产后出血的诊治流程

1、产前评估病因产后出血危险因素子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展羊水过多 多胎 巨大儿子宫收缩乏力多产次贫血前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除） 妊娠并发症：子痫前期羊膜内感染发热子宫功能异常 或解剖畸形子宫平滑肌瘤前置胎盘胎盘早剥（子宫胎盘卒中）子宫畸形胎盘因素（tissue ）子宫内膜损伤多次刮宫史前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除） 多产次 超声示胎盘异常软产道损伤（trauma）子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次 子宫底部胎盘分娩损伤巨大胎儿、器械助产凝血功能障碍（thrombin ）病史凝血功能障碍的血液病 肝脏疾病妊娠期高血压疾病胎盘早剥妊娠特有疾病-特发性血小板减 少性紫癜-子痫前

2、期性血小 板减少症-DIC-子痫前期- 死胎-严重感染-胎盘早剥瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突发性休克 肝炎、肝功能异常治疗性抗凝治疗孕期应用抗凝剂表1 产后出血产前高危因素的评估决策与实施:1、转院2、临产前备血。3、产程中建立静脉通道。4、产后积极预防产后出血。表2 产后出血高危因素的评估、决策、实施产时评估病因危险因素决策及实施子宫收缩乏力 （tone）子宫 收缩乏力1. 急产2. 胎儿偏大3. 产程异常针对1、2：幵放静脉通道； 积极预防产后出 血。针对3：及时转院； 或积极处理， 积极预防产后出 血。羊膜内感染产时发热开放静脉通道； 应用抗生素； 预防感染和产后出 血。胎盘因素（

3、tissue ）胎盘滞留 或胎盘残留分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史（剖 宫产、肌瘤剔除） 超声下胎盘残留开放静脉；积极正确处理第三产 程；积极预防产后出血。软产道损伤（trauma）宫颈、阴道 或会阴撕裂胎儿偏大急产或产程过快（引产史） 手术助产建立静脉通道； 做好会阴保护； 必要时行会阴侧切。子宫内翻多产次 子宫底部胎盘 产后胎盘滞留 过早牵拉脐带正确积极处理第三产 程；积极预防产后出血。子宫破裂子宫手术史 产程中异常 或阴道助产加强产程监护； 及时发现先兆子宫破 裂体征：下段压痛、 产程梗阻、血尿凝血功能障碍（thrombin ）羊水栓塞经产妇 本次有引产史 产程较快 剖宫产分娩加强产

4、程监护； 防止宫缩过强； 防止宫缩时破膜； 严密监测生命体征。决策与实施产程中出现有可能导致产后出血的表现时:1. 建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）2. 积极处理第三产程：（1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素；（2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后 2分钟左右）；（3）适当有控制的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻）。3. 积极预防产后出血。4. 做好生命体征的监测。流程1阴道分娩产后出血处理流程图胎儿娩出后幵放静脉人工娩出胎A胎盘植静点缩宫素胎盘娩填入宫纱胎盘娩出后产后出血原因（4T）Tone Tiss

5、ue TraumaThromb in宫缩乏力胎盘旅软产道损伤凝血功能障碍按摩，血容量支贯彻始终！检查胎盘持、吸氧缩宫素（10分钟不仍出血人工搔扒检杳软产道无血凝块，凝血功能评估）iv前列腺素制剂（10 -15 '可重复用）软产道完缝合补充凝血因子仍-出纤维蛋白原软产道损有血凝块，子宫收，凝血功能凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆流程2阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图15'30 ' 60 '90 '120 '监测生命体征：血压、脉搏、出血量、子宫高根据休克指数的评I羊水栓塞腹腔内出清除宫腔按羊水栓塞+积血rL阴道血肿1'

6、9;*/-v 1F阴道子宫旁可见一个低回声包 块表3剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理术前评估发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外 还应再考虑）预防宫缩乏力继发宫缩乏力术前备血；选择性手术幵通两条静胎盘因素前置胎盘（伴子宫瘢痕）子宫切口：胎盘早剥向下延裂；软产道损伤前次剖宫产术、第二产程时由阴道产改为剖宫产、试产后、（切口易发生裂头深定、字去掉）伤）宫颈水肿、产程延长等纱布保护好凝血障碍有可能术中发生羊水栓塞：羊水过多或羊水III度污染、胎头娩出后合并前置胎盘必要时适当术中评估术中表现处出血量胎儿胎盘娩出后出血500ml根据出血里和施：出血部位检查胎盘，子宫体部胎盘剥离面出血按摩：子宫 用药：缩宫前置胎盘子宫下段剥离面出血缝扎止血： 局部缝 或 B-l