第六章外科休克

1、第六章第六章 外科休克外科休克宋世斌 黄石理工学院医学院教学目的和要求教学目的和要求o 1.掌握休克的概念、分类；掌握临床表现、监测及治疗o 2.熟悉休克的病生变化；熟悉失血性休克、创伤性休克、感染性休克的病生及临床特点、治疗原则。 第一节 概概 论论概念及分类概念及分类v 概念概念o 由强烈的致病因素作用于人体，有效循环血容量锐减、微循环灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍而引起的一种危急临床综合征。v 分类分类n 病因分类病因分类v 低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）；v 感染性休克；v 心源性休克；v 神经性休克；v 过敏性休克n 始动环节分类始动环节分类 低血容量休克、心源性休克、血管性

2、休克n 血流动力学分类血流动力学分类 低排高阻型休克、高排低阻型休克病理生理病理生理（一）微循环改变（一）微循环改变1.1.微循环收缩期微循环收缩期 （休克早期、休克期、缺血缺氧期）有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少正常微循环正常微循环休克代偿期微循环缺血性缺氧休克代偿期微循环缺血性缺氧（一）微循环改变o 2.2.微循环扩张期微循环扩张期 （休克期、淤血缺氧期） 组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内休克代偿期微循环缺血性缺氧休克代偿期微循环缺血性缺氧休克失代偿期微循环淤血性缺氧休克失代

3、偿期微循环淤血性缺氧（一）微循环改变o 3.3.微循环衰竭期微循环衰竭期（休克期） 内皮细胞受损、凝血系统激活、微血栓形成（DIC)、细胞破坏、水解酶释放、器官功能不全或衰竭休克失代偿期微循环淤血性缺氧休克失代偿期微循环淤血性缺氧休克难治期微循环衰竭期休克难治期微循环衰竭期 血流停滞或血流停滞或DIC形成形成（二）代谢变化1.丙酮酸、乳酸产生增加，出现代谢性酸中毒；2.细胞钠泵功能失调，钠离子进入细胞内、细胞肿胀、死亡；3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；（二）代谢变化o 4.醛固酮分泌增加，体液潴留o 5.胰高血糖素分泌增加、胰岛素分泌减少，促肾上腺皮质激素分泌增加，血糖升高o 6

4、.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、内啡肽、细胞因子、一氧化氮产生增加（三）内脏器官的继发性损害o 1.肺：肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张o 2.肾：肾小球滤过滤，水钠重吸收；尿量，肾皮质肾小管缺血坏死o 3.心：冠状动脉血流减少，心肌损害；血栓形成引起局灶性心肌坏死（三）内脏器官的继发性损害o 4.脑 脑灌注压、血流量下降导致脑缺氧，继发脑水肿和颅内高压o 5.胃肠道 严重缺血缺氧，正常上皮细胞屏障功能受损，肠道内细菌或毒素移位，促发MODSo 6.肝 受损导致解毒和代谢能力下降，引起内毒素血症临床表现临床表现o 依发病过程分为： 休克代偿期、休克抑制期o 1.1.休克代偿期休克代偿期 精神

5、紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉细弱、心率增快、过度换气、血压正常或稍高、舒张压升高、脉压缩小、尿正常或减少临床表现临床表现o 2.2.休克抑制期休克抑制期（中度、重度休克） 1 1）中度休克：）中度休克： 神志淡漠、反应迟钝、口唇及四肢发绀、皮肤紫绀、花斑、脉细速、进行性血压下降、脉压进一步缩小、少尿或无尿临床表现临床表现 2 2）重度休克）重度休克 神志不清、昏迷、血压测不出或脉压小于1.33Kpa、四肢湿冷、脉摸不清、无尿、皮肤淤斑或消化道出血、呼吸困难、PaO260mmHg、器官功能衰竭诊断诊断o 病史：严重损伤、大出血、重度感染病史：严重损伤、大出血、重度感染及过敏及过敏o 2

6、 2、临床表现：出汗、兴奋、心率加、临床表现：出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少快、脉压差小或尿少疑有休克；疑有休克； 神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、吸浅快、SBpSBp降至降至90mmHg90mmHg以下、尿以下、尿少少进入休克抑制期进入休克抑制期休克的监测休克的监测（一）一般监测（一）一般监测 1.1.精神状态：精神状态：神志清楚、对外界刺激的反应。神志清楚、对外界刺激的反应。 2.2.皮肤色泽、肢体温：四肢温暖、皮肤干燥、指皮肤色泽、肢体温：四肢温暖、皮肤干燥、指压试验阴性压试验阴性 3.3.脉搏和血压无：血压回升、脉压增大。脉搏和血压无：血压

