肾脏疾病与临床检1

1、肾脏疾病与临床检验肾脏疾病与临床检验复旦大学附属华山医院顾勇主要内容主要内容 目前肾疾相关常用临检 期待新的生物学指标肾脏病相关的临检没有肾脏病相关的临检没有随着时代的发展而进步随着时代的发展而进步 评估肾功能评估肾功能 反映肾损伤反映肾损伤 其他相关其他相关肾功能肾功能 广义：肾脏的所有功能 狭义：肾脏的滤过功能肾脏生理功能 总的：维持身体内环境的稳定 排泄代谢产物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能：RAS、PGs、激肽系统、EPO 及VitD定位肾功能检查法简表定位肾功能检查法简表功能功能标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾血流量肾血流量对氨基马尿酸清除率，碘锐特清对氨基

2、马尿酸清除率，碘锐特清除率除率131I邻碘马尿酸钠邻碘马尿酸钠肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率、血血2微球蛋白等。微球蛋白等。核素法（核素法（99锝锝-DTPA）近端小管功能近端小管功能肾小管对氨马尿酸最大排泌量肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）肾小管葡萄糖最大重吸收量肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）尿糖、尿氨基酸、尿尿糖、尿氨基酸、尿2微球蛋白、尿微球蛋白、尿溶菌酶、锂清除率溶菌酶、锂清除率远端肾小管功能远端肾小管功能尿比重、浓缩稀释试验、尿渗透压、尿比重、浓缩稀释试验、尿渗透压、自由水清除率自由水清除

3、率肾小管酸中毒诊断试肾小管酸中毒诊断试验验酸负荷试验酸负荷试验碱负荷试验碱负荷试验评估GFR标志物 肾小球完全滤过 肾小管不吸收、不排泌 肾脏没有代谢 尿中稳定 易检测肾脏滤过功能GFR 血血Cr、BUN，CystC等等 Ccr eGFR 黄金标准：菊粉清除率、同位素黄金标准：菊粉清除率、同位素菊糖清除率 菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。 菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法 目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血同位素测GFR法99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除完全通过滤过方式 弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计

4、数降低曲线，按公式可得每个肾的GFR 敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单侧肾损害 孕妇不宜肌酐清除率 内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr) 肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动越剧烈，生成越多 外源性：肉食品 肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）: 目前临床上最常用的测定肾小球滤过率的方法目前临床上最常用的测定肾小球滤过率的方法 计算公式计算公式： Ccr（ml/min）=尿肌酐浓度（尿肌酐浓度（mol/L）X尿量尿量(ml/mi

5、n) 血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mol/L）肌酐的准确度与尿量的精确计量血清肌酐（血清肌酐（Cr）和和尿素氮（尿素氮（BUN）水平水平 血中血中Cr和和BUN主要经肾小球滤过而排出体外，血主要经肾小球滤过而排出体外，血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受损害时，中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，血中浓度随之增加，故测血肾小球滤过率降低，血中浓度随之增加，故测血Cr和和BUN水平可粗略估计肾小球的滤过功能。水平可粗略估计肾小球的滤过功能。 血 尿 素氮 尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。 分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。AD

6、H越多，远端肾小管重吸收越多 血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、饮食、消化道出血、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响估算GFR C-G MDRD 校正公式 存在：种族、年龄、性别等差异肾脏滤过功能与血肌酐关系及临床表现肾脏滤过功能与血肌酐关系及临床表现尿毒症症状尿毒症症状轻度症状轻度症状基本无症状基本无症状无症状无症状血肌酐Mg/dl0 12.5 25 50 75 100正确、稳定检测血Cr非常重要！肾血流量测定 对氨马尿酸清除 多普勒超声肾血流量（肾血流量（RPF）的测定）的测定1.对氨马尿酸（对氨马尿酸（PAH）清除率试验）清除率试验： PAH静脉注射后，血浆浓度较低时，经肾循环一次，约静

7、脉注射后，血浆浓度较低时，经肾循环一次，约20%由肾小球滤过，由肾小球滤过，80%由肾小管排泌，几乎完全被肾清除出体由肾小管排泌，几乎完全被肾清除出体外。外。 PAH清除率所测得的肾血浆流量，仅代表肾泌尿部分的血浆清除率所测得的肾血浆流量，仅代表肾泌尿部分的血浆流量，称有效肾血浆流量（流量，称有效肾血浆流量（ERPF） RPF正常值为正常值为600-800ml/min2.肾脏滤过分数（肾脏滤过分数（RFF）： RFF=GFR/RPF 正常为正常为0.18-0.22 3.核素核素131I-OIH检测肾检测肾ERPF：可测分肾可测分肾ERPF测定不同物质肾清除率的用途名名 称称滤滤 过过重重 吸吸

