妊娠合并自身免疫疾病

1、 特点：1.产生针对自身的抗体2.许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断3.常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节炎除外），尤其是有肾脏受累者自身免疫病与妊娠脉管炎1.流产或胎死宫内2.胎儿生长受限3.先兆子痫自身抗体通过胎盘1.甲状腺刺激免疫球蛋白2.抗SSA、SSB（胎儿心脏传导阻滞）3.重症肌无力抗核抗体类型类型类型临床意义临床意义均质型均质型SLE，药物性狼疮，慢性活，药物性狼疮，慢性活动性肝炎等动性肝炎等斑点型斑点型SLE，干燥综合征，混合性，干燥综合征，混合性结缔组织病，类风湿性关节结缔组织病，类风湿性关节炎炎核仁型核仁型进行性系统性硬化，硬皮病，进行性系统性硬化，硬皮病，

2、干燥综合征，皮肤型干燥综合征，皮肤型SLE，SLE着丝粒型着丝粒型硬皮病，硬皮病，CREST综合征综合征自身抗体与相关疾病自身抗体自身抗体相关疾病相关疾病抗核抗体（抗核抗体（ANA）大多数胶原血管病大多数胶原血管病抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）80%wegners肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小球肾炎球肾炎抗双链抗双链DNA抗体（抗抗体（抗dsDNA）90%SLE（10%ANA(-)的的SLE患者）患者）高亲和性抗高亲和性抗DNA抗体抗体狼疮肾病狼疮肾病抗组织胺抗体抗组织胺抗体95%药物性狼疮，药物性狼疮，50%SLE,20%类风湿关

3、节炎类风湿关节炎抗线粒体抗体抗线粒体抗体85-95%原发性胆汁肝硬化，原发性胆汁肝硬化，25-35%慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎Anti-Jo-1抗体抗体多发性肌炎，皮肌炎多发性肌炎，皮肌炎Anti-Ki抗体抗体10%SLE（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压）（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压）Anti-PM-1抗体抗体多发性肌炎多发性肌炎SCL-70抗体抗体20%硬皮病（进行性系统性硬化）硬皮病（进行性系统性硬化）ENA（抗（抗Sm，抗，抗RNP，抗，抗SSA/SSB）SLE，干燥综合征，其他胶原血管病，干燥综合征，其他胶原血管病Anti-RANA类风湿关节炎类风湿关节炎筛查指征全身症状关节

4、疼痛皮疹 盘状红斑 光过敏现象慢性乏力纤维肌痛筛查指征实验室检查全血细胞计数 白细胞减少 不明原因贫血 血小板减少尿常规 血尿 蛋白尿筛查指征产科指征习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫 0.5g或尿蛋白+，或细胞管型）神经精神症状（癫痫或精神异常）血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少）免疫指标异常（抗ds-DNA或梅毒血清实验假阳性或ACK或LA）抗核抗体（ANA）（除外由药物引起）11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能达到标准SLE的临床症状开始为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开始即为多脏器受累（皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统）50%有肾脏受

5、累应与药物性红斑狼疮鉴别： 药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、a甲基多巴、苯妥 英、苯巴比妥 很少肾脏受累 停药后缓解妊娠对SLE的影响妊娠是否加重SLE有争议 1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化 难以预测如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化 孕前血清Cr1.5mg/dl妊娠期肾功能易恶化 肾功能多能恢复（除非肌酐清除率50ml/min）其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。妊娠多SLE的影响多数观点：SLE活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，有可能造成肾功能不可

6、逆损害产后SLE可能恶化妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别（补体）SLE对妊娠的影响SLE可能对母儿造成威胁7%严重的妊娠患病率1/20生命威胁主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素受孕时狼疮是否活动其他内科或产科合并症抗磷脂抗体SLE的妊娠结局总的妊娠丢失率为10-31%21周后胎死宫内的发生率为5.45%妊娠丢失的相对风险为2.5早产率30% 50%是由于母儿指征终止妊娠 44%是由于PPROMFGR达23%（对照为3-4%）新生儿狼疮发生率：发生率：5%通常与通常与SSA/SSB有关有关特点：特点： 狼疮皮肤病变（一过性）狼疮皮肤病变（一过性） 心脏异常心脏异常 房室传导阻

