疑难病例讨论记录14743

1、疑难病例讨论记录经管医师 ZBC 医师汇报病史：患儿男孩， 1岁4个月，因 “反复发热 1周，解稀水便 1天”于2015-04-25入院。入院查体： T38.5 C, R32次/分，P120次/分，Wt9kg。舌红，苔黄腻， 指纹淡紫，透风关。精神一般，面色正常。皮肤弹性可，前囟已闭合。眼窝无凹陷，哭时有 泪,口唇无发绀,舌面、颊粘膜可见白色凝乳样物附着,咽充血,扁桃体不大,颈软,双肺 呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率1 2 0次/分,心音有力,心律齐,无杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,6次/分,无高调。肛周稍红。指尖毛细血管充盈时间： 1 秒。四肢肌力肌张

2、力正常,生理反射存在,病理反射未引出。 入院完 善相关检查： 2015-04-25 腹部立位片： 腹部未见明显肠梗阻征象。 2015-04-25 血常规： 白细胞计数15.62 *10A9/L ，中性粒细胞比率 48.74 % ，淋巴细胞比率 45.54 %,血红蛋白112.00 g/L ，红细胞压积 36.90 % ，血小板计数 305.00 *10人9儿 。A组轮 状病毒抗原：阴性（ -） 。结核抗体 -IgG ：阴性（-） 。甲型、乙型流感病毒抗原：阴性 。 肝功能：谷草转氨酶 45 U/L ,谷丙转氨酶 30 U/L ,谷氨酰转肽酶 29 U/L ,总胆红 素 7.55 umol/L

3、。心肌酶谱：乳酸脱氢酶 427 U/L ,肌酸激酶 68 U/L ,肌酸激酶同 工酶 42.0 U/L ,羟丁酸脱氢酸酶 392 U/L 。血电解质：钠 134.0 mmol/L ,余正常 范围。二氧化碳总量：14.3 mmol/L。C反应蛋白：83.5 mg/L 。超敏肌钙蛋白I定量： <0.01 ug/L 。降钙素原： 2.14 ug/L 。大便常规检验报告：粘液 （+） ,红细胞 0-3 , 白细胞 （+） ,隐血试验 阳性（+） 。2015-04-27 尿常规：正常范围 。肥达氏反应： 阴性。 2015-04-28 胸正位片：双肺野纹理增粗。 2015-04-29 复查血常规：白

4、细胞计数10.97 *10A9/L ,中性粒细胞比率 40.44 % ,淋巴细胞比率 46.64 % ,嗜酸性粒细胞 比率 1.14 % ,血红蛋白 102.00 g/L ,红细胞压积 34.10 % ,血小板计数 426.00 *10A9/L 。复查降钙素原： 0.55 ug/L 。血沉降： 63 mm/h 。复查肝功能：谷丙转氨酶21 U/L ，碱性磷酸酶 269 U/L ，谷氨酰转肽酶 25 U/L ，总蛋白 62.4 g/L ，白蛋白31.9 g/L ，球蛋白 30.50 g/L ，白蛋白 /球蛋白 1.046 。免疫五项：补体 C3 1.39 g/L ，补体C4 0.41 g/L ,

5、免疫球蛋白IgA 0.81 g/L ,免疫球蛋白IgG 9.0 g/L ,免疫球蛋白IgM1.14 g/L。复查C反应蛋白：55.4 mg/L 。复查大便常规检验报告：酵母样菌 +，余正 常范围 。2015-04-29 大便培养回报：未检出沙门氏、志贺氏菌及真菌。 入院予头孢曲 松（罗氏芬）抗感染，制霉菌素外涂口腔，双歧杆菌四联活菌片口服调节肠道菌群平衡，补 液纠正水电解质、酸碱平衡紊乱支持治疗。现患儿腹泻症状明显好转， 鹅口疮消退，但仍反 复发热，热峰无明显下降。Thj中医师：患儿不慎感受湿热伏邪，客于胃肠，肠道功能失司，不能分清泌浊，至水谷精微混杂而下，发为本病；胃失和降，上逆则呕，脾胃受

6、病，脾运化不利，胃受纳腐熟无能， 则纳差，脾运化失职，津液与湿浊并走大肠，津不上承加之湿浊阻滞则口渴不欲饮，舌红， 苔黄腻，指纹淡紫，透风关，皆为湿热之象。四诊合参，属湿热泄泻，本病病位在胃肠，病 性属实，积极治疗，预后可。中医与痢疾鉴别，后者大便量少而次数多，见赤白脓血，伴腹 痛、里急后重，故可资鉴别。Stbz 医师：本病患儿目前腹泻症状好转，仍反复发热，查 CRP 、降钙素原等炎症指标高， 西医诊断方面考虑合并其他感染性疾病， 不排除脓毒血症， 需完善血培养等检查， 治疗上可 予升级或联合使用抗生素加强抗感染。Hyj 主治医师：本病反复高热，需考虑感染性疾病和非感染性疾病，虽患儿无明显咳嗽

7、、咳 痰等呼吸道感染症状， 仍建议行呼吸道病原体抗体、 咽部拭子培养等相关检查， 排除合并呼 吸道感染疾病，同时还需完善 Q 热立克次体抗体、外斐试验检查，排除立克次体感染。而 患儿年幼， 营养欠佳，入院时发现有鹅口疮， 不排除患儿存在念珠菌肠炎、 念珠菌菌血症等 可能， 而使用抗生素可导致症状加重， 今予完善血培养及复查大便常规、 大便培养以及时发现异常。非感染性疾病方面，患儿反复发热， 不排除川崎病等自身免疫疾病可能， 今予进 步完善心脏彩超检查，及时发现冠状动脉病变等异常。Xgp 主任中医师： 综合本病患儿病史、症状、体征、辅助检查，目前中医诊断：泄泻（湿 热泻）；西医诊断： 1. 腹泻病， 2.念珠菌性口炎。中医认为湿热泄泻病因主要为外感湿热， 脾恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂 而下，形成泄泻，风热外邪与湿邪相兼，合起致泻。泄泻的病位在脾胃肠，治以清热利湿， 方选葛根清连汤，该方是治疗湿热泄泻常用方剂。 方中葛根解肌清热， 煨用能生清止泻，黄 芩、黄连苦寒清热燥湿，甘草甘缓和中。患儿有发热，指纹浮紫等风热表证，可加金银花、 连翘、 薄荷。西医方面， 患儿诊断未明确， 需进