病理生理学重点总结共

1、病理生理学 pathophysiology ：是一门研究疾病发生发展规律和机制的科学。疾病 disease ：是机体在一定的致病原因和条件的作用下，发生的机体自稳态破坏，从而偏离正 常的生理状态，引起一系列机能代谢和形态的异常变化，变现为症状体征的社会行为异常，这种 异常的生命过程称为疾病。脑死亡 ：全脑功能不可逆的停止，导致整体功能永久丧失，是现代死亡的概念。其判断标准为大 于等于 6 小时不可逆性昏迷，自主呼吸停止，脑干反射消失，脑电波消失，脑血流停止。疾病的转归 prognosis ：有康复和死亡两种形式。 1、康复 rehabilitation ：分成完全康复与不完 全康复两种。 2、

2、死亡 death ：长期以来，一直吧心跳呼吸的永久性停止作为死亡的标志，包括濒 死期、临床死亡期、生物学死亡期。水电解质紊乱无机电解质主要功能 ：1、维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡 2、维持神经、肌肉、心肌细胞的静 息电位，并参与其动作电位的形成 3、参与新陈代谢和生理功能活动 4、构成组织成分 水电解质平衡的调节： 在一般情况下，不会因为喝水和吃盐的多少而使细胞外液的渗透压发生显 著的改变，当机体内水分不足或摄入较多食盐而使细胞外液的渗透压升高时，则刺激下丘脑的视 上核渗透压感受器和侧面的口渴中枢，产生兴奋。也可反射性引起口渴的感觉，机体主动饮水而 补充水的不足， 另一反面促使 ADH的分泌

3、增多， ADH与远曲小管和集合管上皮细胞管周膜上的 V2S 受体结合后，激活膜内的腺甘酸环化酶，促使 cAMP升高并进一步激活上皮细胞的蛋白激酶，蛋白 激酶的激活使靠近管枪膜含有水通道的小泡镶嵌在管腔膜上，增加了管腔膜上的水通道，及水通 道的通透性，从而加强肾远曲小管和集合管对水的重吸收，减少水的排出，同时抑制醛固酮的分 泌，间弱肾小管对钠离子的重吸收，增加钠离子的排出，降低了钠离子在细胞外液的浓度，使已 经升高的细胞外液渗透压降至正常。 反之，当体内水分过多或摄盐不足而使细胞外渗透压降低时， 一方面通过抑制 ADH的分泌减弱肾远曲小管和集合管对水的重吸收，使水分排出增多，另一方面 促进醛固酮

4、的分泌，加强肾小管对钠离子的重吸收，减少钠离子的排出，从而使细胞外液中的钠 离子浓度增高，结果已降低的细胞外液渗透压增至正常。心房肽或称心房利钠肽 atrialnatriuretic peptide,ANP: 是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由 21-33 个氨基酸组成。ANP释放入血后，将主要从四个方面影响水钠代谢： 1、减少肾素的分泌 2、抑制醛固酮的分泌 3、 对抗血管紧张素的缩血管效应 4、拮抗醛固酮的滞钠离子总用水通道蛋白 aquaporins,AQP: 是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。 根据血钠的浓度和体液容量来分 1、低钠血症分为低容量性、高容量性、等容量性低钠血症

5、 2、高 钠血症分为低容量性、高容量性、等容量性高钠血症3、正常血钠性水紊乱分为等渗性脱水和水肿低钠血症 hyponatremia ：是指血清钠离子浓度小于 130 毫摩尔每升，伴有或不伴有细胞外液容量 的改变，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低容量性低钠血症特点 是失钠多于失水，血清钠离子浓度 小于 130mmol/L 血浆渗透压小于 280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。也可称为低渗性脱水。 原因和机制 ：1、经肾丢失长期连 续使用高效利尿药，如速尿、利尿酸、噻嗪类等，这些利尿剂能抑制髓袢升支对钠离子的重吸收 肾上腺皮质功能不全：由于醛固酮分泌不足，肾小管对钠的重吸收减少。肾实质性疾病肾

6、 小管酸中毒 2、肾外丢失经消化道失液液体在第三间隙积聚经皮肤丢失。 对机体的影响 ：1、 细胞外液减少，易发生休克 2、血浆渗透压降低，无口渴感，饮水减少，故机体虽缺水，但却不 思饮，难以自觉从口服补充液体，同时，由于血浆渗透压降低，抑制渗透压感受器，使ADH分泌减少，远曲小管和集合管对水的重要吸收液相应减少，导致多尿和低比重尿，但在晚期血容量显 著降低时， ADH释放增多，肾小管对水的重吸收增加，可出现少尿。 3、有明显的失水体征，由于 血容量减少，组织间液向血管内转移，使组织间液减少更为明显，因而病人皮肤弹性减退，眼窝 和婴幼儿囟门凹陷。 4、经肾失钠的低钠血症患者，尿钠含量增多，如果是

7、肾外因素所致者，则因 低血容量所致的肾血流量减少而激活肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统，使肾小管对钠的重吸收增加， 结果导致尿钠含量减少。高容量性低钠血症的特点 是血钠下降，血清钠离子浓度 130mmol/L，血浆渗透压 280mmol/L， 但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多，故又称之为水中毒。 原因和机制 ：主 要原因是由于过多的低渗性液体在体内潴留在成细胞内外液量都增多，引起重要器官功能严重障 碍。 1、水的摄入过多 2、水排出减少，多见于急性肾功能衰竭， ADH分泌过多，如恐惧、疼痛、 失血、休克、外伤等 等容量性低钠血症特点 是血钠下降，血清钠离子浓度 130mmo

