颅内水肿及RP

1、颅内肿瘤周围水肿颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识药物治疗专家共识(第一版)PTBEPTBE的定义的定义n肿瘤周围脑水肿Peritumoral Brain Edema，PTBEn指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加n转移瘤、胶质瘤及脑膜瘤n属于血管源性水肿PTBEPTBE的危害的危害n增加肿瘤切除难度n神经功能障碍、颅内压增高n脑组织局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降细胞毒性脑水肿诱发癫痫n肿瘤周围组织疏松肿瘤的生长扩散n脑水肿渗出的蛋白肿瘤生长提供基质和空间肿瘤细胞扩散n肿瘤细胞浸润常发生在瘤周水肿区内，是手术后复发的原因之一PTBEPTBE的发生机制的发生机制n肿瘤内或瘤

2、周神经组织内毛细血管通透性增加血浆渗漏到脑间质nPTBE主要位于脑白质水分可沿神经纤维扩散n血脑屏障在PTBE的发生发展过程中起关键性作用毛细血管的内皮细胞紧密连接相关蛋白(claudin-1)紧密连接开放血脑屏障通透性增加PTBEPTBE的发生机制的发生机制转移瘤、胶质瘤转移瘤、胶质瘤nVEGF抑制claudin-1功能破坏紧密连接导致血管通透性增加产生脑水肿n肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构（高级别胶质瘤不表达有功能的claudin-1）n免疫相关因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬细胞浸润n瘤体本身占位效应引流静脉的回流受阻PTBEPTBE的发生机制的发生机制脑膜瘤脑膜

3、瘤n脑组织受侵犯是脑膜瘤PTBE形成的关键n肿瘤压迫临近脑组织脑组织缺血n肿瘤压迫大的引流静脉或静脉窦静脉回流不畅nVEGF的释放PTBEPTBE的诊断的诊断临床表现临床表现n临床表现无特异性n局灶性神经缺失症状n颅内压增高（后颅窝的PTBE需紧急处理）PTBEPTBE的诊断的诊断影像学影像学n影像学为最重要的诊断方式nCT肿瘤周围的低密度区nMRI（最可靠） 常规MRI肿瘤周边无强化的T1低/等信号、T2高信号 平扫T2+增强T1显示水肿带内缘（肿瘤与水肿交界） FLAIR (水抑制成像技术/黑水）+增强T1定量评估脑水肿PTBEPTBE的诊断的诊断影像学分级影像学分级nEI=水肿+肿瘤的体

4、积肿瘤的体积nEl=1, 无水肿nEl=11.5, 轻度水肿nEI=1.5 3, 中度水肿nEI3, 重度水肿PTBEPTBE的治疗的治疗意义及目标意义及目标n降低颅内压n减轻患者神经缺失的症状体征n创造颅内手术有利时机n减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率 PTBE患者术后死亡率为423 PTBE术后颅内血肿及颅内高压术后复发率PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素糖皮质激素n治疗PTBE始于1960n为惟一的一线治疗PTBE的药物PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（适应症）糖皮质激素（适应症）nPTBE患者围手术期应用n有严重神经功能缺失症状体征的PTBE患者n伴发颅内高压的PTBE

5、患者n其他有影像学证据明确显示存在PTBE的患者PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（禁忌症）糖皮质激素（禁忌症）n肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)n活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等n活动性消化道溃疡n糖尿病血糖难以控制者PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（机制）糖皮质激素（机制）n抑制炎性反应n稳定溶酶体膜n重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏n减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏n减少脑脊液的产生，减少血管密度n下调VEGF及收缩血管PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（药物选择）糖皮质激素（药物选择）n甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松、氢化可的松n甲泼尼龙、地塞

6、米松盐皮质激素样作用较小（水纳储留）PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（药物选择）糖皮质激素（药物选择）n甲泼尼龙有更高的受体亲和力和亲脂性 受体亲和力起效更快 亲脂性更快透过血脑屏障（1-10min）n甲泼尼龙对HPA（下丘脑垂体肾上腺皮质）抑制作用弱不易出现戒断症状PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（药物选择）糖皮质激素（药物选择）n地塞米松对HPA（下丘脑垂体肾上腺皮质）抑制作用强（48Hr）易出现戒断症状PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（药物选择）糖皮质激素（药物选择）n严重的PTBE：首选甲泼尼龙n需大剂量应用：首选甲泼尼龙PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（应用方

7、案糖皮质激素（应用方案- -地塞米松）地塞米松）n起始剂量是15mgdn可增加到25mgd，14d后停药n每天剂量可分24次给予n25mgd不推荐PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（应用方案糖皮质激素（应用方案- -甲泼尼龙）甲泼尼龙）n初始剂量是80mgd，治疗48hn如果症状体征不缓解，可增加到160mgdn如EI为中度或重度，可以直接应用160mgdn160mgd应慎重n500mgd3d（个别报道）-无效直接停药PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（应用方案）糖皮质激素（应用方案）n如7d治疗后效果满意，应减少激素用量n用药21d，戒断症状较少见n肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状

