四君子汤合四逆散联合埃索美拉唑治疗反流性食管炎的疗效观察

1、四君子汤合四逆散联合埃索美拉唑治疗反流性食管炎的疗效观察2011-06-22 09:03:24作者：华夏医界网 来源： 浏览次数：0【关键词】四君子汤；四逆散；埃索美拉唑；反流性食管炎胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害等病变。酸反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎，消化内镜是RE的主要诊断方法。临床上以胸骨后烧灼感和反流为主要表现。此病发病率逐年增高，严重影响患者生活质量，并耗费了大量医疗资源。RE的治疗首选PPI,疗效确切，但复发率高。本文探讨通过联合中医辨证施治，对RE疗效和复发的影响。现报道如下。1 临

2、床资料1.1一般资料入选标准：患者年龄1865岁，性别不限。所有病人均经临床及胃镜检查确诊为RE。据Savary-Miller分级：分为I 级，其中I级68例，级29例，级9例。排除标准：有消化性溃疡等其它消化系统疾病及可致胃肠道症状的其他全身疾病，有严重心、脑、肺、肾及肝脏疾病，妊娠及哺乳期，药物过敏者，2周内服用过抑酸药及胃肠动力药物者。病例分组：入选106例，男58例，女48例，平均年龄483岁。将106 例随机分为中药四君子汤四逆散+埃索美拉唑组 和埃索美拉唑组，两组病例在临床表现、内镜检查及Savary-Miller分级等方面均具可比性。表1两组患者一般资料比较（略）1.2 治疗方法

3、A组中药四君子汤合四逆散加减并给予埃索美拉唑20 mg，2次d，早、晚餐前30 min口服；中药四君子汤合四逆散加减组方：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳壳10 g，白芍15 g，甘草6 g。1剂/d，水煎至200 ml,分二次温服。B组给予埃索美拉唑20 mg，2次d，早、晚餐前30 min口服。两组均予改变生活方式教育。改变生活方式包括抬高床头，睡前3 h不再进食，减轻体重，戒烟酒，避免高脂肪食物，减少摄入可以降低食管下段括约肌压力的一些食物。1.3疗效评价在治疗8周后进行疗效评价。内容包括内镜和症状评价。并于停药半年内追踪有无复发。要求患者在日记卡上记录治疗前24

4、 h内发生的最严重的烧心程度，治疗期间每天发生的最严重的烧心程度。治疗8周后复查胃镜。疗效指标包括：8周后内镜下RE完全治愈的百分比，8周后烧心症状完全消失的百分比，半年内复发率。1.4统计学方法采用SPSS10.0版（SPSS.INC）进行2 检验。2结果2.1 内镜检查结果8周后A组和B组RE治愈率分别为92.59 和76.92 ，A组治愈率明显高于B组，差异有显著性意义。按基线时食管炎的不同分级，8周时A组治愈率分别为I级96.97 ，II级93.75 ，III级80.00 ；B组分别为I级90.91 ，II级66.67 ,III级50.00。见表2 。表2两组治疗8周内镜下RE愈合率，

5、6个月内症状复发率比较（略）2.2 症状缓解率8周时A组和B组症状完全缓解率分别为96.30 和86.50 ，A组症状完全缓解率高于B组，但统计学比较无显著性意义见表3。表3两组治疗8周后症状完全缓解率比较（略）.2.3 停药半年内症状复发率A组和B组6个月内症状复发率分别为38.90 和71.20 ，A组6个月内症状复发率明显低于B组，结果有统计学意义见表2。3 讨论3.1 埃索美拉唑的药理作用GERD治疗目标为缓解症状、治愈食管炎、提高患者生活质量、预防复发和并发症 。RE治疗首选PPI,推荐采用标准剂量，疗程8周1。其作用机制是抑制胃酸分泌，PPI以起效快、对反流性食管炎治疗更彻底而优于

6、H2受体阻滞剂。PPI可使胃内pH值较长时间保持在4以上，超过H2受体阻滞剂，利于消除症状和促进炎症愈合，因此PPI是目前治疗GERD最有效的药物2。埃索美拉唑是新开发的单一S型异构体PPI，全部由肝脏细胞色素P450酶代谢，在肝内的内生清除率较R型PPI为低，故生物利用度和血药浓度高而持久，口服吸收率个体差异较小，肾功能不全与轻、中度肝损害者不需减量，严重肝损害患者可酌情减量3。3.2 中医辨证施治对GERD疗效的作用吐酸、嘈杂、胸痹、噎膈等不同的病名是祖国医学根据症状对胃食管反流病的不同描述，与胃食管反流病的部位、病因病机、临床表现等基本一致。病因主要有先天脾胃虚弱、情志不遂、饮食不节、劳