8、l/L，血浆渗透压 280mmol/L。等 容量性低钠血症主要见于 ADH分泌异常综合征。高钠血症低容量性高钠血症的特点 是失水多于失钠，血清钠离子浓度150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，细胞外液量和细胞内液量均减少，又称高渗性脱水。 原因和机制 ：1、水摄入减少 2、 水丢失过多经呼吸道失水， 任何原因引起的通气过度经皮肤失水经肾失水经肠胃道丢失。 对机体的影响 ：1、口渴，由于细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢，引起口渴感，循环血 量减少及因唾液分泌减少引起的口干舌燥，也是引起口渴感的原因2、细胞外液含量减少，由于丢失的是细胞外液，所以细胞外液容量减少，同时，因失水大于失

9、钠，细胞外液渗透压升高，可 通过刺激渗透压感受器引起 ADH分泌增加， 加强了肾小管对 水的重吸收，因而尿量减少而尿比重 增高。 3、细胞内液向细胞外液转移，由于细胞外液高渗，可使渗透压相对较低的细胞内液向细胞 外转移，这有助于循环血量的恢复，但同时也引起细胞脱水致使细胞皱缩。4、血液浓缩 5、严重的患者，由于细胞外液高渗使脑细胞严重脱水时，可引起一系列中枢神经系统功能障碍，包括嗜 睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。高容量性高钠血症原因和机制 ：1、医源性盐摄入过多 2、原发性钠潴留 等容量性高钠血症：有时患者钠水成比例丢失，血容量减少，但血清钠离子浓度和血浆渗透压仍 在正常范围，此种情况称其为等

10、渗性脱水。水肿 edema： 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿水肿的发病机制： 1、血管内外液体交换平衡失调毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低 微血管壁通透性增加淋巴回流受阻 2、体内外液体交换平衡失调钠、水潴留。肾小球 滤过率下降近曲小管重吸收钠水增多 a 心房肽分泌减少 b 肾小球滤过分数增加远曲小管和集 合管重吸收钠水增加 a 醛固酮分泌增加 b 抗利尿激素分泌增加 钾代谢障碍 泵-漏 Pump-leak 机制，泵指钠 -钾泵，将钾逆浓度差摄入细胞内，漏指钾离子顺浓度差通过各种 钾离子通道进入细胞外液。肾对钾排泄的调节，肾排钾的过程可大致分为三个部分， 肾小球的滤过；近曲小管

11、和髓袢对钾的 重吸收；远曲小管和集合小管对钾排泄的调节。低钾血症指血清钾浓度低于 3.5mmol/L, 原因和机制 ： 1、钾的跨细胞分布异常 2、钾摄入不足 3、 钾丢失过多， 这是缺钾和低钾血症嘴重要的病因， 可分为肾外途径的过度丢失和经肾的过度丢失。 经肾的过度丢失 a利尿剂 b肾小管性酸中毒 c 盐皮质激素过多 d镁缺失肾外途径的过度失钾。 对机体的影响 ：1、与膜电位异常相关的障碍低钾血症对心肌的影响 a 对心肌生理特征的影响 （1） 心肌兴奋性升高（ 2）传导性降低（ 3）自律性升高（ 4）收缩性升高 b 心肌电生理特性改变的心电 图表现（ 1）T 波低平（ 2） U波增高（ 3）

12、ST段下降（ 4）息率增快和异位心率（ 5）QRS波增宽 c 心肌功能损害的具体表现（ 1）心率失常（ 2）对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高低钾血症 对神经肌肉的影响 a 骨骼肌兴奋性降低 b 胃肠道平滑肌兴奋性降低 2 、与细胞代谢障碍有管的损 害骨骼肌损害肾损害 3、对酸碱平衡的影响，代谢性碱中毒。高血钾症指血清钾浓度大于 5.5mmol/L 。原因和机制 ：1、肾排钾障碍肾小球滤过率的显著下降 远曲小管、集合小管的泌钾离功能能受阻 2、钾的跨细胞分布异常酸中毒高血糖合并胰岛 素不足某些药物高钾性周期性麻痹 3、摄钾过多 4、假性高钾血症。 对机体的影响 ：心肌兴奋 性先升高后降低，传导

13、性降低，自律性降低，收缩性降低，对心电图的影响是T波高尖， P波 QRS波振幅降低，各种类型的心律失常心电图，对骨骼肌的影响为兴奋性先升高后降低，引起代谢性 酸中毒。钙、磷代谢异常低钙血症 hupocalcemia : 当血清蛋白浓度正常时，血钙低于 2.2mmol/L ，或血清钙离子低于 1mmol/L，称为低钙血症。 病因和发病机制： 1、维生素 D代谢障碍（ 1）维生素 D缺乏（ 2）肠吸 收障碍（ 3）维生素 D羟化障碍 2、甲状旁腺功能减退（ 1）PTH缺乏（ 2） PTH抵抗 3、慢性肾功能 衰竭 4、低镁血症 5、急性胰腺炎 6、其他：低白蛋白血症（肾病综合征） 、妊娠、大量输血

14、等。 对机体的影响 ：1、对神经肌肉的影响：低血钙时神经、肌肉兴奋性增加，可出现肌肉痉挛，手足 抽搐，喉鸣与惊厥。 2、对骨骼的影响：维生素 D 缺乏，引起的佝偻病可表现为囟门闭合迟缓、方 头、鸡胸、念珠胸、手镯、 O形或 X 形腿等；成人可表现为骨质软化、骨质疏松、和纤维性骨炎 等 3 、对心肌的影响：低血钙对钠离子内流的屏障作用减小，心肌兴奋性和传导性升高，但因膜 内外钙离子浓度差减小，钙离子内流减缓，致动作电位平台期延长，不应期亦延长，心电图表现 为 Q-T间期和 ST段延长， T波低平或倒置 4、其他：婴幼儿缺钙时免疫力低下，易发生感染，慢 性缺钙可致皮肤干燥，脱屑，指甲易脆和毛发稀疏

