危险作业申请表

1、重点部位临时动火作业申请表单位地址动火负责人动火作业起止时间动火部位动 火 作 业 安 全 措 施1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或火火器；2、 动火时必须有其他人现场监护，随时清理焊渣及其他 火源；3、咼空进行焊接或切割工作时，下面的可燃物品未清理 或未经平安防护措施的不得动火；4、动火后必须检查现场，确认无火源前方可离开；5、动火人：6、动火监护人：上级主管部门意见审批意见有限空间作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险有害因素作业内容填报人员作业人员监护人员进入前 检测数据检测工程氧含量易燃易爆 物质浓度有毒有害气体粉尘浓度检测人员检测结果检测时间作业开工时间年月日时分序号主

2、要平安措施确认平安措施符合要求签名作业人员监护人员1作业人员作业平安教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业负责人意见：签名：时间：年月日时分申请部门平安责任人意见：签名：时间：年月日安保部审核意见：签名：时间：年月日工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年月日时分注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求平安管理部门存档时间至少两年。有限空间作业准入证发证日期和时间有效日期和时间工作场所监护者工作设备工作任务可能存在的职业危害因素：准入

3、者姓名1、空气检验氧含量：爆炸物质浓度% LEL毒物名称，浓度：， mg/m 3;, mg/m 3;, mg/m 3。检测者签名：时间：2、危险源隔离未进入管道或线路一端堵死：是口否口别离或者封闭是口否口3、通风设施机械通风是口否口不仅只有自然通风是口否口4、隔离和通风后的空气检测氧含量： > 19.5 %爆炸物质浓度% LEL < 10 %毒物名称，刀浓度：，mg/m 3 <接触限值检测者签名：时间：5、通讯程序6、救援程序7、准入者、监护者、后备人员已完成必须的知识交底和技能训练是口否口8设备直读式气体检测仪是口否口救生绳和套索是口否口提升设备是口否口动力通信是口否口呼吸

4、器具是口否口防护服是口否口防火防爆电子设备及不产生火花的工具是口否口9、定期空气监测结果氧含量爆炸物质浓度% LEL毒物名称、浓度mg/m时间符合是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及平安措施。如果任何一处被填入“否或“无， 准入者都不能被批准进入。作业负责人签名：准入者签名：监护者签名：危险作业审批表申请部门：作业单位：作业地点：作业平安负责人：监管人员：作业人员：作业起止时间：安 全 措 施可附危险作业方案申请部 门意见负责人签字：年月日安保部意见负责人签字：年月日主管领导意见主管领导签字：年月日危险作业许可证此证有效

5、时间由至申请部门：作业单位：作业位置：作业负责人：作业人员：作业监护人：作业概况及潜在危险：平安措施平安设施1.有否指定现场平安负责人是口不适用口1.平安带有口无口不适用口2.有否对施工人员作平安教育是口不适用口2.平安帽有口无口不适用口3.作业设施及工具是否准备妥当是口不适用口3.防酸碱手套及防护衣有口无口不适用口4.作业场地是否清理是口不适用口4.化学眼罩有口无口不适用口5.装置已锁好及挂上警告标志是口不适用口5.面罩防毒面罩有口无口不适用口6.通风设备装置准备妥当是口不适用口6.胶鞋有口无口不适用口7.设置警戒区域是口不适用口7.棚架有口无口不适用口8.已复查工作程序是口不适用口8.梯有

6、口无口不适用口9.已提供就近紧急岀口位置是口不适用口9.移动平台有口无口不适用口10.会保安人员是口不适用口10.灭火器有口无口不适用口11.其它11.其它验证人签名：申办者意见：签发者意见：签名：签名：时间：时间：完工检查情况：作业人签名：发证人签名：时间：时间：备注：本记录一式两份，使用部门、平安部各一份。保存期为三年平安交底记录相关方名称效劳工程效劳时间年月日至年月日、公司相关平安管理制度、平安操作规程安三.、在作业活动中可能接触的危险源及控制措施全交底内容四、发生事故的应急处置要求五、其他内容交底人签名:日期：相关方负责人签名：日期：备注：1、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，平安保卫部、相关方主管部门、施工单位各存一份，保存期一年。2、本记录由平安保卫部归口管理。熏蒸作业台帐作业时间部位药品名称与用量用药情况平安状况作业负责人 签名备注：本记录一式两份，由作业单位填写，业务部门、作业单位各一份。保存期为三年。危险作业方案危险作业名称作业时间年 月曰至年 月曰时至时作业人员及资质危险作业概况危险因素分析及风险评价重点防范部位预防措施作业操作程序平安措施及专用防护用具应急预案或现场应急措施事故报告程序应急物资应急救