新生儿静脉输液安全管理

1、新生儿静脉输液安全管理 协和医院协和医院 NICU NICU 周凤娟周凤娟现阶段我新生儿科主要输液工具：曾经：“被动”静脉治疗接接 诊诊 病病 人人不做静脉需求评估不做静脉需求评估使用外周静脉治疗使用外周静脉治疗外周静脉损伤或被迫外周静脉损伤或被迫使用中心静脉工具使用中心静脉工具频繁更换静脉治疗工具频繁更换静脉治疗工具新生儿输液治疗最新生儿输液治疗最常见的并发症常见的并发症Extravasations 渗出渗出Phlebitis 静脉炎静脉炎Infections 感染感染Occlusions 阻塞阻塞新生儿使用钙剂后渗出新生儿使用钙剂后渗出并发症出现的根本原因并发症出现的根本原因? 护士的疏忽

2、护士的疏忽? 静脉治疗评估不够，缺乏安全管静脉治疗评估不够，缺乏安全管理理现状“主动”静脉治疗遵守静脉治疗护理遵守静脉治疗护理评估流程评估流程早评估早评估多因素考虑多因素考虑选择的导管适合病选择的导管适合病人且经济有效人且经济有效利用新技术利用新技术接接 诊诊 病病 人人对多因素评估对多因素评估选择最适合病人选择最适合病人需求的静脉导管需求的静脉导管使用最初选定的导管完成使用最初选定的导管完成全部静脉治疗同时把导管全部静脉治疗同时把导管相关并发症降到最低相关并发症降到最低新生儿科静脉治疗安全管理 1、人员培训、人员培训主动评估主动评估 规范流程规范流程 2、输液中的监管、输液中的监管高危药物高

3、危药物 有效巡视有效巡视 3、定期专项督查、定期专项督查护理部季度检查护理部季度检查 科室内专项检查科室内专项检查 头静脉头静脉 直径直径 6mm6mm 贵要静脉贵要静脉 直径直径 8mm8mm 腋静脉腋静脉 直径直径 16mm16mm 锁骨下静脉锁骨下静脉 直径直径 19mm19mm 无名静脉无名静脉 直径直径 19mm19mm 上腔静脉上腔静脉 直径直径 20mm20mm患者因素患者因素不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉195ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉100300ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉10001500ml/分分上腔静脉上腔静脉20002500ml/分分

4、B治疗方案评估：药物治疗方案评估：药物PHPH值和渗透压值和渗透压PHPH是衡量液体酸碱度的指标是衡量液体酸碱度的指标正常正常7.357.357.457.45PH5PH9.0PH9.0时，外周静脉会发生严时，外周静脉会发生严重的静脉炎重的静脉炎PHPH是引起外周静脉炎的主要因素是引起外周静脉炎的主要因素静脉炎与药物的化学特性静脉炎与药物的化学特性 PHPH值：正常：值：正常：7.357.357.457.45 风险：风险： PHPH8/ 8/ 6 6：静脉炎增多：静脉炎增多. . PH PH4.14.1或或PHPH8 8将严重破坏组织细胞。将严重破坏组织细胞。常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、多巴胺

5、、常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、多巴胺、 10%10%、20%20%、50%50%葡萄糖制剂等葡萄糖制剂等 临床临床常用药物的常用药物的PHPH值值药物渗透压渗透压表示液体中小颗粒的数量渗透压表示液体中小颗粒的数量正常范围为正常范围为240240340mOsm/L(290mOsm/L)340mOsm/L(290mOsm/L)渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动研究证明渗透压研究证明渗透压600mOsm/L600mOsm/L的药物可的药物可在在2424小时内造成化学性静脉炎小时内造成化学性静脉炎输注液体浓度与化学性静脉炎的关系输注液体浓度与化学性静脉炎的关系 低度危险

6、低度危险 450mOsm/L,450mOsm/L, 中等危险中等危险 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 10%GS 505mOsm/L 高度危险高度危险600mOsm/L 600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L,12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L TPN 1400mOsm/L 渗透压渗透压900mOsm/L900mOsm/L建议采用中心静脉通道建议采用中心静脉通道C静脉输液工具静脉输液工具 评估评估 穿刺工具穿刺工具 留置时