15、等。高钙血症 hypercalcemia: 血清钙大于 2.75mmol/L, 或血清钙离子大于 1.25mmol/L, 称为高钙血症。 病因和发生机制： 1、甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤 3、维生素 D中毒 4、甲状腺功能亢进 5、其 他：肾上腺功能不全，维生素 A 摄入过量，类肉瘤病，应用使肾对钙重吸收增多的噻嗪类药物等。 对机体的影响 ：1、对神经肌肉的影响：高钙血症可使神经、肌肉兴奋性降低，表现为乏力、表情 淡漠、腱反射减弱，严重病人可出现精神障碍、木僵和昏迷。 2、对心肌的影响：钙离子对心肌细 胞钠离子内流具有竞争抑制作用，称为膜屏障作用，高血钙时膜屏障作用增强，心肌兴奋性和传 导

16、性降低，钙离子内流加速，致动作电位平台期缩短，复极加速，心电图表现为Q-T 间期缩短，房室传导阻滞 3、肾损害，肾对高钙血症敏感，主要损伤肾小管，表现为肾小管水肿，坏死、基 底膜钙化，晚期可见肾小管纤维化，肾钙化、肾结石。早期表现为浓缩功能障碍，晚期发展为肾 功能衰竭 4、其他，多处异位钙化灶的形成，例如血管壁、关节、肾、软骨、胰腺、鼓膜等引起 相应组织器官功能损害。低磷血症 hypophosphatemia ：血清无机磷浓度小于 0.8mmol/L 称为低磷血症 病因和发生机制 ：1、 小肠磷吸收减低 2、尿磷排泄增加 3、磷向细胞内转移。 对机体的影响 ：通常无特异症状，低磷血 症主要引起

17、 ATP合成不足和红细胞内 2，3-DPG减少，轻者无症状，重者可有肌无力，感觉异常， 鸭态步、骨痛、佝偻病、病理性骨折、易激惹、精神错乱、抽搐、昏迷。高磷血症 hyperphosphatemia : 血清磷成人大于 1.61mmol/L, 儿童大于 1.90mmol/L ，称高磷血症。 病因和发病机制 ： 1、急慢性肾功能不全 2、甲状旁腺功能地下（原发性、继发性和假性） 3、维 生素 D中毒 4、磷向细胞外移出 5、其他：甲状腺功能亢进，促进溶骨，肢端肥大症活动期生长激 素增多，促进肠钙吸收和减少尿磷排泄，使用含磷缓泻剂及磷酸盐静注。 对机体的影响 ：高磷血 症可抑制肾脏 1- 羟化酶和骨

18、的重吸收，其临床表现与高磷血症诱导的低钙血症和异位钙化有关。 酸碱平衡紊乱 acid-base disturbance: 机体酸碱物质含量改变甚至其比例异常的病理过程。 酸的来源 ：挥发酸（碳酸）和 固定酸 （硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、乙 酰乙酸） 酸碱平衡的调节包括 ：1、血液的缓冲作用 2、肺在酸碱平衡中的调节作用：作用是通过改变二氧 化碳的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度3、组织细胞在酸碱平衡中的调节作用：机体大量的组织细胞内液也是酸碱平衡的缓冲池，细胞的缓冲作用主要是通过离子交换进行的4、肾在酸碱平衡中的调节作用：其主要机制是 a 近曲小管对碳酸氢钠的重吸收 b

19、 远曲小管对碳酸氢钠的重 吸收 c 铵的排出 碳酸酐酶和谷氨酰胺酶促进泌酸 。血液缓冲系统 ：碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲体统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红 蛋白缓冲系统 5 种 碳酸氢根离子浓度含量主要受代谢性因素的影响，由其浓度原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊 乱，称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒，碳酸的含量主要受呼吸性因素的影响，由其浓度原发性 增高或降低引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 。pH 和氢离子浓度 是酸碱度 的指标 动脉二氧化碳分压是血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子产生的张力。PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标，正常值为 33-46mmHg平

20、, 均值为 40mmH，gPaCO2小于 33mmH，g 表示肺通气 过度，二氧化碳 排出过多 ，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒， PaCO2大于 46mmHg表示 肺通气不足，有二氧化碳 潴留，见于呼吸性酸中毒或代偿后代谢性碱中毒 标准碳酸氢盐 standard bicarbonate,SB : 是指全血在标准条件下，即 PaCO2为 40mmH，g 温度 38 摄氏度，血红蛋白氧饱和度为 100%测得的血浆中碳酸氢根离子的量。正常范围是22-27mmol/L,平均为 24mmol/L 实际碳酸氢盐 actual bicarbonate,AB: 是指在隔绝空气的条件下，在实际 PaC

21、O、2 体温和血氧饱 和度条件下测得的血浆碳酸氢根离子的浓度。若 SB正常，而当 AB> SB时，表明有二氧化碳滞留， 可见于呼吸性酸中毒，反之， AB< SB，则表明二氧化碳排出过多，见于呼吸性碱中毒。 缓冲碱 buffer base,BB ：是血液中的一切具有缓冲作用的负离子碱的总和。代谢性酸中毒时 BB 减少，而代谢性碱中毒时 BB升高。碱剩余 base excess,BE ： 也是指标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40 时所需的酸或碱 的量（ mmol/L）。被测血液的碱过多， BE 用正值表示，如需用碱滴定，说明被测血液的碱缺失， BE用负值来表示。全血 BE

22、正常值范围为 -0.3 +0.3mmol/L，代谢性酸中毒时 BE负值增加，代 谢性碱中毒时 BE正值增加。代谢性酸中毒 metabolic acidosis ：是指细胞外液氢离子增加和（或）碳酸氢离子丢失而引起的 以血浆碳酸氢离子减少为特征的酸碱平衡紊乱。 原因和机制 1、碳酸氢根离子直接丢失过多 2、固 定酸产生过多，碳酸氢根离子缓冲消耗 a 乳酸酸中毒 b 酮症酸中毒 3、外源性固定酸摄入过多， 碳酸氢根离子缓冲消耗 a水杨酸中毒 b 含氯的成酸性药物摄入过多。 4、肾脏泌氢功能障碍 5、血 液稀释，使碳酸氢根离子浓度下降 6、高血钾。 机体的代偿调节 ：1、血液的缓冲及细胞内外离子 交