8、 收收分分 泌泌用用 途途菊菊粉粉自自由由00肾肾小小球球滤滤过过率率肌肌酐酐自自由由015%肾肾小小球球滤滤过过率率对对氨氨马马尿尿酸酸自自由由080%肾肾血血流流量量葡葡萄萄糖糖自自由由1000肾肾小小管管重重吸吸收收功功能能肾小管功能 重吸收溶质功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖 浓缩与稀释功能 莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率 酸化功能 碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验近端肾小管功能近端肾小管功能1 . 肾小管最大重吸收量的测定肾小管最大重吸收量的测定： 肾小管葡萄糖最大重吸收量（肾小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）： TMG=PG CinUG VTMG可反映近端肾小管重吸收功

9、能，但其测定方式比较烦琐，可反映近端肾小管重吸收功能，但其测定方式比较烦琐，临床上多不采用。临床上多不采用。 正常人尿糖阴性，当血糖在正常人尿糖阴性，当血糖在8.910mmol/L（160180mg/dL）时，可出现尿糖，称）时，可出现尿糖，称肾糖阈肾糖阈。如果血糖正常、。如果血糖正常、OGTT正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，即肾糖阈下降，表示近正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，即肾糖阈下降，表示近端肾小管重端肾小管重 吸收糖的功能减退。吸收糖的功能减退。近端肾小管功能（续）近端肾小管功能（续）2 . 肾小管最大排泌量测定肾小管最大排泌量测定：肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（肾小管对氨马尿酸最大排泄量试

10、验（TmPAH）：TmPAHUPAH VCin PPAHTmPAH说明肾小管的排泌功能，但其测定方法烦琐，说明肾小管的排泌功能，但其测定方法烦琐，临床上多不采用。临床上多不采用。近端肾小管功能（续）近端肾小管功能（续）3. 尿氨基酸测定尿氨基酸测定： 同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，则考虑同样饮食情况下，尿中氨基酸排出异常增多，则考虑为近端肾小管重吸收功能减退。为近端肾小管重吸收功能减退。4. 尿中溶菌酶及尿中溶菌酶及2微球蛋白测定微球蛋白测定： 两者均为小分子蛋白质，经肾小球自由滤过后，绝大两者均为小分子蛋白质，经肾小球自由滤过后，绝大部分在近端肾小管重新吸收，尿中含量极少。如血中部

11、分在近端肾小管重新吸收，尿中含量极少。如血中含量正常，而尿中含量增多，说明近端肾小管重吸收含量正常，而尿中含量增多，说明近端肾小管重吸收功能受损。功能受损。远端肾小管功能检查远端肾小管功能检查1. 尿比重尿比重： 正常人尿比重为正常人尿比重为1.015-1.030，如每次尿比重固定于，如每次尿比重固定于1.010，说，说明肾小管浓缩功能差。明肾小管浓缩功能差。 要注意尿温度、尿中蛋白质及尿糖的含量的影响要注意尿温度、尿中蛋白质及尿糖的含量的影响2. 尿浓缩稀释试验尿浓缩稀释试验： 尿浓缩功能试验尿浓缩功能试验：反映机体在缺水状态下，远曲小管对尿液的：反映机体在缺水状态下，远曲小管对尿液的浓缩功

12、能。浓缩功能。 方法：晚方法：晚6时后禁水、禁食，次晨时后禁水、禁食，次晨6、7、8时各留尿一次，此三时各留尿一次，此三次尿中至少一次为大于次尿中至少一次为大于1.026，如小于，如小于1.020提示肾小管浓缩提示肾小管浓缩功能下降。功能下降。 尿稀释功能试验尿稀释功能试验：因需短时间内大量饮水，临床上较少用。：因需短时间内大量饮水，临床上较少用。远端肾小管功能检查（续）远端肾小管功能检查（续）3. 尿渗透压测定尿渗透压测定： 尿渗透压反映尿液中物质的摩尔浓度，而与微粒尿渗透压反映尿液中物质的摩尔浓度，而与微粒的种类与性质无关。的种类与性质无关。 正常人尿渗透压是正常人尿渗透压是600-100

