《卫生经济学》医疗保险章节讲课稿

1、 医疗保险理论医疗保险理论 第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述一、风险一、风险1、定义、定义 是一种客观存在的、损失的发生具有不确定的状态。是一种客观存在的、损失的发生具有不确定的状态。2、特征、特征 客观性客观性 损失性损失性 不确定性不确定性 是否发生不确定是否发生不确定 发生的时间不确定发生的时间不确定 发生的空间不确定（地点不确定）发生的空间不确定（地点不确定） 发生的过程和结果不确定发生的过程和结果不确定 损失程度：高损失程度：高 战争、活火山战争、活火山 飞机失事飞机失事损失频率：高损失频率：高 损失频率：低损失频率：低 丢铅笔丢铅笔 下雨丢伞下雨丢伞 损失程度：低损失程度：低

2、 n3、转移风险的方式、转移风险的方式 回避回避 防损与减损防损与减损 自留自留 转移转移二、保险二、保险1、定义、定义 是一种经济补偿制度，通过对可能发生是一种经济补偿制度，通过对可能发生的不确定事件的数理预测和收取保险费的方法，的不确定事件的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式，由大多数人来分建立保险基金；以合同的形式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。财计划的目标。 2、保险要素、保险要素 经济补偿经济补偿 多数经济单位的结合多数经济单位的结合 费率的合理计算费率的合理计算 保险基金的建立保险

3、基金的建立 保险的定义保险的定义n1、我国我国1995年年6月月30日第八届全国人民代表大会常日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议务委员会第十四次会议通过通过、2002年年10月月28日第九日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议关于关于修改修改中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法的决定的决定修正修正、2009年年2月月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议七次会议修订修订，所称保险是指商业保险。第二条：本，所称保险是指商业保险。第二条：本法所称保险，是指投保人根据合同的约定，向保险人

4、法所称保险，是指投保人根据合同的约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。年龄期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。 3、保险职能、保险职能 （1 1）转移风险）转移风险 （2 2）均摊损失）均摊损失 （3 3）实施补偿）实施补偿 财产保险赔偿财产保险赔偿 给付人寿保险金、给付人寿保险金、 责任保险金责任

5、保险金 信用保险金信用保险金 （4）融通融通资金职能资金职能 保险公司积聚的资金以保险公司积聚的资金以准备金准备金的形式的形式存在，具有负债性、收付时间差、偿付有存在，具有负债性、收付时间差、偿付有条件性三个特性。条件性三个特性。 n（5）社会管理职能）社会管理职能n稳定经济生活，为社会提供稳定经济生活，为社会提供“安全保安全保障障”；n完善社会保障体系，减轻政府负担；完善社会保障体系，减轻政府负担；n有利于构建国家公共事务应急体系；有利于构建国家公共事务应急体系；n缓解社会矛盾，协调社会关系。缓解社会矛盾，协调社会关系。三、社会保障制度及其三、社会保障制度及其 体系的构成体系的构成1、社会保

6、障概念、社会保障概念 是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保是各种具有经济福利性的、社会化的国民生活保障系统的统称，是国家或社会依法建立的具有社会障系统的统称，是国家或社会依法建立的具有社会福利性的国民生活保障和社会稳定系统福利性的国民生活保障和社会稳定系统 。有狭义。有狭义与广义之分。与广义之分。2、社会保障体系的构成、社会保障体系的构成 社会福利社会福利-最高层次最高层次 社会保险社会保险(狭义狭义) 优抚安置优抚安置 社会救济社会救济-最低层次最低层次 3、社会保险、社会保险 社会保险的概念社会保险的概念 社会保险的特点：社会保险的特点：强制性强制性、非盈利性、普遍保障、非盈利性、普

7、遍保障 权利与义务不对等权利与义务不对等 社会保险体系：社会保险体系： 医疗保险制度医疗保险制度 养老保险制度养老保险制度-1951年实施、年实施、1982年改革；年改革； 工伤保险制度工伤保险制度-1951年实施、年实施、1989年改革；年改革； 生育保险制度生育保险制度-1988年年7月以前是月以前是56天，后是天，后是90（98）天；天； 失业保险制度失业保险制度-1986年年7月月12日颁布日颁布国营企业职工国营企业职工待业保险暂行规定待业保险暂行规定-标志着失业保险制度的正式建立标志着失业保险制度的正式建立4、医疗保险、医疗保险 （1）医疗保险的概念）医疗保险的概念 广义广义-健康保