23、换的缓冲代偿调节作用 2、肺的代偿调节作用 3、肾的代偿调节作用 对机体的影响 ：1、对心血 管系统改变 a 室性心律失常 b 心肌收缩力降低 c 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 2、中枢神经 系统改变 a 酸中毒时生物氧化酶类的活性受到抑制， 氧化磷酸化的过程减弱， 致使 ATP生成减少， 因而脑组织能量供应不足 b、pH 值降低时，脑组织内谷氨酸脱羟酶活性增强，使 氨基丁酸增 多，后者对中枢神经系统具有抑制作用 3、骨骼系统改变 代谢性酸中毒的血气分析参数：由于碳酸氢根离子降低，所以ABSBBB值均降低， BE负值增大，pH 下降，通过呼吸代偿， PaCO2继发性下降， AB<SB

24、呼吸性酸中毒 respiratory acidosis:是指二氧化碳排出障碍或吸入过多引起的以血浆碳酸浓度升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。 原因和机制 ： 1、呼吸中枢抑制 2、呼吸道阻塞 3、呼吸肌麻痹 4、胸廓病变 5、肺部疾患 6、二氧化碳吸入过多。 机体的代偿调节 ：1、急性呼吸性酸中毒时，由 于肾的代偿作用十分缓慢，因此主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲，这种调节与代偿十分有 限，常表现为代偿不足或失代偿状态。 2、慢性呼吸性酸中毒使， 由于肾的代偿， 可以呈代偿性的。 对机体的影响： 1、二氧化碳直接舒张血管的作用 2、对中枢神经系统功能的影响。 呼吸性酸中毒血气分析的参数变化： P

25、aCO2增高， pH降低，通过肾等代偿后，代谢性指标继发性 升高， ABSBBB值均升高， AB>SB，BE正值加大。代谢性碱中毒 metabolic alkalosis : 是指细胞外液碱增多或氢离子丢失而引起的以血浆碳酸氢离 子增多为特征的酸碱平衡紊乱。 原因和机制： 1、酸性物质丢失过多 2、碳酸氢根离子过量负荷 3、 氢离子向细胞内移动。 机体的代偿调节： 1、血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用2、肺的代偿调节 3、肾的代谢调节 对机体的影响： 1、中枢神经系统功能改变 2、血红蛋白氧离曲 线左移 3、对神经肌肉的影响 4、低钾血症 代谢性碱中毒血气分析参数变化规律：

26、 pH升高， ABSBBB均升高， AB大于 SB，BE正值加大，由 于呼吸抑制，通气量下降，使 PaCO2继发性升高。呼吸性碱中毒 respiratory alkalosis : 指肺通气过度引起的血浆碳酸浓度原发性减少为特征的酸 碱平衡紊乱。原因和机制： 1、低氧血症和肺疾患 2、呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍 3、机 体代谢旺盛 4、人工呼吸机使用不当。 机体的代偿调节： 1、细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用 2、肾脏代偿调节 对机体影响 ：呼吸性碱中毒比代谢性碱中毒更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异 常，意识障碍及抽搐等。抽搐与低钙有关。呼吸性碱中毒的血气分析参数： PaCO2升高，

27、pH升高， AB小于 SB，代偿后，代偿性指标继发性降 低， AB、SB、BB均降低， BE正值增大。单纯型酸碱平衡紊乱的判断：凡 pH小于 7.35 则为酸中毒，凡 pH大于 7.45 ，则为碱中毒。 缺氧 hypoxia ：因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过 程称为缺氧血氧分压 为溶解在血液中的氧产生的张力。正常人动脉血氧分压 PaO2约为 100mmH，g 主要取决于 吸入气体的氧分压和外呼吸功能，静脉血分压 PvO2为 40mmH，g 主要取决于组织摄氧和利用氧的 能力血氧容量 oxygen binding capacity in blood,CO2

28、max：为 100ml 血液中的血红蛋白的质和量，在氧充分饱和时 1g 血红蛋白可结合 1.34ml 氧，按 15gHb/dl 计算，正常值约为 20ml/dl 。血氧容 量的高低反应血液携带氧的能力。血氧含量 oxygen contentin blood,CO2 : 为 100ml 血液的时间带氧量，包括结合于血红蛋白中的 氧量和血浆中的氧，由于溶解氧仅有 0.3ml/dl ，故血氧含量主要指 100ml 血液中的血红蛋白所结 合的氧量，主要取决于血氧分压和血氧容量。血红蛋白氧饱和度 SO2:是指血红蛋白与氧结合的百分数， 简称血氧饱和度， 主要取决于血氧分压。 当红细胞内 2，3 二磷酸甘

29、油酸增多、酸中毒、二氧化碳增多及血温增高时，血红蛋白与氧的亲和 力降低，氧解离曲线右移， P50 增加，反之则左移。缺氧的类型、原因和发病机制低张性缺氧 hypotonic hypoxia: 以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧称为低张性缺氧，又称乏 氧性缺氧。 原因和机制： 1、吸入气 PO2降低 2、外呼吸功能障碍 3、静脉血流入动脉血。血氧变 化的特点： PaO2下降， CaO2下降， SO2下降， CO2max正常，动静脉氧含量差下降或变化不大。 血液性缺氧 hemic hypoxia: 血红蛋白质或量的改变，以致血液携带氧的能力降低而引起的缺氧称 为血液性缺氧。原因和机制： 1、贫血

30、2、一氧化碳中毒 3、高铁血红蛋白血症 严重贫血的患者面色 苍白 ，即使合并低张性缺氧，其脱氧血红蛋白也不易达到5g/dl ，所以不会出现发绀 。碳氧血红蛋白颜色鲜红，故 一氧化碳中毒 的患者皮肤粘膜呈现 樱桃红色 ，高铁血红蛋 白呈棕褐色，患者皮肤和粘膜呈 咖啡色或类似发绀 。 因进食引起血红蛋白氧化造成的高铁血红蛋白血症又称为 肠源性发绀 enterogenous cyanosis 循环性缺氧 circulatory hypoxia: 指因组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称为低动力性缺 氧。 病因和机制： 1、组织缺血 2、组织淤血 在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致

