教学查房——创伤性硬膜外血肿

1、Welcome to HUAWEI Technologiespresentation 2014年年10月月九五医院神经外科硬膜外血肿：是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性血肿、其次亚急性，慢性较少。 与颅骨损伤有密切关系，可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管，是血肿增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着轻松，易于分离，而颅底部硬脑膜附着紧密，故硬膜外血肿多见于颅盖骨折，以颞部多见。1、意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化

2、，有三种不同情况：（1）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。（2）原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。（3）原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。2、颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushings反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。3、 神经

3、系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。 当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。4、 并发症：位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫

4、大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。幕上血肿者大多先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。1、CT表现：硬脑膜外血肿绝大多数（85）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。2、MRI表现：硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。1、非手术治疗： 适用于神志清楚、病情平衡；CT检查血肿计量

5、小于40ml，中线移位不超过1.5cm；无意识恶化、眼底水肿及新病征出现；非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以策安全。2、 手术治疗：通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，多采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿。 一般资料：姓名：杨明鹏 性别：男 年龄：26岁 职业：农民 民族：汉 婚姻：已婚 入院方式：平车 入院时间：201

6、4-10-15 03：50入院诊断：1、左颞部硬膜外血肿；2、左颞骨骨折；3、右侧额顶部皮下软组织肿胀。既往史：既往体健 ，否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水接触史。婚育史：21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。家族史：父母尚在，身体健康，同胞4人，家族中无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史。 患者缘于入院前2小时余，患者下班后回家路上不慎摔伤导致头部受伤，当即出现意识模糊不清，头部部多处软组织挫擦伤渗血，之后出现恶心、非喷射性

7、呕吐胃内容物1次，量中等，无口腔、外耳道出血，无胸闷、气促、紫绀、呼吸困难，无腹胀、腹痛、血尿、便血，无四肢冰冷、出冷汗，无四肢抽搐、偏瘫、失语、大小便失禁等。“莆田秀屿区医院120”接回并急查CT示：1、左颞部硬膜外血肿；2、左颞骨骨折；3、右侧额顶部皮下软组织肿胀；4、两肺及纵膈未见明显异常；5、上腹部CT未见明显异常。20141015 03：50拟诊“创伤性硬脑膜外血肿”急诊入院，平车推入科室。护理查体：神志处于浅昏迷状态，首测体温：36.6，脉搏：60次/分，呼吸：18次/分，血压：109/63mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，腹部平软，四肢可见活动，皮肤完整

8、性好。带入浅静脉置管在位，通畅。入科后遵医嘱给予特级护理，禁食，抬高床头15-30度，绝对卧床休息、吸氧、心电监测等处理，心电监护示：窦性心律，率齐。入科宣教及安全告知已落实家属。继续密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化。治疗给予止血、消肿、脱水、营养神经等药物治疗。具体用药：甘露醇、七叶皂苷钠、醒脑静针、兰索拉唑、奥拉西坦粉针、氨甲环酸针、曲克芦丁脑蛋白水解物针。护理评估：10-15 04：00 患者处于浅昏迷状态。护理诊断：意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关。护理目标：患者恢复清醒意识。护理措施：1 、病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。2、密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异

9、常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。3 、保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4、保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。护理评价：10-15 08：00 患者精神疲乏，神志较前好转，呈嗜睡状态。遵医嘱停特级护理、病危、禁食改为一级护理、病重、流质饮食。术前护理（一）护理评估：2014-10-15 07：10 患者呕吐胃内容物为墨绿色100ml。护理诊断：有窒息的危险 与呕吐物误吸有关。护理目标：病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸护理措施：1、保持呼吸道通畅，意识清醒者取斜坡卧位，以利于

10、颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能 2、应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，定时吸痰。呕吐时将头转向一侧以免发生误吸。护理评价：10-15 11：00患者未再呕吐，未发生窒息。 10-24 08:00 未发生窒息。 术前护理（二）护理评估：2014-10-15 10：00 患者诉偶有疼痛，评估等级为级，可忍受。护理诊断：疼痛 与创伤、局部炎症反应有关。护理目标：患者疼痛减轻或消失。护理措施：1、疼痛、精神紧张是引起血管痉挛导致血管危象的重要因素，耐心细致地向患者解释。注重心理护理，消除患者的紧张心理