7、回升、脉压增大。 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压（收缩压（mmHgmmHg）。）。 0.50.5.0.0正常；正常；1-1.51-1.5有休克；有休克； 2.02.0休克严重。休克严重。休克的监测休克的监测（一）一般监测（一）一般监测 4.4.呼吸：代酸呼吸：代酸;ARDS.;ARDS. 5.5.尿量：尿量：维持在30ml/h以上，休克纠正。（二）特殊监测 1.1.中心静脉压中心静脉压( (central venous pressure,CVP) u 代表右心房或胸腔段腔静脉内压力。反代表右心房或胸腔段腔静脉内压力。反映全身血容量及心功能状况。映全身血容量及心功能状况。u 正常值：

8、正常值：5 510cm10cmH H2 2O.O.。(0.49 (0.49 0.98kPa)0.98kPa)u CVPCVP5cmH2O 5cmH2O -血容量不足血容量不足u CVPCVP15cmH2O15cmH2O-心功能不全、静脉血管心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高床过度收缩或肺循环阻力增高u CVPCVP20cmH2O20cmH2O-存在充血性心力衰竭存在充血性心力衰竭（二）特殊监测 2.2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（pulmonary capilliary wege pressure， PCWP）u 正常值：正常值： PCWP ：615mmHg；PAP: 1022m

9、mHg。u 反映肺静脉、左心房、左心室压。u PCWPPCWP降低降低：反映血容量不足（较CVP敏感）u PCWPPCWP增高增高：肺循环阻力增高。（二）特殊监测 3.3.心排出量心排出量（cardiac output，CO）和心脏心脏指数指数（cardiac index ， CI）u COCO正常值正常值：4-6L/min；u CICI正常值正常值：2.5-3.5L/（min.m2） 4.4.氧供量与氧耗量氧供量与氧耗量u 氧供量氧供量正常值正常值：700ml/min；（二）特殊监测 5.5.动脉血气分析动脉血气分析u PaO2 75-100mmHg；u PaCO2 35-45mmHgu P

10、H正常值7.35-7.45 6.6.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定u 正常值1-1.5mmol/Lu 8.0kPa=死亡。（二）特殊监测 7.7.DICDIC的检测的检测u 血小板低于80109/L；u 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；u 纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低；u 3P试验阳性； u 血涂片中破碎RBC超过2% 8.8.胃肠粘膜内胃肠粘膜内PHPH值监测值监测u 正常7.35-7.45预防 原发病治疗原发病治疗 有力的急救措施有力的急救措施 治疗 （一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗u 1. 尽快控制各种活动性大出血u 2. 保持呼吸道通畅u 3. 保持病人安静、避免过多

11、搬动u 4. 维持适当体位u 5. 保暖、吸氧u 6. 迅速开放静脉通路，放置中心静脉导管监测CVPu 7. 留置导尿管、监测每小时尿量u 8. 测Bp、P、R、SaO2每15min一次，病情稳定后每半小时一次 （二）补充血容量（二）补充血容量u 1.扩容是治疗休克的根本措施。u 2.扩容量=已丧失血容量+扩大的毛细血管床量u 3.选用晶体、胶体u 4.输液量的多少依据CVP、PCWP或BP的监测值调节 （三）积极处理原发病（三）积极处理原发病 （四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调 （五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用u 原则：原则：在补充血容量的基础上，依据休克的不同类型

12、、不同发展阶段、不同表现，合理选用心血管活性药物u 1. 1. 血管收缩剂：血管收缩剂：提高血管张力、升高血压 适应症：适应症：1）血压过低不能立即补液时； 2）过敏性休克、神经源性休克； 3）高排低阻型感染性休克 药物：药物：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、 多巴酚丁胺、异丙基肾上腺素u 2.2.血管扩张剂：血管扩张剂：解除血管痉挛、改善微循环 适应症：适应症：无血容量减少、CVP超过正常，休克未改善并有交感神经过度兴奋表现 禁忌症：禁忌症：血容量不足、电解质紊乱、酸碱平衡失调、呼吸功能不全尚未纠正 药物：药物：-受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明）、抗胆碱能药（654-2）、硝普钠u 3.3.强心