31、的缺氧称为 组织性缺氧 histogenous hypoxia 或氧利用障碍性缺氧 dysoxidative hypoxia组织性缺氧时 ，PaO2、血氧容量动脉血氧含量和血氧饱和度均正常。由于细胞生物氧化过程受损， 不能充分利用氧，故静脉血氧分压含量均高于正常，动 - 静脉血氧含量差减小。患者皮肤可呈 玫瑰 红色。缺氧对机体的影响 呼吸系统的变化： 一、代偿性反应： PaO2低于 60mmHg可刺激颈动脉体和主动脉体的外周化学感 受器，冲动经窦神经和迷走神经传入延髓，反射性地引起呼吸加深加快，呼吸运动增强的代偿意 义在于： 1、增加肺泡通气量和非拍气 PaO2；2胸廓运动增强使胸腔负压增大，

32、可增加回心血量， 进而增加心输出量和肺血流量，有利于血液摄取和运输更多的氧。二、损伤性变化1、高原肺水肿 2、中枢性呼吸衰竭循环系统的变化： 低张性缺氧引起的循环系统的代偿反应主要是心输出量增加，肺血管收缩，血 流重新分布和毛细血管增生。血液系统的变化： 一、代偿性反应： 1、红细胞和血红蛋白增多 2、红细胞向组织释放氧的能力增 强。二、损伤性变化：如果血液中红细胞过度增加，会引起血液粘滞度增高，血流阻力增大，心 脏的后负荷增高，这是缺氧时发生心力衰竭的重要原因之一。组织细胞的变化 ：代偿性反应： 1、细胞利用氧的能力增强 2、糖酵解增强 3、肌红蛋白增加 发热 fever ：当由于致热源的做

33、用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过 0.5 度）时， 就称之为发热。体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部， POAH 发热激活物： 一、外致热源 1、细菌革兰阳性菌革兰阴性菌分枝杆菌 2、病毒 3、真菌 4、 螺旋体 5、疟原虫二、体内产物： 1、抗原抗体复合物 2、类固醇内生致热源：种类 ：1、细胞白介素 -1 。2、肿瘤坏死因子 3、干扰素 4、白细胞介素 -6 。这些内生 致热源使机体发热的最终环节是上调体温调定点。 产生和释放 ：内生致热源的产生和释放包括 EP 细胞的激活， EP的产生释放。中杏仁核 MAN、腹中膈 VSA和弓状核则对发热时的体温产生负向影响。 应激 st

34、ress: 是指机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。 引起应激的因素 ： 1、环境因素 2、机体的内在因素 3、心理、社会因素。 应激的神经内分泌反应最主要的神经内分泌改变为 蓝斑-去甲肾上腺素能神经元 / 交感-肾上腺髓 质系统和下丘脑 - 垂体-肾上腺皮质系统（ HPA）的强烈兴奋适应性溃疡 Stress Ulcer: 是指病人在遭受各类重伤（包括大手术） 、重病和其他应激情况下，出 现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。 机制： 1、胃粘膜的缺血导致粘液 - 碳酸氢根离子减少，屏障作用减弱。 2、氢离子的反向弥散与粘膜血流 量的比值

35、加大，加重粘膜的损伤。弥散性血管内凝血 disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC:强烈致病因素作用下血液凝固性改变，微血栓形成和出血倾向，使器官功能发生障碍，主要临床表现为出血、休 克、器官功能障碍和溶血性贫血，这种病理过程称为DIC。其基本特点是：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微 血栓。引起 DIC 的原因 很多，最常见的是感染性疾病，其中包括细菌、病毒等感染和败血症等，其次为 恶性肿瘤，产科意外、大手术和创伤也比较常见。DIC 的机制： 虽然引起 DIC

36、的原因很多，但其主要机制为： 组织因子的释放，血管内皮细胞损伤 及凝血，抗凝功能失调， 血细胞的破坏和血小板激活以及某些促凝物质入血 等。1、组织因子释放， 启动凝血系统，严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等导致的组织损伤，肿瘤组织的坏死，白 血病放疗，化疗后，白血病细胞的破坏等情况下，可释放大量组织因子入血。2、血管内皮细胞损伤、凝血、抗凝调控失调。损伤的血管内皮细胞可释放TF，启动凝血系统，促凝作用增强血管内皮细胞的抗凝作用降低血管内皮细胞产生 tPA 减少，而 PAO-1产生增多，时纤溶活性降低 血管内皮损伤使 NO、 PGI2、ADP酶等产生减少，抑制血小板粘附、聚集的功能降低，而胶原

37、的 暴露可使血小板的粘附、活化和聚集功能增强带负电荷的胶原暴露后可使血浆中的血浆激肽释 放酶原 PK-FXI-高分子激肽原（ HK）复合物与 F结合，一方面可通过 Fa激活内源性凝血系统； 另一方面 PK-FXI-HK-Fa复合物中 PK被 Fa分解为激肽释放没， 可激活激肽系统， 进而激活不 提系统等。激肽和补体产物也可促进 DIC 的发生。 3、血细胞的大量破坏，血小板被激活 1红细胞 的大量破坏白细胞的破坏或激活血小板的激活 4、促凝物质进入血液 弥散性血管内凝血的分期： 典型的 DIC 可分为如下三期： 1、高凝期 凝血系统被激活，形成大量 微血栓，主要表现为血液的高凝状态 2、消耗性

38、低凝期 凝血因子和血小板被消耗而减少，继发性 纤溶系统也被激活，血液处于低凝状态，有出血表现3、继发性纤溶亢进期 凝血酶及 F a 等激活了纤溶系统，产生大量纤溶酶。分型：按 DIC 发生快慢分型急性型慢性型亚急性型 DIC 的临床表现： 一、出血 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP的形成 4、微血管 损害。二、 器官功能障碍 。DIC累及肾上腺时可引起皮质出血性坏死，导致华 - 佛综合征，累及垂 体发生坏死，可致席汉综合征。三、 休克 。DIC 和休克可互为因果 1、由于微血管内大量微血栓形 成，使回心血量明显减少 2、广泛出血，心肌 DIC 使心肌缺血缺氧，心收缩力下降

