对面随访一次。对面随访一次。初次血糖控制不满意或出现药物副作用初次血糖控制不满意或出现药物副作用 患者规律服药：患者规律服药： 若血糖异常为现用药物无效果，加用不同类的另一种药物，若血糖异常为现用药物无效果，加用不同类的另一种药物，2 2周时随访。周时随访。 若血糖异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药若血糖异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，物剂量或加用不同类的第二种药物，2 2周时随访。周时随访。 若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制若患者上次就

37、诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2 2周内随访。周内随访。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处处理理 患者未规律服药：患者未规律服药： 若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2 2周时随访。周时随访。 若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱生要强调坚

38、持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，服药，2 2周时随访。周时随访。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处处理理连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访血糖控制不满意询问患者是否按照医生要求规律服药。询问患者是否按照医生要求规律服药。 患者规律服药：患者规律服药： 若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2 2周内随访。周内随访。 患者未规律服药：患者未规律服药： 若未规律服药的原因为现用药物副作用较大，则对患者若未规律服药的原因为现用药

39、物副作用较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2 2周时随访。周时随访。 若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，者按医嘱服药，2 2周时随访。周时随访。 若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2 2周内随访。周内随访。 2型糖尿病患者

40、健康管理型糖尿病患者健康管理处处理理连续两次随访药物副作用没有改善连续两次随访药物副作用没有改善 若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2 2周内随访。周内随访。有新的并发症出现或原有并发症加重有新的并发症出现或原有并发症加重 建议并协助患者转诊到上级医院，建议并协助患者转诊到上级医院，2 2周内随访，带转回周内随访，带转回后按照上级医生的治疗意见进行病理管理。后按照上级医生的治疗意见进行病理管理。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理处处理理 1.测

41、量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖现血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L；收缩压；收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过过速（每分钟心率超过100次次/分钟）；体温超过分钟）；体温超过39度或有度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊

42、娠期及哺乳期其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉

43、搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理随访随访 6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。一次

44、随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周周时随访。时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。周内主

45、动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。常时应立即就诊。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理随访随访 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条

46、件的地区建议增加力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理体体检检2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服服务务流程流程 （一）（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服型糖尿病患者的健康管

47、理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和

48、发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。案。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服服务务要求要求 （一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数年内已管理糖尿病人数/年年内辖区

49、内糖尿病患病总人数内辖区内糖尿病患病总人数100。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率。年人糖尿病患病率。 （二）糖尿病患者规范健康管理率（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100。 （三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人最近一次随访空腹血糖达标人数数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理考核指考核指标标2型

50、糖尿病患者随访服务记录表 对所有对所有2 2型糖尿病患者来说，生活方式调整是基础治疗。型糖尿病患者来说，生活方式调整是基础治疗。要根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合要根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。特别是对于空腹血糖受损（的饮食和运动治疗方案。特别是对于空腹血糖受损（IFGIFG）者，）者，相对中等程度地纠正生活方式就会产生健康效益。相对中等程度地纠正生活方式就会产生健康效益。膳食膳食控制体重控制体重进行有规律的体育锻炼进行有规律的体育锻炼戒烟戒烟保持良好的心理状态保持良好的心理状态空腹血糖受损人群干预目标空腹血糖受损人群干预目标 2型糖

51、尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理2型糖尿病的非型糖尿病的非药药物治物治疗疗 目前糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖目前糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度，糖尿病尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度，糖尿病的治疗目标是通过控制血糖水平来降低出现近期和远期的治疗目标是通过控制血糖水平来降低出现近期和远期并发症的危险。糖尿病的治疗应是综合性的治疗，其中并发症的危险。糖尿病的治疗应是综合性的治疗，其中包括：糖尿病的自我管理教育、饮食控制、运动、药物包括：糖尿病的自我管理教育、饮食控制、运动、药物治疗和血糖监测。必须强调糖尿病治疗要全面达标，即

52、治疗和血糖监测。必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理2型糖尿病的型糖尿病的药药物治物治疗疗 基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好应有的专科医

53、疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患者的就医负担。者的就医负担。转诊原则：转诊原则： 确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理双双向向转诊转诊原原则则考核评估考核内容组织管理情况组织管理情况，方案，人员，培训，信息化建设实施情况，实施情况，慢性病健康管理服务现状，困难和问题。亮点和经验亮点和经验，实施慢性病健康管理好的做法和经验。问题的解决，问题的解决，对督导评估结果中的薄弱环节、常规 指导中的反馈意见及时整改，是否有整改记录。项目实施效果，项目实施效果，可通过调查调查、入户调查等，开展管理效果和患