7、逸不均、药物损伤，这些原因导致肺之宣肃、肝胆之疏泄和脾胃之运化失常，患者临床表现以嗳气泛酸饱胀为主，症状与饮食、情志明显相关。中医辨证脾虚肝郁证为主，为本虚标实之虚实夹杂证，治以标本兼治为则，以健脾疏肝为法，拟方四君子汤合四逆散。四君子汤（太平惠民和剂局方）是健脾益气的基本方。党参补中益气，生津养血，白术补气健脾，茯苓健脾祛湿，甘草补脾气，四药相配，共奏健脾益气之功。四逆散出自伤寒论·辨少阴病脉证并治仲景用治少阴病热邪传里、阳气郁遏不能外达而形成四肢厥冷的所谓“气厥”。方中柴胡味辛苦,性微寒,主升散疏泄而入于肝胆,故能透表泄热、疏肝解郁、畅通气血。白芍味苦而性降,以降肝逆,味酸多而收

8、敛,以敛阴柔肝,味甘而性补,以补肝血,气寒则清肝热以泻肝火。芍药配柴胡可免“劫肝阴”,枳壳辛能散结,味苦降泄,其性走下,故能下气导滞通大便。味苦可祛湿邪,以祛痰饮,因气结而痰阻者,用枳壳破其气结,气行则痰行。芍药合甘草为芍药甘草汤,具有缓急止痛之功,甘草性味甘平,主要作用为补脾,清热解毒,缓急润肺及调和药性。总之，伤寒论中之四逆散,意在疏肝理脾,调和气机,透解郁热。现代药理研究结果表明四君子汤对大鼠难愈性创面有促进愈合的作用4；四君子汤对动物脾虚所致气血生化不足之气血亏虚状态有明显改善作用，能调节脾虚运化无权的失调5。严灿等6，7研究表明四逆散可通过影响下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素和环核苷酸

9、系统而参与对慢性心理应激反应的调控,促肾上腺皮质激素释放激素、环磷酸腺苷可能是四逆散抗慢性心理应激损伤的作用环节。有学者进行了四逆散治疗功能性消化不良的实验研究结果表明8 ,能增加小鼠胃排空流体和固体的能力,提高大鼠离体胃条的兴奋性,促进胃壁平滑肌细胞的收缩,达到治疗功能性消化不良的目的。故四君子汤合四逆散可能通过改善粘膜的营养状态，调节胃肠运动，调控心理应激反应，等作用机制，对反流性食管炎的症状改善，粘膜愈合及防复发有效。【参考文献】1中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病治疗共识意见J中华消化杂志，2007，27：6892潘国宗，许国铭，郭慧平，等北京上海胃食管反流症状的流行病学

10、调查J中华消化杂志，1999，19：223.3Devault K，Castell DAmerican College of GastroenterologyUpdated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophagealreflux diseaseJAm J Gastroenterol，2005，100：1904邢捷，厥华发，益气健脾与补益气血中药对大鼠难愈性创面愈合的促进作用J.上海中医药大学学报，2008，22（3）：66.5任晓风，吴莲波，王伟明，等.四君子汤对脾气虚证调节作用的实验研究J.中国中医药科技，200

11、5，12（6）：360.6严灿,徐志伟,吴丽丽,等. 慢性心理应激大鼠下丘脑环核苷酸和不同脑区核团c - fos 蛋白表达及加味四逆散的影响J. 中国行为医学科学,2005 ,14 :196.7徐志伟,严灿,李艳,等. 加味四逆散对慢性心理应激大鼠的神经内分泌和行为学的调整作用J. 广州中医药大学学报,2002 ,19 :127.8彭成,张磊,张利,等. 四逆散治疗功能性消化不良的实验研究J.成都中医药大学学报,1999,22 :39 .四君子汤的功效2010-04-03 | 兰.馨 | 转藏(46)百科名片四君子汤，是人参、白术、茯苓、甘草四味基本中草药为主的古方剂，主治脾胃气虚。该方为治疗