8、险健康保险 狭义狭义-医疗费用保险医疗费用保险 （2） 医疗保险多以社会保险的方式建立，与疾病医疗保险多以社会保险的方式建立，与疾病风险的特殊性有关风险的特殊性有关 疾病风险的严重性疾病风险的严重性 疾病风险的复杂性疾病风险的复杂性 疾病风险诱因的多样性疾病风险诱因的多样性 疾病风险的普遍性疾病风险的普遍性 疾病风险的社会外在性疾病风险的社会外在性（3）医疗保险系统）医疗保险系统 定义定义 组成组成 由参保人群、由参保人群、 医疗保险机构、医疗保险机构、 医疗服务的提供者、医疗服务的提供者、 有关政府部门组成。有关政府部门组成。 医疗保险系统的发展过程医疗保险系统的发展过程：是从简单到复：是从

9、简单到复杂的过程（图）杂的过程（图） 第二节第二节 医疗保险费用的医疗保险费用的 筹集与偿付筹集与偿付一、一、国际国际医疗保险基金筹集的模式医疗保险基金筹集的模式n1 1、从医疗保险基金的征集形式来划分：、从医疗保险基金的征集形式来划分： 收税式收税式见于国家医疗保险型（英国、瑞典）见于国家医疗保险型（英国、瑞典） 强制缴费式强制缴费式见于社会医疗保险型（德国、日本、见于社会医疗保险型（德国、日本、韩国）韩国） 自由投保式自由投保式见于私营医疗保险型（美国）见于私营医疗保险型（美国） 储蓄帐户式储蓄帐户式见于储蓄医疗保险型（新加坡）见于储蓄医疗保险型（新加坡） n2、从医疗保险基金的积累状况来

10、划、从医疗保险基金的积累状况来划分分 统筹分摊式统筹分摊式:（即现收现付制）（即现收现付制） 预提分摊式：预提分摊式：（完全积累式）（完全积累式） 部分积累式部分积累式（混合式）（混合式）统筹分摊式统筹分摊式:（即现收现付制）（即现收现付制） 定义：以横向收支平衡为依据，先测算出定义：以横向收支平衡为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费，然后以支定年内需支付的医疗保险费，然后以支定收，再将此费用按一定的提取比例分摊收，再将此费用按一定的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，到参加医疗保险的所有单位和个人，当当年提取，当年支付。年提取，当年支付。 部分积累式部分积累式（混合式）（混合式）预

11、提分摊式：预提分摊式：（完全积累式）（完全积累式） 定义：根据长期收支平衡的原则确定费率，定义：根据长期收支平衡的原则确定费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支即在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年内，并对已提取但尚未再分摊到若干年内，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运行。支付的保险基金有计划地管理运行。二二、我国我国医疗保险基金筹集的医疗保险基金筹集的 原则及模式原则及模式n1、筹集原则、筹集原则n总的原则总的原则 以支定筹，量入为

12、出，收支平衡，略有节余。以支定筹，量入为出，收支平衡，略有节余。n具体原则具体原则 医疗费用由国家、集体和个人三方合理负担，以国家、集体医疗费用由国家、集体和个人三方合理负担，以国家、集体为主；为主； 医疗保险基金的筹集水平必须适合国家、集体和个人的经济医疗保险基金的筹集水平必须适合国家、集体和个人的经济承受能力；承受能力； 集体与个人缴纳的医疗保险费基数，可根据经济发展、职工集体与个人缴纳的医疗保险费基数，可根据经济发展、职工工资的增长、物价水平以及医疗保险费用支出的实际情况进工资的增长、物价水平以及医疗保险费用支出的实际情况进行适时调整；行适时调整； 筹集实行现收现付制；筹集实行现收现付制