13、药：强心药：适于心源性休克或PCWP、CVP增高、心功能不全者 药物药物：多巴酚丁胺、西地兰、氨力侬 （六）治疗（六）治疗DICDIC改善微循环改善微循环 （七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物 （八）并发症处理（八）并发症处理第二节 低血容量性休克（Hypovolemic shock）病因病因 大量出血或体液丧失、或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量降低有效循环血量降低引起 主要表现主要表现v 低血压v 外周血管收缩、血管阻力、心率加快v 组织器官功能不全和病变一一. .失血性休克和失液性休克失血性休克和失液性休克（hemorrhagic shock） 病因病因u 失血：大血

14、管破裂；腹部脏器破裂；胃十二指肠出血；门静脉高压症致食管、胃底曲张静脉破裂出血u 失液：烧伤、肠梗阻、腹泻等。 失血量超过全身总血量的失血量超过全身总血量的20%20%，出现休克，出现休克治疗u 补充血容量u 处理原发病、制止出血 中心静脉压与补液关系中心静脉压与补液关系中心静脉压中心静脉压 血压血压 原因 处理原则 低 低血容量严重不足充分补液 低 正常血容量不足适当补液 高 低心功能不全或血容量相对过多强心药，纠酸，舒张血管 高 正常容量血管过度收缩舒张血管 正常 低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：等渗盐水250ml，510分钟内静脉注入血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足血压

15、不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全2 2损伤性休克损伤性休克（traumatic shock） 一一. .o 病因病因严重外伤或大手术o 治疗治疗v 补充血容量；v 损伤的处理；v 抗生素的应用避免继发感染第三节 感染性休克（Septic shock）概述概述o 继发于释放内毒素的G-杆菌为主的感染（急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染）o “内毒素性休克内毒素性休克”o 机制： 1）内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞 2）内毒素促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体等炎性介质释放全身炎症反应微循环障碍、代谢紊乱

16、、器官功能不全全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 体温38或36 心率90次/分 呼吸急促20次/分或过度通气， PaCO24.3KPa（35mmHg） 白细胞12109/L或4109/L或未成熟白细胞10%分类分类v 依血流动力学分类： 高动力型、低动力型v 1）高动力型（暖休克）：外周血管扩张、阻力降低、心输出量正常或增高v 2）低动力型（冷休克）：外周血管阻力增加、心输出量降低 临床表现临床表现临床表现临床表现 冷休克冷休克(低排高阻型低排高阻型) 暖休克暖休克(高排低阻高排低阻型型) 神志神

17、志 躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡 清醒清醒皮肤色泽皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红淡红或潮红皮肤温度皮肤温度 湿冷或冷汗湿冷或冷汗 比较温暖、干燥比较温暖、干燥毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间 延长延长 1 12 2秒秒脉膊脉膊 细速细速 慢、搏动清楚慢、搏动清楚脉压脉压(mmHg) 30(mmHg) 30尿量尿量( (每小时每小时) 30ml) 30ml感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现治疗原则治疗原则 原则：原则：o 1）休克未纠正前，着重治疗休克、同时治疗感染o 2）休克纠正后，着重治疗感染 治疗措施治疗措施o 1）补充血容量：平衡盐溶液为主，

18、适当胶体、血浆、全血o 2）控制感染o 3）纠正酸碱失衡o 4）心血管药物的应用o 5）皮质激素治疗o 6）其他：营养支持，DIC、器官功能不全处理思考题：思考题：o 1. 休克的基本病理变化；o 2. 休克的分类；o 3. 低血容量性休克的诊断和治疗思考题：思考题：o 患者，男性，35岁，因车祸后诉颈痛、腹痛、左下肢疼痛。体检：神志清楚，血压85/40mmHg，脉搏122次/分，呼吸18次/分，面色苍白，四肢湿冷，心肺Q，腹肌紧张，压痛反跳痛明显，移动性浊音（+），上肢活动自如，左下肢红肿，有畸形，有骨擦音o 1.试述诊断及诊断依据o 2.试述治疗方案诊断诊断-创伤性休克创伤性休克o 依据：o 1）明确的创伤史，车祸；o 2）休克的临床表现:低