39、，外周血管阻 力降低 3、激活凝血，释放舒血管物质。四、贫血， DIC 病人可伴有一种特殊类型的贫血，即 微血 管病性溶血性贫血 microangiopathic hemolytic anemia：是微血栓内沉积的纤维蛋白网将红细胞割裂，一些特殊的形态各异的变形红细胞，称为变体细胞，由于该碎片脆性高，易发生溶血。 休克 shock: 各种强烈致病因素作用于机体引起的急性循环障碍，由于微循环有效血液量不足，使 细胞损伤，重要器官功能代谢障碍的危重的全身性病理过程。休克的分类： 一、按病因分类分为 失血性休克、失液性休克、创伤性休克、烧伤性休克、感染性 休克、过敏性休克、神经源性休克和心源性休克

40、等。二、按休克发生的起始环节分类，血容量减 少、血管床容积增大、 心输出量急剧降低三个起始环节使有效循环血量锐减。 据此，分为三类： 1、 低血容量性休克， 由于血容量减少引起的休克 2、血管源性休克 3、心源性休克， 心脏泵功能衰竭， 心输出量急剧减少，有效循环血量下降所引起的休克称为心源性休克。三、按血流动力学特点分 类。 1、高排低阻型休克 2、低排高阻型休克 3、低排低阻型休克 休克发展过程和发病机制 休克期（微循环缺血性缺氧期） 一、 微循环的改变 1、主要有小血管收缩或痉挛，尤其是微动 脉，后微动脉和毛细血管前括约肌的收缩 2、维持回心血量心输出量和循环血量 3、血液重新分布， 外

41、周血管收缩保证心脑血供 4、血压维持正常 5、出现少灌少流、灌少于流的情况。二、 微循环改 变的机制 ：主要与各种原因引起交感 - 肾上腺髓质系统强烈兴奋有关，儿茶酚胺大量释放入血，在 交感神经兴奋和儿茶酚胺增多时，这些脏器的微血管收缩，毛细血管前阻力明显升高，微循环灌 流急剧减少，而 -肾上腺素受体受刺激则使动 - 静脉吻合支开放，使微循环非营养性血流增加， 营养性血流减少，组织发生严重的缺血性缺氧。三、 主要临床表现 ：脸色苍白、四肢湿冷、脉搏 细速、尿量减少 休克期（微循环淤血性缺氧期） 一、微循环的改变 1、微血管扩张微静脉收缩 2、微循环灌而少流，灌多于流 3、毛细血管广泛开放 4、

42、微循环淤血 5、严重缺血 6、酸中毒 7、毛细血管通透性 增加，血浆渗出，血液浓缩 8、淋巴微循环障碍 9、血压下降 10、血液流变性异常二、 微循环改 变的机制 ：1、酸中毒：酸中毒导致血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使微血管舒张2、局部舒血管代谢产物增多，肥大细胞释放组胺增多， ATP 的分解产物腺苷堆积，激肽类物质生成增多 等，可引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张，此外，细胞解体时释放出钾离子增多，ATP 敏感的钾离子通道开放，钾离子外流增加致使电压门控性钙通道抑制。3、血液流变学的改变。 4、内毒素等的作用。 三、 主要临床表现：口唇粘膜紫绀，四肢厥冷湿润，脉搏块而弱，血压低，脉压差

43、大。休克期（微循环衰竭期） 一、微循环的改变 ： 1、微血管平滑肌麻痹，血管低反应性 2、微循环 衰竭 3、DIC4、微循环不灌不流、血流停滞 5、细胞损害 6、器官衰竭。二、 主要临床表现 1、循 环衰竭 2、毛细血管无复流现象 3、重要器官功能障碍或衰竭 休克难治的机制： 1、微血管阻塞微循环通道，使回心血量锐减， 2、凝血与纤溶过程中的产物， 如纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物和某些补体成分，增加血管通透性，加重微血管舒张功能紊乱3、DIC 时出血，导致循环血量进一步减少，加重了循环障碍， 4、器官栓塞梗死，器官功能障碍， 给治疗造成极大困难。休克时的细胞损伤与代谢障碍 细胞损伤包括细胞膜的

44、变化（出现离子泵功能障碍，水、钠离子和钙离子内流，细胞内水肿，跨 膜电位明显下降）、线粒体的变化（可发生肿胀，致密结构和嵴消失等形态改变，钙盐沉积，最后 崩解破坏，线粒体损伤后，导致呼吸链与氧化 -磷酸化障碍，能量物质进一步减少， 致使细胞死亡。）、 溶酶体的变化（血中酸性水解酶增多；产生休克因子；细胞自溶、坏死；细胞凋亡） 休克的防治原则： 1、供给能直接被细胞利用的高能磷酸盐 2、供给能保护细胞膜和细胞功能的物 质，类固醇，极化液 3、蛋白酶抑制剂：抑肽酶 4、供给在不利环境下使细胞产能的物质：高张糖 5、自由基清除剂： SOD。6、钙拮抗剂：硝基吡啶 多器官功能障碍综合征 MOD：S 是

45、指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或 在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。一般可分为两种不同的类型：1、速发单相型2、迟发双相型MODS的发病机制 ：1、器官微循环灌注障碍 2、高代谢状态 3、缺血- 再灌注损伤。 MODS肺功能变化 ：休克肺机制 ，大量 PMN扣押于肺，于 EC粘附释放 OFR肺富含巨噬细胞，激 活炎症因子型肺泡上皮产生表面活性物质减少肺是全身静脉血液总滤器，全身组织的代谢 物栓子、活性物质均可阻滞于肺。休克肺表现 ：是以进行性呼吸窘迫、进行性低氧血症、发绀、肺水肿和肺顺应性降低为特征的急 性呼吸衰竭，患者往往需借助机械辅助通气才能维持呼吸。肾