7、间留置时间适用范围适用范围头皮钢针头皮钢针 2-4 2-4小时小时临时输液临时输液套管针套管针 根据患者根据患者 实际情况而定实际情况而定小于小于1 1月的输液月的输液外周中心静脉导管外周中心静脉导管 4 4周周-1-1年年大于大于1 1个月，刺激、个月，刺激、毒性药物毒性药物深静脉导管深静脉导管 2-4 2-4周周手术，急救，刺激手术，急救，刺激药物药物静脉穿刺工具的选择静脉穿刺工具的选择留置针uvc置置管深度管深度：置管置管后后护理护理 X摄片查看导管末端是否到达下腔静脉摄片查看导管末端是否到达下腔静脉 持续输液最低速度持续输液最低速度2毫升毫升/小时小时 每班交接导管深度并脐部护理每班交

8、接导管深度并脐部护理 观察残脐有无出血，有无腹胀及下肢循环情况观察残脐有无出血，有无腹胀及下肢循环情况 常规可留置常规可留置5-14天天UVC拔管拔管消毒残脐消毒残脐 拆线拆线 拔管有阻力时稍停拔管有阻力时稍停2分分 钟或微微旋转导管拔出钟或微微旋转导管拔出 导管末端培养导管末端培养 观察有无出血观察有无出血现代静脉输液护理的三大目标穿刺部位的准备穿刺部位的准备无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性有效的洗手可减少有效的洗手可减少50%的院内感染率的院内感染率在中央静脉留置针穿刺时，操作者应佩戴无菌手套，穿长袖消毒衣及戴上口罩，并铺上大的无菌单。在中央静脉留置针操作时，大面积的无菌保护屏障可大大降低

9、中央静脉留置针的感染率更换留置针敷料时，应佩戴手套消毒剂的应用消毒剂的应用皮肤消毒皮肤消毒 四种常用的皮肤消毒剂四种常用的皮肤消毒剂(INS)(INS) 碘酊碘酊1-2%1-2% 即刻起效，即刻起效，2 2分钟达到最佳效果分钟达到最佳效果 避免用于新生儿避免用于新生儿 碘伏碘伏2 2分钟起效分钟起效 酒精酒精即刻起效即刻起效 洗必泰洗必泰十五秒起效十五秒起效皮肤消毒的标准皮肤消毒的标准由内向外旋转涂擦由内向外旋转涂擦消毒范围消毒范围8-10cm8-10cm直径直径 使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位，固定留置针 当敷料变湿、脱落、或弄脏时，应及时更换 每天在完整敷料表面触诊穿刺部位检查有否触痛

10、 尽量减低留置针敷料更换的频率，更换敷料时避免对穿刺部位的触摸，以防污染美国有关留置针敷料更换标准美国有关留置针敷料更换标准 外周静脉留置针外周静脉留置针根据患者临床实际情况而定根据患者临床实际情况而定 中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为：中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为： 纱布纱布每每4848小时小时 更换一次更换一次 透明敷料透明敷料有中央静脉留置针的有中央静脉留置针的ICUICU病人病人-2-2次次/ /周周有中央静脉留置针的非有中央静脉留置针的非ICUICU病人病人- -最长可达最长可达7 7天天/ /次次动脉插管动脉插管- -敷料持续使用至整个留置期，敷料持续使用至整个留置

11、期，如留置时间如留置时间55天，天，2 2次次/ /周更换敷料周更换敷料 在敷料或病程录在敷料或病程录/ /护理记录上，记录敷料更换时间护理记录上，记录敷料更换时间输液器具输液器具尽量减少留置针输液连接处的连接次数尽量减少留置针输液连接处的连接次数使用一次性输液器具使用一次性输液器具每每2424小时更换输液器具小时更换输液器具( (持续输液持续输液) )输液输液肠外营养的脂质输液，要求在肠外营养的脂质输液，要求在2424小时内滴注完毕小时内滴注完毕对于单独的脂肪乳剂，要求在对于单独的脂肪乳剂，要求在1212小时内滴注完毕小时内滴注完毕静脉输液渗漏的原因静脉输液渗漏的原因机体因素机体因素护士因素

12、护士因素输注液体及药物因素输注液体及药物因素静脉输液渗漏的原因静脉输液渗漏的原因 机体因素机体因素 危重新生儿及早产儿由于疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环不良，危重新生儿及早产儿由于疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环不良，血管通透性增加，机体抵抗力低下，皮肤粘膜的防疫能力下降，静脉输注药血管通透性增加，机体抵抗力低下，皮肤粘膜的防疫能力下降，静脉输注药物时易引起输液性静脉炎，局部渗漏致皮下组织损伤物时易引起输液性静脉炎，局部渗漏致皮下组织损伤 如危重新生儿处于休克状态、如危重新生儿处于休克状态、DICDIC等常导致全身或局部血液循环不良如肢端等常导致全身或局部血液循环不良如肢端的水肿