11、。 2、执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛。遵医嘱给予药物治疗。 3、转移患者注意力，多和他交流。护理评价：10-16 02：30 患者诉头痛，评估等级为级，报告值班医生，遵医嘱给予去痛片一片口服。 03：00患者头痛较前缓解。 术前护理（三）护理评估：患者绝对卧床，活动减少护理诊断：有压疮的危险护理目标：未发生压疮护理措施：1、避免长期局部受压，更换卧位，保护骨隆突，注意保护皮肤，松紧适宜。2、避免潮湿摩擦及排泄物的刺激。3、保持床单位整洁，干净，避免摩擦力和剪力，防止患者滑动。4、增进局部血液循环，温水擦洗、全身及局部按摩。5、加强营养：高蛋白、高维生素、高热量饮食，保证正氮

12、平衡。6、双下肢气压治疗。护理评价：10-15 07：00 四肢可见活动，全身受压皮肤情况良好。 10-24 09：00 四肢可见活动，全身受压皮肤情况良好。术前护理（四）10-18 08：30 床边心电图检查。 09：00予备皮。 10：00患者拟急诊在局麻下行颅骨钻孔引流术，术前准备完善，与麻醉科护士交接。 11：10 患者在局麻下行颅骨钻孔引流术，术中出血10ml，输液500ml，术后返回病房，伤口敷料干燥，带回一条切口引流管，浅静脉置管均在位通畅，四肢可见活动，受压处皮肤情况好，术后遵医嘱予止血，抗感染，降颅内压等处理，禁食，去枕平卧6小时，心电监护：窦性心动过缓。手术准备护理评估：1

13、0-19 08：00 患者诉头部切口疼痛护理诊断：疼痛 与头部切口有关护理措施：1、耐心细致地向患者解释。注重心理护理，消除患者的紧张心理。 2、执行各种治疗、护理操作时要轻柔，以减轻或避免疼痛。遵医嘱给予药物治疗。 3、转移患者注意力，多和他交流。护理评价：10-24 08：00患者诉切口疼痛较前减轻。护理评估：10-18 12：30 患者头部留有一条切口引流管，绝对6小时卧床。护理诊断：有血栓的危险护理措施：1、抬高头部15-30度。2、进行肢体功能锻炼，及双下肢气压治疗。3、予尿激酶2万单位注入头部伤口引流管内。护理评价：10-24 08：00 未发生血栓。护理评估：10-18 14：0

14、0 切口有少量渗血。护理诊断：有感染的危险护理措施：1、密切观察生命体征，维持正常体温。做好伤口和引流管的护理。 2、遵医嘱给予抗感染药物治疗，观察药物疗效及不良反应。 3、加强静脉留置针的护理，严格无菌操作。护理评价：10-24 08：00 未发生感染。1、活动与休息（1）绝对卧床休息4周左右头部可抬高15-30度。（2） 病情许可每2小时翻身、叩背一次，防止压疮的发生。（3） 避免过早离床活动，保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。（4）注意安全，防止跌倒和损伤。 (5)患者躁动不安时应告知医生，必要时予约束带使用，床栏保护，约束带应松

15、紧适宜，以能伸入一指未宜，注意观察约束处皮肤情况。2、饮食指导 （1）进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物；忌辛辣和刺激性食物，戒烟酒。 （2）有消化道出血者应禁食，经止血后方可进食；呕吐时应暂禁食，待缓解后方可进食以免发生误吸。 （3）若持续昏迷24小时后应改为鼻饲流质饮食。3、心理护理 主动讲解疾病相关知识，缓解病人紧张情绪；了解病人有无因头痛、呕吐等不适所致烦躁不安，焦虑等心里反应。 告知患者保持心情舒畅，避免情绪激动，可听轻音乐缓解压力。4、防止颅内压骤然升高引发脑疝（1）卧床休息 保持病室安静，清醒病人不要突然坐起。（2）稳定病人情绪 避免情绪激动，以免血压骤升，增加颅内压。 (3)保持呼吸道通畅 呼吸道梗阻时，病人用力呼吸致胸腔内压力增高，由于颅内静脉无静脉瓣，胸腔内压力可直接逆行传导到颅内静脉，增加颅内压。（4）避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水