7、滞（永久性，预后差，房室传导阻滞（永久性，预后差，1/3患儿患儿3年内死亡）年内死亡） 心内膜纤维弹性组织增生心内膜纤维弹性组织增生 血液学异常血液学异常 免疫性溶血（一过性）免疫性溶血（一过性） 血小板减少（一过性）血小板减少（一过性） 肝功能异常肝功能异常妊娠结局好的预测指标孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累（蛋白尿或肾功能不全） 肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好 血清肌酐1.5mg/dl受孕时血压正常抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性SLE肾病抗磷脂抗体阳性者发生率高SLE肾病发生者如病情保持缓解，则预后良好50%发生高血压和尿蛋白增加63%发生先找子痫（无肾病者为14%）多数学者建议： 妊娠

8、期继续免疫抑制治疗 病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还 在争议SLE肾病与先兆子痫/子痫SLE患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常很困难，均可有： 高血压 蛋白尿 抽搐（SLE脑病） 血小板减少实验室检查：补体，ANA滴度治疗：不同 SLE：免疫抑制治疗 PIH：终止妊娠妊娠期SLE的最初评估心电图肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者）24小时尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血细胞计数及分类妊娠期SLE的最初评估ANA滴度及类型抗dsDNA抗体滴度抗磷脂抗体及狼疮抗凝物抗SSA/SSB补体水平（C3,C4,CH50）妊娠期孕妇监护血压肝肾功能： 尿常规检

9、查：有无尿蛋白或加重 24小时尿蛋白和肌酐清除率（至少每3个月一次） 血清肌酐，转氨酶，胆红素血液学检查： ESR（无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高） 补体（有争议） 定期检测血液学指标： 溶血：Coombs试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素 CBC：血小板，白细胞 血小板减少：早孕期可能是抗磷脂抗体造成的，晚期可能预示着先兆子痫妊娠期胎儿监护胎儿超声心动图 20周时检测，了解房室传导功能 SSA/SSB（+）者密切监测胎儿生长发育晚孕期NST结束妊娠的指征高血压胎儿窘迫或生长受限如无内科或产科指征，多可妊娠至足月孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激”量给予妊娠期药物治疗药物药物适应症适

10、应症副作用及其它副作用及其它非甾体类抗炎药关节疼痛/浆膜炎胎儿动脉导管早闭，24周后避免使用（低剂量阿司匹林是安全的）糖皮质激素严重疾病GDM，I型DM免疫抑制及细胞毒药物（硫唑嘌呤，CTX）狼疮肾病或激素无效妊娠期慎用，CTX有致畸作用抗疟药（羟氯喹）皮肤病变半衰期长，停药后可导致狼疮复发，孕前使用者孕期不停药，可通过胎盘但不致畸激素的用法强的松 1-2mg/kg.d疾病控制后渐减量至10-15mg/d（早晨服药）仅10%通过胎盘（胎盘11脱氢酶）甲强龙疾病复燃时冲击疗法1000mg/d3d抗磷脂综合征Antiphospholipid Syndrome抗磷脂综合征（APS）抗磷脂抗体： 狼疮

11、抗凝物（LA） 发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长（PT、APTT） 但在体内：强大的促凝血作用 抗心磷脂抗体特点： 反复动静脉血栓形成 血小板减少症 反复胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内抗磷脂抗体与狼疮狼疮患者34%LA（+）44%ACA（+）抗磷脂抗体（+）是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素LA（+）者仅10%为狼疮正常孕妇约5%抗磷脂抗体（-），滴度低自身免疫病与抗磷脂抗体疾病疾病抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（+）比例）比例SLE50%干燥综合征42%类风湿性关节炎33%ITP30%银屑病关节炎28%系统性硬化24%混合性结缔组织病22

12、%APS诊断临床指标：（至少一项）血管血栓形成某些妊娠结局：1.1次不明原因的胎儿丢失（10周）2.1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产（34周）3.3次流产（10周），并除外激素、染色体或解剖学异常APS的诊断实验室指标：ACA IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重复检查确认LA阳性，并于6周后重复检查确认筛查指征反复妊娠丢失不明原因的中晚孕期胎死宫内不明原因胎儿生长受限早期重度先兆子痫动静脉血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清实验假阳性凝血时间延长自身抗体阳性妊娠期APS的治疗小剂量阿司匹林60-80mg/d无明显副作用，手术时可能略增加出血量肝素低分子肝素（副作用小，推荐使用）整分子肝素（副作用：出血，血小板减少，骨质疏松）应同时补充钙和维