13、、硬肿的水肿、硬肿 头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良 早产儿，特别是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔早产儿，特别是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更容易起水泡组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更容易起水泡静脉输液渗漏的原因静脉输液渗漏的原因 输注液体及药物因素输注液体及药物因素 如多巴胺、葡萄糖酸钙、如多巴胺、葡萄糖酸钙、20%20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠、维生素甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠、维生素C C、静脉、静脉高营养等药物

14、高营养等药物 都对新生儿及婴幼儿皮肤及血管具有强烈刺激性，在静脉输注时即使药物都对新生儿及婴幼儿皮肤及血管具有强烈刺激性，在静脉输注时即使药物没有引起肉眼所见的渗出及漏出，都有可能引起局部皮肤苍白、长水疱没有引起肉眼所见的渗出及漏出，都有可能引起局部皮肤苍白、长水疱或硬结、钙化等或硬结、钙化等静脉输液渗漏的原因静脉输液渗漏的原因护士因素护士因素工作责任心不够、观察巡视不及时工作责任心不够、观察巡视不及时 病病儿由于烦躁、哭闹、四肢活动明显等使局部发生摩擦而导儿由于烦躁、哭闹、四肢活动明显等使局部发生摩擦而导致留置针对血管壁的损伤以及留置针的移动使静脉输液渗漏，致留置针对血管壁的损伤以及留置针的

15、移动使静脉输液渗漏，护士又未及时发现静脉输液部位渗漏护士又未及时发现静脉输液部位渗漏工作经验不足：未及时识别局部肿胀工作经验不足：未及时识别局部肿胀. .1 1 加强护理人员的培训加强护理人员的培训 及时及时巡视巡视，及早发现异常及时及早发现异常及时采取正确的补救采取正确的补救措施措施2 2 严格执行静脉输液操作流程严格执行静脉输液操作流程3 3 制定特殊药物静脉输液的管理制定特殊药物静脉输液的管理4 4 对静脉输液渗漏及静脉炎的补救措施对静脉输液渗漏及静脉炎的补救措施5 5 收集资料、不断总结经验教训收集资料、不断总结经验教训制定特殊药物静脉输液的制定特殊药物静脉输液的管理管理（如：（如：静

16、脉输注10%的葡萄糖酸钙）1.1.谁加药，谁负责谁加药，谁负责2.2.用药前先评估病儿全身情况及血管状况，确保输液部位通畅，用药前先评估病儿全身情况及血管状况，确保输液部位通畅，避免穿刺关节部位避免穿刺关节部位3.3.加药后加强巡视，巡视间隔时间不超过加药后加强巡视，巡视间隔时间不超过1515分钟分钟4.4.加强交接班加强交接班5.5.发现问题及时处理：更换输液部位、局部封闭等发现问题及时处理：更换输液部位、局部封闭等6.6.培训护士：新生儿静脉输注葡萄糖酸钙的风险与管理培训护士：新生儿静脉输注葡萄糖酸钙的风险与管理加强加强对输液局部的管理对输液局部的管理 在输注药物前要确保头皮针或留置针在血

17、管内（可先用在输注药物前要确保头皮针或留置针在血管内（可先用NSNS试推），静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况，危试推），静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况，危重病儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体重病儿常有头部和双下肢水肿，不易区分液体渗漏和体位性水肿，故不能只看有无回血，还应位性水肿，故不能只看有无回血，还应做对比观察做对比观察，如，如对比相应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦对比相应局部组织厚薄度、松紧度、颜色深浅度，一旦发现局部有渗出或漏出现象，需立即更换输液部位发现局部有渗出或漏出现象，需立即更换输液部位1、常规处理、常规处理：（1 1）立即停止注射，断开输液器，保留

18、穿刺输液）立即停止注射，断开输液器，保留穿刺输液的的 针头，连接无菌注射器进行多方向强力抽吸，针头，连接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出。拔针后用干棉球尽可能将针头及皮下药液吸出。拔针后用干棉球按压按压3 min3 min左右左右（2 2）抬高患肢促进血液回流，减少吸收，减轻症）抬高患肢促进血液回流，减少吸收，减轻症状状（3 3）留存剩余的输液药液）留存剩余的输液药液，供评估渗漏药量使用供评估渗漏药量使用 标记受影响的面积，拍照记录标记受影响的面积，拍照记录, ,立立即通知医生即通知医生（4 4）根据外渗药物的特性进行局部外敷）根据外渗药物的特性进行局部外敷静脉输液治疗