8、体征：肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状体征： 糖皮质激素应在23周内停药，每34天减量50 如临床症状恶化，可以恢复到以前的剂量n肿瘤部分切除、未切除并伴肿瘤部分切除、未切除并伴PTBEPTBE： 糖皮质激素需更缓慢的减量，每8天减量25 可长期应用小剂量地塞米松(1-2mgd)维持PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（应用方案）糖皮质激素（应用方案）n术后症状体征缓解时：术后症状体征缓解时： 逐步停止糖皮质激素治疗n术后术后PTBEPTBE症状体征复发或不缓解：症状体征复发或不缓解： 持续用药，在治疗有效的情况下，保持最低剂量PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（应用方案糖皮质激素（应

9、用方案- -减量）减量）n激素戒断综合征（肾上腺功能不足）： 头痛、嗜睡、低热、肌肉疼痛、关节疼痛、严重者出现低血压n当减至接近生理水平(强的松30mgd)，需减缓减量速度n停药后病情持续恶化的患者，可以长期应用激素PTBEPTBE的治疗的治疗糖皮质激素（不良反应）糖皮质激素（不良反应）PTBEPTBE合并颅内高压合并颅内高压nPTBE不伴有颅内高压症状-无需甘露醇nPTBE合并颅内高压-在足量激素的基础上加用甘露醇n血脑屏障的破坏高渗药物渗入PTBE区内脑实质中导致局部水肿加重“反跳现象”放射性肺炎的诊治放射性肺炎的诊治胸部肿瘤科胸部肿瘤科 周麟周麟临床表现临床表现发生时间发生时间n多在放疗

10、后1 13 3个月个月n化疗后进行放疗的病人，可发生于放疗中放疗中或放疗即将结束放疗即将结束时n放疗后进行化疗的病人，可因化疗而诱发放射性肺炎“回忆效应回忆效应”临床表现临床表现症状症状n非特异性非特异性呼吸道症状：n咳嗽咳嗽（干咳为主，可有少量的白痰或是痰中带有血丝，如合并感染则可有脓痰）n气紧气紧（活动后明显）n低热低热临床检查临床检查nX X线检查：线检查：早期显示为与放射野一致与放射野一致的片状密度增片状密度增高影高影。（放射野外的影像学改变也可发生，但发生较少。其主要与细胞因子的过度表达，炎性细胞侵润有关）nCTCT检查：检查：其敏感性较X片高，主要为与放射野一致与放射野一致的片状密

11、度增高影（片状密度增高影（3D-CRT3D-CRT或或2D-RT2D-RT）；也可表现为边界不清边界不清的弥漫性肺间质改变征象（弥漫性肺间质改变征象（IMRTIMRT）。临床检查临床检查n肺功检查：肺功检查：主要为肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍：DLCODLCO的下降（2级以上的放射性肺炎多伴有DLCO较疗前下降30%以上）及活动后的低氧血症（二氧化碳分压降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小气道阻力下降，肺顺应性下降（FEV1、FVC、TLC）。n核素扫描：核素扫描：检查肺通气血流灌注变化，主要体现为肺的低灌注肺的低灌注（微血管的放射性损伤）RPRP的发生率的发生率n胸部放疗或是放化

12、疗患者中重度放射性肺炎的发生率为10102020n重度放射性肺炎的死亡率为5050n约2.32.3的接受胸部放疗或是放化疗的患者死于放射性肺炎RPRP的易患人群的易患人群n老年n女性n基础肺疾病（COPD）n基础肺功差（PaO280mmHg）n活动性吸烟患者非吸烟患者有吸烟史但已戒烟患者n续贯放化疗同步放化疗治疗n吸氧、祛痰、应用支气管扩张剂（氨茶碱及舒复美等），以保持呼吸道通畅。n肾上腺皮质激素（最为重要）（最为重要） 原则为：大剂量、缓减量、足疗程大剂量、缓减量、足疗程。 可根据病人的症状确定泼尼松的用药剂量，一般初始剂量为每天100mg100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可换用等量的地塞米松或是甲基强的松龙（地塞米松0.75mg =甲基强的松龙4mg =强的松5mg）；症状得以缓解3天后或是影像学检查有明显好转3天后逐渐减量，每次减量每次减量1/31/3，维持3-5天后再继续减量；整个激素治疗时间约1 1月月左右。治疗n抗生素：在没有合并感染时，仅仅是作为预防用药；当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择。n维生素：维生素C 35g/d；维生素E 10mg bid，可长期服用n如患者干咳明显可加用麻醉性镇咳药n重度RP需行呼吸机辅助呼吸n可辅助中医中药治疗RTOGR