如何优化外科重症患者营养治疗的作用(精)

1、临床营养学现状 2014 年 6 月第 6 卷第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June2014, Vol. 6, No. 2 42?专家述评？如何优化外科重症患者营养治疗的作用复旦大学附属中山医院 吴国豪营养支持是重症患者治疗的重要措施之一，尽管营养支持并不能完全阻止和逆 转重症患者严重应激状 态下的分解代谢和机体自身组织的消耗，但合理、有 效地提 供合适的营养底物并选择正确的喂养途径和时机，能提高重症患者的救治成功率。对重症患者应早 期给予肠内喂养，改善肠内营养的安全性和耐受性，联合应用肠外与 肠内营养以满足机体对热能的需求，有效控制高

2、血糖以及提供药理营养素以降低应 激状态下机体的分解代谢反应，改善机体重要脏器的免疫功能，降低并发症发生率，缩短入住 ICU 时间和住院时 间。因此，如何优化营养治疗的作用是重症患者治疗中值得关注的问题。1 提供合适的营养底物，减少医源性营养不良 严重创伤、感染等应激状态下，机 体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖类、蛋白质和脂肪代谢 紊乱。若重症状况持续存在，机体组织不断被消耗，得不到及时、足够的营养补充会 出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器官功能衰竭，从而影响患者的预后。另 一方面，由于重症患者应激初期存在严重代谢紊乱，机体耐 受性差，此时摄入不

3、适当的营养物质不仅不能起到有效的营养作用，相反会造成代谢 并发症，同样影响患者的预后。因此，如何针对重症患者的代谢状况,提供合适的营 养底物，维持细胞和组织代谢以及 器官的结构和功能，是重症患者营养支持的重要目 标。在外科营养发展的早期，考虑到重症患者应激初 期存在严重的代谢紊乱，且机体 耐受性差，过多的能量和营养底物摄入不仅不能起到有效的营养作用，相反会造成代 谢并发症，影响患者预后。因此，开始的数十年,低氮、低热能成为重症患者营养支持 的主流观点。近年来诸多研究发现，重症患者能量摄入量是 关系营养疗效和临床结 局的重要因素，热能缺乏或不足可造成重症患者不同程度的蛋白质消耗，影响器官的 结构

4、和功能，从而影响预后1-2。因此，目前国际营 养学会指南推荐重症患者能量摄 入量应尽可能接近机体能量消耗值。间接测热法是决定患者能量摄入的理 想方法, 当无法实际测定患者能量消耗时，非肥胖重症患者推荐热能摄入量为25kcal/kg/d3- 4,可获得较理 想的效果。足量的蛋白质供给对重症患者预后同样起着十分重要的作用,对于应激状态下的重症患者，影响机体 氮平衡的主要因素是总能量摄入量、蛋白质供给量和患者的代谢状况，在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤 组织及合成蛋 白质的作用。Weijs 等5报道，与单纯提供目标需要的 能量相比，当 热能和蛋白质均达到重症患者的目标

5、需要量时，更可明显降低患者的死亡风险。外 科重症患者的蛋白质推荐摄入量为 1.32.0g/kg/d。氨基酸溶液是目前临床上主要 的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持目的。一般，平衡型氨基酸溶液能满足大部分重症患者对氮的需要。重症患者营养物质的需要量应根据不同疾病状 况、疾病不同阶段及机体重要器官功能而定。在严重创伤、感染等应激初期，机体循环、呼吸系统和内环境多不稳定，需积极治疗原发病，维持机 体内环境稳定和重要脏器及组织生理功能，待循环、呼吸系统和内环境趋于稳定后 才开始考虑营养支持。2 选择合适的营养支持途径和时机随着对肠内营养作用的认识逐渐深入，重症患者 肠黏膜屏

6、障功能损害所致的危 害引起临床关注，有关营养支持途径对预后影响的临床研究和分析也越来越多。与肠外营养相比，肠内营养降低了感染性并发症发生率，且有降低病死率的趋势。因此，早期肠内营 养（2448h 是当今对具有肠道功能重症患者推荐的 首选营养方式，早期 肠内营养在降低重症患者病死率、感染发生率、缩短入住 ICU 时间和总住院时间上更具优势6-7。事实上，早期肠内营养对患者临床预后的影 响是广泛的，这种作 用主要与降低重症患者应激反应 和分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成 代谢和机体恢复、维持并改善肠道和机体免疫功能有关。虽然肠内营养的重要性已为人们共识，值得注意的是,在重症患者创伤应激早期

7、，血流动力学不稳定、内环境紊乱，且胃肠道功能严重受损，早期肠内营养 往往难以实施，而且绝大部分重症患 者在 ICU 的大部分时间内单纯应用肠内营养难以满足机体对热能和蛋白质的需求,而长时间的能量和负氮平衡将会增加并 发症发生率和病死率。因此，欧洲肠外肠内 营养学会 指南提出，对重症患者肠内营养实施 2d 后仍未达到目 标量时，应联合应用 肠外营养。研究发现，肠内营养联合肠外营养可提高机体对胰岛素的敏感性，可使重 症患者获得最佳的临床治疗效果。但美国肠外肠内营养学会却认为对重症患者应尽早开始肠内营养，对无营养不良的患者即使肠内营养无法达到热能和蛋白质的目标需要量，第 1 周内也暂不应用肠外营养来