13、0mOms/KgH2O，尿渗，尿渗/血渗为血渗为3-4.5:1。 如禁水如禁水8小时晨尿中尿渗透压低于小时晨尿中尿渗透压低于700 mOms/KgH2O，说明肾脏浓缩功能下降。，说明肾脏浓缩功能下降。 较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。较尿比重测定对了解肾脏浓缩功能更具准确性。远端肾小管功能检查（续）远端肾小管功能检查（续）4. 渗透溶质清除率（渗透溶质清除率（Cosm）： Cosm=Uosm V/Posm（ml/min） 可更准确地了解肾的浓缩稀释功能可更准确地了解肾的浓缩稀释功能5. 自由水清除率（自由水清除率（CH2O）： CH2O为负值时表示肾脏有浓缩能力，正常人禁水为负值时表

14、示肾脏有浓缩能力，正常人禁水8小时后晨尿小时后晨尿CH2O为为-25-120ml/h CH2O能准确反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机能准确反映肾脏在机体缺水和水分多余的情况下，调节机体体液平衡的能力。体体液平衡的能力。 急性肾小管坏死时，急性肾小管坏死时， CH2O常为正值，检测常为正值，检测CH2O的动态变化可的动态变化可了解肾小管功能的恢复情况。了解肾小管功能的恢复情况。尿酸化功能尿酸化功能 尿pH 尿排酸：可滴定酸、NH4、HCO3- 尿AG 酸负荷 碳酸氢钠负荷反映肾损伤反映肾损伤 肾损伤：急、慢性 指标：Cr、蛋白尿、血尿等 病理学免疫学检查免疫学检查 肾脏病时血清免疫球

15、蛋白的变化肾脏病时血清免疫球蛋白的变化 肾脏病时血清补体的变化肾脏病时血清补体的变化 抗核抗体、抗双链抗核抗体、抗双链DNA、ENA抗体抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体的测定抗中性粒细胞胞浆抗体的测定 抗肾小球基底膜抗体的测定抗肾小球基底膜抗体的测定病原学检测 尿液 腹透液 插管、瘘管处如何提高检出率？目前的问题 有些检查几乎不开展 有些检查的意义和临床有距离 有些指标的标准化和差异，如血Cr 尿常规：镜检 蛋白定性与定量的匹配关于血尿关于血尿 是否血尿 血尿性质：肾性与非肾性鉴别2021-11-17肾小球性与非肾小球血尿的鉴别有无红细胞管型？Isomorphic RBCDysmorphic RBC

16、尿流式RBC形态学信息（鉴别血尿来源）RBC在20个/L以上时会提示上述信息目前的检测指标远远无法满足临床的要求更重要、迫切的是：急性肾衰与急性心梗相比Cr病理心电图酶谱造影AKI 问题的严重性 1.9-7.2% (3-30% ICU) hospitalized patients Mortality up to 68% in those requiring dialysis Independent predictor of morbidity and mortalityShusterman, et al. Am J Med 1987;83:65-71Nash et al, AJKD 2002;

17、 39(5): 930-936Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21: 239-249Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) or Acute Kidney Injury Network(AKIN) ARF AKIThere are at least more than 35 separate definitions in literatureIIIIIIIncreased creatinine x1.5OR 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5m

18、l/kg/hx 12 hrUO 2 mg/dl, need for RRT, doubling of SCr9%Hoste 2003Surgical ICU w/sepsisIncrease from 1.0 to 2.0 mg/dl SCr30%Chwala 2005SepsisIncrease 75% if baseline 2.0 or 50% if baseline 2.018%Chertow 1997CABG/Valvular SurgeryNeed for Dialysis1.1%Marenzi 2004PCIIncrease 0.5 mg/dl 19%Prinsen 2004AAA RepairIncrease Scr 20%13%Recent DefinitionScr increase 0.3mg/dl(25umol/l) or 50% increaseUrine volume 6 hrs我们需要我们需要 现有检测Cr的稳定和重复性高 更需要新的更敏感的指标反映AKI的可能指标 NGAL KIM-1 IL-6 其它潜在生物标志物 早期反映 反映肾损伤程度 预测肾及非肾预后 评估治疗效果CKD的严重性 发生率：10%左右，中国有一亿多。 目前透析人数：24万 日本目前为28万