46、功能的变化 ：休克肾 ：急性肾功能障碍在临床上表现为少尿、无尿、同时伴有高钾血症。代谢 性酸中毒和氮质血症。休克初期发生的急性肾功能衰竭，以肾灌流不足，肾小球滤过减少为主要 原因。及时恢复有效循环血量，肾灌流得以恢复，肾功能即立刻恢复，称为 功能性肾功能衰竭 functional renal failure ；如果休克持续时间延长，或不恰当地长时间大剂量应用缩血管药， 病情继续发展可出现急性肾小管坏死，此时即使通过治疗恢复了正常肾血流量，也难以使肾功能 在短期内恢复正常，只有在肾小管上皮修复再生后肾功能才能恢复。称为 器质性肾功能衰竭 parenchymal renal failure 。心功

47、能的变化 ：心力衰竭，非心源性休克发展到一定阶段发生心功能障碍的机制主要有1、冠脉血流量减少 2、心肌耗氧量增加 3、高血钾和酸中毒， 影响心率和心肌收缩力 4、心肌抑制因子 MDF 使心肌收缩性减弱。 5、心肌内 DIC。6、细菌毒素，引起心功能抑制。缺血-再灌注损伤 ：缺血基础上恢复血流灌注后引起更为严重的损伤，称缺血 - 再灌注损伤。 用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞 的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重，这种现象称为 氧反常 oxygen paradox 预先用无钙溶液灌注大鼠心脏两分钟，再用含钙溶液进行灌注时，心肌细胞酶释放增加，肌纤维

48、 过度收缩，及心肌电信号异常，称为 钙反常 calcium paradox 缺血引起的代谢性酸中毒是细胞功能及代谢紊乱的重要原因，但在再灌注时，迅速纠正缺血组织 的酸中毒反而会加重细胞损伤，称为 pH反常 pH paradox 自由基 free radical ：是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、 及原子团和分子的总称。包括非脂质氧自由基（超氧阴离子和羟自由基）和脂质氧自由基活性氧 reactive oxygen species,ROS: 是指一类由氧形成的、化学性质较激肽氧活泼的含氧代谢 物质，包括氧自由基和非自由基的物质，如单线态氧和过氧化氢。钙超载 calcium uverlo

49、ad: 各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代 谢障碍的现象称为钙超载缺血再灌注损伤的条件： 1、缺血时间 2、侧支循环 3、缺氧程度 4、再灌注条件 缺血再灌注发生的机制：一、缺血再灌注时氧自由基生成增多1、黄嘌呤氧化酶途径，当组织缺血缺氧时，由于 ATP含量降低，离子转运功能障碍，钙离子进入细胞激活钙离子依赖性蛋白酶， 促进 XD大量转变为 XO。同时，由于 ATP分解， ADP、ATP含量升高，并依次分解生成次黄嘌呤， 故缺血组织中，次黄嘌呤大量堆积。再灌注时，大量分子氧随血液进入缺血组织，XO在催化次黄嘌呤转化为黄嘌呤，并进而催化黄嘌呤转变为尿酸的两部反应中，释放

50、出大量电子，为分子氧接 受后产生超氧阴离子和过氧化氢，过氧化氢在金属离子参与下形成更为活跃的羟自由基，使组织 超氧阴离子、羟自由基、过氧化氢等活性氧大量增加2、中性粒细胞作用，组织缺血可激活补体系统，或经细胞膜分解产生多种具有趋化活性的物质，如 C3 片段、白三烯等，吸入、激活中性粒 细胞。再灌注期组织重新获得氧气供应，激活的中性粒细胞耗氧量显著增加，产生大量氧自由基 3、线粒体的功能障碍，缺血缺氧使 ATP含量减少，钙离子进入线粒体增多，使线粒体功能受损， 细胞色素氧化酶系统功能失调，抑制进入细胞内的氧经单电子还原，而形成的氧自由基增多。4、儿茶酚胺的自身氧化。 二、自由基的损伤作用 1、膜

51、脂质过氧化增强 2、抑制蛋白质的功能 3、破 坏核酸及染色体 4、破坏细胞间基质。 三、钙超载 1、细胞内钙超载的机制钠 / 钙交换异常，缺 血再灌注损伤和钙反常时， 钠/ 钙交换蛋白反向转运增强， 成为钙离子进入细胞的主要途径 a细胞 内高钠离子对钠 / 钙交换蛋白的直接激活 b 细胞内氢离子对钠 / 钙交换蛋白的间接激活 c 蛋白激酶 C活化对钠 / 钙交换蛋白的间接激活生物膜损伤 a 细胞膜损伤 b 线粒体及肌浆网膜损伤 2、钙离 子引起再灌注损伤的机制线粒体功能障碍激活多种酶再灌注性心率失常促进氧自由基生 成肌原纤维过度收缩 四、白细胞的作用 1、再灌注时白细胞激活 2、中性粒细胞介导

52、的再灌注损 伤微血管损伤 a 微血管内血液流变学改变 b 微血管口径的改变 c 微血管通透性的增高细胞损 伤心脏缺血 -再灌注损伤的变化： 一、心功能变化 1、再灌注性心率失常 2、心肌舒缩功能降低二、 心肌代谢变化。三、心肌超微结构的变化 防治缺血 - 再灌注损伤的病理生理基础： 一、减轻缺血性损伤，控制再灌注条件。二、改善缺血组 织的代谢。三、清除自由基。四、减轻钙超负荷。五、其他 心功能不全 心力衰竭 heart failure: 在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和 / 或舒张功能发生障碍，使心 输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征 称为