8、补充 热量,而是在 1 周之后再补充肠外营 养。Casae 等8发现,与早期肠外营养相比，较晚补充肠外营养更有利患者的康复,且营养相关并发症发生少、中位 ICU 时间和总住院时间缩短。但由于该项研究在 设计上存 在一些客观限制和缺陷，影响了结果的客观性，因此结论受到了不少质疑。 随后有许多设计更严谨的临床研究发现，早期补充肠外营养，特别是满足机体热能和 蛋白质目标量的补充性肠外营养可明显降低感染性并发症、缩短住院时间、降低病死率和死亡率9-11。由此可见,不仅各个营养学会的指南存在差异，不同的临床 研究结果也大相径庭。即使我们在临床上严格按照指南的推荐进行操作，结果往往 并不能达到临床营养学现

9、状 2014 年 6 月第 6 卷第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition,June 2014, Vol. 6, No. 2 43指南显示的满意效果。换言之，指南与临床实践之间存在巨大差距，使人们产生 被指南误导的感觉。其中 有许多原因，一方面是当前指南所依赖的临床验证资料多数未能达到高水平要求，需要进一步积累更多高质量的临床研究以提高指南的证据 级别;另一方面，临床上重症患者存在很大异质性，不同患者对营养治 疗的反应存在 差异。Alberda等 12 发现，体重指数(BMI 25 或35 的重症患者对营养治疗的反 应性明显优于 2535的患者。He

10、yland 等13提出新的重症 患者营养风险 (NUTRIC ,评分6 分的患者营养支 持疗效明显优于评分在 05 分的患者。事实上，同一群体中的不同个体对指南中建议治疗的最终疗效也会不同。Wischmeyer 指出，对于预计住院死亡率10%、机械通气2d、ICU 5d、BMI 为 2535 的低风 险重症患者,即使肠内营养未能达到 80%目标量热能和 1.3g/kg 蛋白质，早期也无需 补充肠外营养。相反 对于 NUTRIC 评分6 分的高风险患者或者 BMI 25 或35的重症患者，如肠内营养在 48h 内无法达到目标 热能需要量时,应早期补充肠外营养 同时需提供 1.3g/kg 蛋白质，

11、这样可取得较理想的疗效14-15。不容置疑的是，指 南是以大量临床循证依据为基础，经专家组的论证而加以提炼、总结的推荐意见，所 建议的条款有明显的针对性、很强的共性和实用性，其临床指导意义很大，我们应自 觉遵循。慎重、准确和明智 地应用当前所能获得的研究依据，结合本人专业技能 和 临床经验，同时考虑患者的愿望，制定患者最佳的 治疗措施，可在最大程度上优化疗 效。这既符合循证 医学的要求，也是个体化及特异性营养支持的精髓。3 药理营养素和免疫增强型营养制剂的作用 某些营养素具有特殊的药理作用，在重症患者治 疗 中起着重要作用。谷氨酰胺是机体中含量最丰富的游离氨基酸，对重症患者是一种条件必需氨基酸

12、，是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免 疫细胞的能源物质，重症患者的高分解代谢会导致机体谷氨酰胺的严重缺乏。大量 资料证明，肠外营养中添加谷氨酰胺可提高重症患者的生存率、降低感染性并发症发生率、缩短住院时间16。因此,许多国家营养学会和机构均推荐重症患者肠外 营养时添加谷氨酰胺,剂量 0.30.5g/kg/d,应用时间 57d。co-3 多不饱和脂肪酸（“ 3 PUFA 是近年来关注和研究较多的营养素，其通过改变脂质代谢产物、影 响细胞 膜的完整性和稳定性，来减少炎性介质的产生和释放，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善 机体的免疫机能。临床研究发现，严重创伤、感染及 ARDS

13、等重症患者，补充 co-3 PUFA 后有助于降低应激后炎症反应,改善脏器功能,减少机械通气时间、入住 ICU 时间和总住院时间，降低并发症发生率和病死率17。目前多数专家建议尽可能在 疾病及应激的早期使用 co-3 PUFA，推荐剂量为 0.10.2g/kg/d。近年来出现了含谷氨酰胺、 精氨酸、“3 PUFA 和核苷酸等特殊营养物质免 疫增强型肠内营养制剂，分析发现可降低重症患者感染性并发症发生率，缩短住 ICU 时间和总住院时间，而对死亡率无明显影响18。综上所述，重症患者的营养支持复 杂而困难，临床上应根据患者的代谢特征，通过合适的途径提供适 当的营养物质，来 进行合理、有效的营养支持

14、；同时采取多种措施积极治疗原发疾病，维护机体重要脏 器功能，防止多器官功能衰竭的发生。只有这样，才可能提高外科重症患者的救治成 功率。参考文献1 Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relati on ship betwee n nu triti onal intake and cli ni cal outcomes in critically ill patie nts: results of an intern atio nal multicenterobservational study. Intensive Care Med. 2009

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