12、脾胃气虚证的基础方，後世众多补脾益气方剂多从此方衍化而来。临床应用以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。四君子汤是从伤寒论中的“理中丸”脱胎，把原方中秉性燥烈的干姜去掉，换成了性质平和的茯苓，由驱除大寒变成温补中气。方中只人参、白术、茯苓、甘草四味，不热不燥,适度施力，从了“君子致中和”的古意。 四君子汤是著名古方剂，也因此有专门介绍的同名图书出版。医书记载太平惠民和剂局方中记载的四君子汤方剂和注解：【出处】 太平惠民和剂局方【异名】白术汤(圣济总录卷八十)。【分类】 补益剂-补气【组成】 人参（9克） 白术（9克） 茯苓（9克） 炙甘草（6克）【功用】 益气健脾。【主治】 脾胃气

13、虚证。面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。（该方常用于慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡等属脾气虚者。）【用法】 上为细末。每服（15克），水一盏，煎至七分，通口服，不拘时候；入盐少许，白汤点亦得（现代用法：水煎服）。【禁忌】 斟酌。【化裁】 若呕吐者，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；兼畏寒肢冷、脘腹疼痛者，加干姜、附子以温中祛寒。【附方】 异功散、六君子汤、香砂六君子汤、保元汤【附注】 该方为治疗脾胃气虚证的基础方，后世众多补脾益气方剂多从此方衍化而来。临床应用以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。该方与理中丸比

14、较，两方均用人参、白术、炙甘草以补益中气，仅一药之别，而功能相异。四君子汤配茯苓，功用以益气健脾为主，主治脾胃气虚证；理中丸用干姜，功用以温中祛寒为主，适用于中焦虚寒证。各家论述1、医方集解·补养之剂：“此手足太阴、足阳明药也。人参甘温，大补元气为君。白术苦温，燥脾补气为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热为佐。甘草甘平，和中益土为使也。气足脾运，饮食倍进，则余脏受荫，而色泽身强矣。再加陈皮以理气散逆，半夏以燥湿除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也。”2、太平惠民和剂局方卷3：“荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”3、方中人参甘温，益气补中为君；白术健脾燥

15、湿，合人参以益气健脾为臣；茯苓渗湿健脾为佐；炙甘草甘缓和中为使。四味皆为平和之品，温而不燥，补而不峻，故名四君子汤。4、该方证由脾胃气虚，运化乏力所致。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃气虚，受纳与健运乏力，则饮食减少；湿浊内生，故大便溏薄；脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力；气血生化不足，血不足不荣于面，而见面色萎白；脾为肺之母，脾胃一虚，肺气先绝，故见气短、语声低微；舌淡苔白，脉虚弱皆为气虚之象。正如医方考所说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”治宜补益脾胃之气，以复其运化受纳之功。方

16、中人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著。使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之功。实验研究1、调整胃肠功能 新中医1978(5)：53，新医学1979(7)：305，四君子汤主要通过调节植物神经系统，拮抗乙酰胆硷和组织胺等作用，促使处于紊乱状态的胃肠分泌、消化、运动及营养功能恢复正常，并可减少胃液分泌，降低其pH值，因而亦有利子胃肠溃疡的愈合。2.增强机体免疫机能 中西医结合杂志1984(6)：63，四君子汤中党参、白术、茯苓二药配伍或三药配伍(除配炙甘草者外)，都能提高小白鼠腹腔巨噬细

17、胞的吞噬功能，单味党参作用最显著。炙甘草为一拮抗剂，其拮抗作用与其在配伍中的用量有关(含13时，拮抗作用明显，含15或17时，作用不明显)。新医药学杂志1979(6)：60，江苏中医杂志1980(2)：32，四君子汤在体外能够较明显地促进淋巴细胞转化及活性花斑形成。该方去甘草后煎汤内服，可使人体血清IgG含量较显著地上升，使自然玫瑰花瓣形成率及淋巴细胞转化率显著上升。中西医结合杂志1984(6)：366，对营养不良所致小鼠胸腺萎缩和功能降低者，可促使其恢复。以上结果证明，四君子汤能够增强机体的细胞免疫和体液免疫机能，为该方扶正御邪的理论提供了实验依据。3.促进骨髓造血功能，加速红细胞的生成 中