53、心力衰竭。心力衰竭的病因： 1、原发性心肌舒缩功能障碍 2、心脏负荷过度 a后负荷升高 b 前负荷升高 心力衰竭的诱因： 1、全身感染 2、酸碱平衡及电解质代谢紊乱 a 酸中毒 b 高钾血症 3、心律失常4、妊娠与分娩 心力衰竭发生的机制：一、心肌收缩性减弱，引起心肌收缩性减弱 的基本机制是 1、与心肌收缩 有关的蛋白（收缩蛋白、调节蛋白）被破坏 a 心肌细胞坏死 b 心肌细胞凋亡 2、心肌能量代谢紊 乱 a心肌能量生成障碍 b能量利用障碍 3、心肌兴奋 -收缩偶联障碍 a肌浆网钙离子处理功能障碍 （a）肌浆网钙离子摄取能力减弱（ b）肌浆网钙离子储存量减少（ c）肌浆网钙离子释放量下降 b

54、细胞外钙离子内流障碍 c 肌钙蛋白和钙离子结合障碍 4、心肌肥大的不平衡增长 a 心肌重量的增 加超过心脏交感神经元的增长，使单位重量心肌的交感神经密度下降；肥大心肌去甲肾上腺素合 成减少，消耗增多，使心肌去甲肾上腺素含量减少；导致心肌收缩性减弱 b 心肌线粒体数量不能 虽心肌肥大成比例的增加，以及肥大心肌细胞线粒体氧化磷酸化水平下降，导致能量生成不足 c 肥大心肌因毛细血管数量增加不足或心肌微循环灌流不良，常处于供血供氧不足的状态 d 肥大心 肌的肌球蛋白 ATP酶活性下降，心肌能量利用障碍 e 肥大心肌的肌浆网钙离子处理功能障碍，肌 浆网钙离子释放下降及胞外钙离子内流减少。 二、心肌舒张功

55、能异常 1、钙离子复位延缓 2、肌球 - 肌动蛋白复合体解离障碍 3、心肌舒张势能减少 4 、心室顺应性降低。 三、心脏各部舒缩活动的 不协调性（心律失常）心率衰竭时机体的代偿反应： 一、 心脏的代偿反应 1、心率加快 2、心脏扩张 3、心肌肥大。二、 心外代偿反应 1、血容量增加 a 降低肾小球滤过率 b 增加肾小管对水钠的重吸收 2、血流重分布 3、 红细胞增多 4、组织细胞利用氧的能力增强。三、 神经 - 体液的代偿反应 1、交感-肾上腺素髓质系 统最先被激活 2、肾素-血管紧张素 -醛固酮系统 心力衰竭临床表现的病理生理基础： 一、 肺循环充血 1、呼吸困难 a 劳力性呼吸困难（需氧量

56、增 加；冠脉血流量减少；回心血量增加） b端坐呼吸 c 夜间阵发性呼吸困难 2、肺水肿 a毛细血管静 脉压升高 b 毛细血管通透性加大。二、 体循环淤血 1、静脉淤血和静脉压升高 2、水肿 3、肝肿大 压痛和肝功能异常。三、心输出量不足 1、皮肤苍白或发绀 2、疲乏无力、失眠、嗜睡 3、尿量减 少 4、心源性休克 肺功能不全 呼吸衰竭 respiratory failure: 指外呼吸功能严重障碍，导致动脉氧分压降低或伴有动脉血氧含 量增高的病理过程。呼吸衰竭的发病机制： 一、肺通气功能障碍，包括限制性和阻塞性通气不足。二、肺换气功能障 碍，包括弥散障碍、肺泡通气与血流比失调（ 1、部分肺泡通

57、气不足 2、部分肺泡血流不足）以及 解剖分流增加。急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肺损伤引起的呼吸衰竭的机制是： 由于肺泡 -毛细血管膜的损伤及炎症介质的作用， 使肺泡上 皮和毛细血管内皮通透性增高，引起通透性肺水肿，致肺弥散性功能障碍。 呼吸衰竭时主要的代谢功能变化： 一、酸碱平衡紊乱 1、代谢性酸中毒 2、呼吸酸中毒 3、呼吸性 碱中毒。二、呼吸系统变化。三、循环系统变化，严重的缺氧和二氧化碳潴留可直接抑制心血管 中枢和心脏活动，扩张血管，导致血压下降、心收缩力下降、心律失常等严重后果。四、中枢神 经系统变化， 1、酸中毒和缺氧对脑血管的作用 2、酸中毒和缺氧对脑细胞的作用。 临床处理型

58、（ 30%）、型（ 50%）呼吸衰竭给氧含量不同的机制： 型呼吸衰竭的患者因只有氧 而无二氧化碳的潴留，可吸入较高浓度的氧， （一般不超过 50%）型呼吸衰竭患者既有缺氧也有 二氧化碳潴留，可通过兴奋外周化学感受器和呼吸中枢来维持呼吸， 但当动脉血氧含量高于 80mmHg 时，反而抑制呼吸中枢。此时呼吸运动主要靠动脉血低氧分压对血管化学感受器的刺激来维持。 所以，只能吸入低浓度氧（ 24%-30%），以免缺氧完全纠正后，反而呼吸抑制，使高碳酸血症加重， 病情恶化。 肝功能不全 肝性脑病 hepatic encepha;opathy: 肝功能衰竭的患者，在临床上常会出现一系列神经精神症状， 最后进入昏迷状态。这种严重肝病时所继发地神经精神综合征，称为肝性脑病。肝性脑病的发病机制 ：一、氨中毒学说 ：1、血氨增高的原因 a尿素合成减少 b氨的产生增多 2、 氨对脑的毒性作用 a 干扰脑细胞能量代谢 b使脑内神经递质发生改变 c 氨对神经细胞膜的抑制作 用二、 假性神经递质学说 1、脑干网状结构与清醒状态的维持 2、假性神经递质与肝昏迷。食物中 苯丙氨酸和酪氨酸增多，经肠道细菌脱羧酶作用下，分解为苯乙胺和酪胺，吸收入脑，再分别在 - 羟化酶的作用下生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，结构于正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相 似。三、 血浆氨基酸失衡