19、局部药物渗漏的处理静脉输液治疗局部药物渗漏的处理2、局部外敷、局部外敷 热敷：可加速外渗药液的吸收和分散，减轻外渗药液对局部的损伤，热敷：可加速外渗药液的吸收和分散，减轻外渗药液对局部的损伤，促进局部组织修复，促进血管扩张，增加药物的分散及吸收，降低外促进局部组织修复，促进血管扩张，增加药物的分散及吸收，降低外渗局部的毒性。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。渗局部的毒性。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。 去甲肾、多巴胺、去甲肾、多巴胺、KClKCl、CaCl2CaCl2、及植物碱类化疗药物、及植物碱类化疗药物 冷敷：导致血管收缩，外渗范围局限，使药物逐渐通过局部血管及淋冷敷：导致

20、血管收缩，外渗范围局限，使药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。巴系统而消散。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。 常用于常用于20%20%甘露醇、甘露醇、NaHCO3NaHCO3、化疗药物等渗漏的早期、化疗药物等渗漏的早期硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷硫酸镁能舒张血管平滑肌硫酸镁能舒张血管平滑肌, , 使痉挛的外周血管扩张使痉挛的外周血管扩张, , 通过镁离子的透入通过镁离子的透入, , 改改善组织与组织间隙细胞的渗透压善组织与组织间隙细胞的渗透压, , 达到局部渗出液的吸收和消肿目的。达到局部渗出液的吸收和消肿目的。用于多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、用于多巴胺

21、、化疗药物、垂体后叶素、 KCl KCl、CaCl2CaCl2等药物所致的渗漏等药物所致的渗漏方法方法 ： 将将50%50%硫酸镁溶液浸湿硫酸镁溶液浸湿4 4层纱布后覆盖患处层纱布后覆盖患处, ,上盖一层塑料薄膜上盖一层塑料薄膜, ,每每4646小时更换小时更换1 1次次, ,持续湿敷持续湿敷酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩性药物）酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩性药物）方法：方法： 取酚妥拉明取酚妥拉明1ml(10mg)1ml(10mg)加生理盐水加生理盐水50ml50ml，取，取4 4层纱布浸透药液后覆盖于患层纱布浸透药液后覆盖于患处处, ,每次局部湿敷每次局部湿敷30m in,30m i

22、n,每天每天3-43-4次次, ,持续湿敷持续湿敷37d37d喜疗妥外用喜疗妥外用 喜疗妥的成分为多磺酸基粘多糖喜疗妥的成分为多磺酸基粘多糖, , 能阻止炎症细胞在能阻止炎症细胞在血管壁附着血管壁附着, , 降低血液黏度降低血液黏度, , 增加血流量增加血流量, , 改善局部血改善局部血液循环液循环, , 促进皮肤营养供给促进皮肤营养供给, ,并能迅速缓解疼痛和压迫并能迅速缓解疼痛和压迫感感, , 对皮肤无刺激对皮肤无刺激, , 耐受性良好耐受性良好 不管何种药物引起的局部皮肤出现水泡不管何种药物引起的局部皮肤出现水泡, , 变紫黑变紫黑或坏死或坏死, , 都要立即进行药物封闭都要立即进行药物

23、封闭, , 外敷外敷药物药物常用药物：普鲁卡因、透明质酸酶、利多卡因、地常用药物：普鲁卡因、透明质酸酶、利多卡因、地塞米松、酚妥拉明等塞米松、酚妥拉明等封闭治疗方法封闭治疗方法使用方法：取玻璃酸酶使用方法：取玻璃酸酶15001500单位单位+10ml +10ml 生水，稀释生水，稀释成每成每mlml含玻璃酸酶含玻璃酸酶150150单位，从中取单位，从中取1ml1ml，用，用25G25G（即（即4 1/24 1/2）针头分）针头分5 5次皮下放射状注射于液体渗次皮下放射状注射于液体渗漏处，每处漏处，每处0.2ml0.2ml。注意避开血管处，并严格无。注意避开血管处，并严格无菌技术操作菌技术操作，封闭范围略大于肿胀区封闭范围略大于肿胀区。 操作后加强局部皮肤的消毒处理，班班交接操作后加强局部皮肤的消毒处理，班班交接 水泡的处理（小水泡）