18、医研究通讯1963(8)：3，四君子汤能使失血动物血象中的网织红细胞明显增多，并可促进网织红细胞转化为红细胞。4.其它 教学动态1979(1)：23，四君子汤能使服药小鼠肝细胞内的肝糖元含量显著增加，因而有利于肝组织的修复。中医研究通讯1963(8)：3，四君子汤通过调整人体的内在因素(包括神经、心脏和内分泌腺)而促使血压上升，改善休克。现代研究表明，该方具有调节胃肠运动的作用，既能抑制胃肠推进运动，减轻腹泻；又能使运动降低的小肠恢复正常。能减少胃液分泌，降低其PH值，有利于胃肠溃疡的愈合。能提高胃蛋白酶活性，改善消化吸收功能。能增加红细胞、血红蛋白、网织红细胞数而促进机体的造血功能。此外，该

19、方还具有增强免疫功能、促进代谢、护肝、增强垂体一肾上腺皮质系统功能、抗肿瘤与抗突变、改善微循环、抗血小板聚集、延缓衰老、抗应激反应等作用。进补应用该方以人参为主，补气健脾养胃；配白术健脾燥湿以加强人参补气健脾之力；再加茯苓健脾渗湿测其补脾之功更加明显；配炙甘草也有增强补气健脾的作用，并能协调诸药而使它们共同发挥补气健脾的功效。该方作为调理脾胃气虚证的常用方，是补气方剂的基础方，取名“君子”，是喻该方补性平和，品性中正，不偏不倚，犹如君子有冲和之德、中庸之道。适宜长服。1.消化性溃疡病 用该方加味：党参15克，白术12克，茯苓10克，甘草6克，黄芪15克，三棱10克，乌贼骨15克。每日1剂，水煎

20、服。尤其对脾虚型的患者效果较好。2.慢性胃炎 用该方加味：党参15克，白术12克，茯苓10克，甘草6克，黄芪10克，枳壳10克，鸡内金10克。每日工剂，水煎服。3.慢性肝炎 用该方加味：党参15克，白术12克，茯苓10克，甘草6克，黄芪10克，柴胡6克，当归10克，白芍ic克。每日 1剂，水煎服。4.子宫肌瘤 用该方加味：党参30克，白术24克，茯苓15克，甘草9克，莪术30克，三棱30克，牛膝15克。每日1剂，水煎服。5.经前紧张综合征 用该方加黄茂2040克，附子1020克。每日1剂，水煎服。有满意效果。6.小儿低热 用该方加味：党参15克，白术、茯苓各6克，炙甘草3克，山药10克。每日1

21、剂，水煎服。此外，该方还可用于胃癌、食道癌、乳腺癌、肺癌等肿瘤的辅助治疗。四君子汤为基础的方剂【来源】素问病机气宜保命集卷下。【组成】白术 人参 黄耆 茯苓各等分【用法】上为粗末。每服1521克，用水150毫升，煎至100毫升，去滓，食远温服。【功用】益气补肺。【主治】肺损，皮聚毛落。【来源】回春卷四【组成】人参（去芦）、白术（去芦）、茯苓（去皮）、黄耆（蜜炒）、川芎、陈皮、半夏（姜制）、天麻、桔梗（去芦）、白芷、当归各等分，甘草减半。【主治】气虚湿痰头眩。【方法】上锉1剂。【用法】加生姜1片，大枣1枚，水煎，温服。【来源】片玉痘疹卷三【组成】人参、白术、陈皮、甘草、滑石、白茯苓、白芍（酒炒）

22、、泽泻、车前子。【加减】如火甚当解不解，加黄芩（酒炒）、黄连（酒炒）。【主治】痘疮光壮，中虚作泄。书 名: 四君子汤作者：杨佃会丛书:巩昌镇出版社： 中国医药科技出版社出版时间： 2009年01月ISBN: 9787506739504开本： 16开定价: 22.00 元内容简介四君子汤是最著名的方剂之一，临床应用范围相当广泛。四君子汤共分三部分：理论研究、临床研究与实验研究。其中，理论研究详细论述了方名、立法依据、组成与方解、功效与主治、古今医家的论述及其现代理论的研究进展；临床研究涉及内、外、妇、儿等各科疾病，于每种疾病后详细介绍了四君子汤的临床应用，并附典型病例，以便读者更好地理解与应用；实验研究部分着重论述了四君子汤的制剂研究、成分分析及药理研究，反映了国内外研究的最新进展。该书内容丰富，简明实用，可供中医学习及研究者参考。图书目录上篇 理论研究第一章 概述