13、； 属地原则。属地原则。 n2、筹集模式、筹集模式n从医疗保险基金的征集形式来看：从医疗保险基金的征集形式来看： 强制缴费式强制缴费式n从医疗保险基金的积累状况来从医疗保险基金的积累状况来 混合式混合式 以统筹分摊式以统筹分摊式:（即现收现付制）为主（即现收现付制）为主 三三、国际国际医疗保险费用偿付模式医疗保险费用偿付模式n集中统一的偿付模式集中统一的偿付模式n比较集中的准统一偿付模式比较集中的准统一偿付模式n分散独立的偿付模式分散独立的偿付模式四四、医疗保险费用、医疗保险费用分担分担方式方式n主要避免道德损害主要避免道德损害n起付线起付线（扣除保险）（扣除保险） 按比例自付按比例自付（共付

14、保险）（共付保险） 封顶线封顶线（限额保险）（限额保险） 混合支付混合支付 n1、起付线（扣除保险）（俗称、起付线（扣除保险）（俗称“门门槛槛”） 定义定义 它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准。低标准。 特点特点 增强被保险人的费用意识；增强被保险人的费用意识； 降低管理成本；降低管理成本； 保大病。保大病。 难点难点 起付线的起付线的合理确定合理确定难度比较高；难度比较高；？ 起付线以下的费用全部由被保险人自付，可起付线以下的费用全部由被保险人自付，可能使被保险人在患一般疾病时不及时就医，导致能使被保险人在患一般疾病时不及时就医，导致小小病大养

15、病大养，反而增加费用支出；，反而增加费用支出； 对于超过起付线的消费者，又会出现需求对于超过起付线的消费者，又会出现需求“反弹反弹”，过度消费过度消费。n案例：起付线（扣除保险）下赔付额的计算案例：起付线（扣除保险）下赔付额的计算n假如医疗保险的赔付制度规定：被保险人因疾病假如医疗保险的赔付制度规定：被保险人因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合社会医或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合社会医疗保险规定，自付疗保险规定，自付400400元以上（含医保个人账户元以上（含医保个人账户金额）的费用，按金额）的费用，按70%70%的比例赔付。假设某被保的比例赔付。假设某被保险人在当年发生门、急诊费

16、用险人在当年发生门、急诊费用20422042元（符合医保元（符合医保规定），问：规定），问：n（1 1）上述医疗保险费用中的起付线是多少？）上述医疗保险费用中的起付线是多少？n（2 2）医疗保险机构赔付和个人自付的数额各是）医疗保险机构赔付和个人自付的数额各是多少？多少？ n2、按比例分担（共付保险）、按比例分担（共付保险） 定义定义 保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用。这一分担比例可以是固定比例，也可以医疗费用。这一分担比例可以是固定比例，也可以随医疗费用的变动递增或递减。随医疗费用的变动递增或递减。 难点难点 如果按固定比例共付，共付率的如

17、果按固定比例共付，共付率的合理确定合理确定难难度比较高；度比较高；？ 不同人群和不同收入状况采用同一自付比例，不同人群和不同收入状况采用同一自付比例，不公平；不公平； 如果按变动比例共付，操作难度大，管理成本如果按变动比例共付，操作难度大，管理成本也大。也大。n3、封顶线（限额保险）（需方封顶）、封顶线（限额保险）（需方封顶） （1）定义）定义 是与起付线正好相反的费用分担方式。是与起付线正好相反的费用分担方式。 （2）设置根据）设置根据 在社会经济发展水平和各方承受能力在社会经济发展水平和各方承受能力较低的情况下，医疗保险只能先保障享受人群广、费较低的情况下，医疗保险只能先保障享受人群广、费

18、用低的基本医疗；用低的基本医疗； 有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求；求； 限制医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提限制医疗服务提供者对高额医疗服务的过度提供；供； 鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿鼓励被保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病。成大病。 n3、封顶线（限额保险）、封顶线（限额保险） （3）难点）难点 是最具争议的一种形式：是最具争议的一种形式：从保从保险本质来看，大病、重病的经济风险大，发生险本质来看，大病、重病的经济风险大，发生概率小，是所有医疗服务中最符合保险原理、概率小，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的

19、部分，然而，封顶线的设立把消最需要保险的部分，然而，封顶线的设立把消费者的这一巨大风险又还给消费者，违背了医费者的这一巨大风险又还给消费者，违背了医疗保险损失分担的基本原则，也难以对大病、疗保险损失分担的基本原则，也难以对大病、重病患者提供有效保障。重病患者提供有效保障。？ n4、混合支付、混合支付 （1）定义）定义 在医疗保险费用支付方式的设置在医疗保险费用支付方式的设置中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补。形成优势互补。 （2）例如中国）例如中国 目前在全国实施的社会基本目前在全国实施的社会基本医疗保险，对低费用实行起付线，对高费

