肠内肠外营养支持

1、肠内外营养支持肠内外营养支持湖州市第三人民医院湖州市第三人民医院秦理秦理1 是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。 最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN） “ 外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。” -Dr.James Stevens 现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。2 肠内与肠外营养支持肠内与肠外营养支持PN PN 与与ENEN的营养成份的营养成

2、份及时补充优于事后纠正3营养风险评分营养风险评分NRS-2002NRS-2002 简易营养状态评定简易营养状态评定 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 体重测定(下降) 10%-20% 20%-40% 40% 中上臂肌围 80% 60%-80% 80% 60%-80% 60% 白蛋白(g/L) 30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80% 60%-80% 1200 800-1200 800 迟发超敏反应 硬结70%)切除 n 放射性肠炎。n 小肠疾病SLE，胶原性疾病(硬皮症)，n 假性肠梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎。n 顽固性呕吐化疗或原因不明。n严重腹泻肠道疾病,感染.n

3、大剂量化疗,放疗和骨髓移植.n 胃肠功能障碍引起的营养不良.n 重度分解代谢: 50%烧伤, 大手术, 脓毒血症。 肠外营养（肠外营养（PNPN）准则）准则441986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，长期提供生存所需的全套全静脉营养产品. PNPN支持的方法支持的方法中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。45 周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，给予PPN或PPN

4、加EN是可以实现的。46PNPN支持的方法支持的方法对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。 47CPNCPN支持的方法支持的方法4849 n 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。n非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。肠外营养制剂肠外营养制剂50肠外营养每日推荐量肠外营养每日推荐量 n能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml n葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) n氮

5、量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) n电解质（肠外营养成人平均日需量） 钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol n脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg n水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug n泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg n微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug n钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg

6、糖类糖类 糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。 但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。 葡萄糖约占总热量的5060。5152n脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。n脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。n由大豆油精炼而成的脂肪乳剂。n开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030

7、。脂肪脂肪氨基酸氨基酸 可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。 平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。 不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。 选用应视应用目的、病情等因素而定。5354 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充

8、。 现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。 维生素维生素55微量元素微量元素 正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。 这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。 现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。 56 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易

9、出现各类并发症。 肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治57n气胸n血管神经损伤n胸导管损伤n纵隔损伤n空气栓塞 n心脏损伤n导管内血栓形成n导管错位或移位 n静脉内血栓形成n血栓性静脉炎 此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。与静脉穿刺置管有关的并发症与静脉穿刺置管有关的并发症58 与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。n局部感染n导管性败血症n肠源性感染感染性并发症感染性并发症59n高血糖高渗性非酮症昏迷

10、n低血糖休克n高脂血症及脂肪超载综合征n氨基酸代谢异常n电解质紊乱n肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症60单独输注葡萄糖的缺陷单独输注葡萄糖的缺陷 高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙

11、酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积61单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化单瓶输注脂肪乳：代谢变化62脂肪超载综合征脂肪超载综合征 短时间内大量脂肪氧化 发热 脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高应引起特别重视，定期（每周12 次）观察血液生物化学指标及矿物质水平是早期发现的基本措施，TPN 能量供给从低

12、水平1520kcal/（kgd） 开始、逐渐增加是预防的关键原则。单独输注氨基酸单独输注氨基酸- -不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营养缺陷供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担63单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害64单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷-高氨血症高氨血症n氨基酸输入过快n水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）n精氨酸不足，将氨转成尿素受影响n严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎TPNTPN并发症并发症钙、磷代谢并发症低磷、低钙血症高钙血症维生素D缺乏或过多原因：补充不足供给过多或维生素D过多供给过多或不足65TPNTPN并发症并发症其他低钾或高钾血症低镁血症微量元素缺乏贫血出血维生素过多血清AST、ALT、 AKP升高胆汁淤积原因：利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡的酶诱导，肝脂肪沉积胆汁的水分含量降低6667 长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位