20、用实医疗保险，对低费用实行起付线，对高费用实行封顶线，并对中间段费用实行按比例共付的行封顶线，并对中间段费用实行按比例共付的办法，对封顶线以上的部分费用则通过购买补办法，对封顶线以上的部分费用则通过购买补充医疗保险将高风险再转嫁出去。充医疗保险将高风险再转嫁出去。五五、医疗保险费用、医疗保险费用偿付偿付方式方式n按服务项目付费按服务项目付费n按人头付费按人头付费n按病种付费按病种付费n总额预算总额预算n按服务单元付费：按服务人次付费按服务单元付费：按服务人次付费 按住院床日数付费按住院床日数付费n按工资标准偿付（薪金制）按工资标准偿付（薪金制）n按以资源为基础的相对价值标准偿付（按以资源为基础

21、的相对价值标准偿付（RBRVSRBRVS）n按资源利用组按资源利用组偿付偿付n 1、按服务项目付费、按服务项目付费 定义定义 最传统、最广泛的一种，最传统、最广泛的一种，后付制后付制。 优点优点 操作简单，所需要的配套条件少，因而适用范围广；操作简单，所需要的配套条件少，因而适用范围广； 在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服在项目价格合理确定的情况下，能比较完全地对医疗服务提供者给予补偿，有利于调动供方的积极性，有利于医院务提供者给予补偿，有利于调动供方的积极性，有利于医院高新技术的更新和发展；高新技术的更新和发展； 患者能获得各种医疗服务的机会，故被保险人满意度高。患者能获得各种

22、医疗服务的机会，故被保险人满意度高。 缺点缺点 后付制，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务以及后付制，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务以及需方的过度利用医疗服务；需方的过度利用医疗服务； 医疗保险机构处于被动付费地位，事后对服务项目和费医疗保险机构处于被动付费地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力，管理成本高。用支出进行审核，需要投入大量精力，管理成本高。n 2、按人头付费、按人头付费 定义定义 在我国称为在我国称为“医院承包医院承包”、“医院包干医院包干”，预付制预付制。 特点特点 医院的收入与服务人数成正比，服务人数越多，医院收医院的收入与服务人数成正比，服务人数越

23、多，医院收入越高，医院的收入与提供的医疗服务数量和种类无关。入越高，医院的收入与提供的医疗服务数量和种类无关。 优点优点 费用控制效果较好的方法费用控制效果较好的方法； 有利于增强医院的有利于增强医院的费用意识费用意识和积极责任，控制医院的过度和积极责任，控制医院的过度提供行为，促使医院开展提供行为，促使医院开展预防预防保健工作，提高人群健康水平保健工作，提高人群健康水平而降低医疗费用；而降低医疗费用； 行政管理费用比较低。行政管理费用比较低。 缺点缺点 各医院各医院包干人群的划分包干人群的划分，定点医疗体系，转诊体系的指定，定点医疗体系，转诊体系的指定和完善，利益的调整等问题十分复杂，需慎重

24、对待；和完善，利益的调整等问题十分复杂，需慎重对待； 出现就医等待，服务效率低下，阻碍高新医疗技术的健康出现就医等待，服务效率低下，阻碍高新医疗技术的健康发展，推诿重病病人，可能引发医患矛盾。发展，推诿重病病人，可能引发医患矛盾。n 3、按病种付费、按病种付费 定义定义 预付制，又称按预付制，又称按疾病诊断分类定额预付疾病诊断分类定额预付制制（）。）。 按国际疾病诊断分类标准，将住院患者按国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、每组又根据疾病的轻重程度及有无并发症、并发症分为几级，结合循证

25、医学依据，通过并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的医疗费用标准，按此标准对某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。n 3、按病种付费、按病种付费 定义定义 预付制，又称按预付制，又称按疾病诊断分类定额预付制疾病诊断分类定额预付制（）。）。 优点优点 控制医疗费用的效果较好；控制医疗费用的效果较好； 促使医院选择成本低效果好的治疗方案，降低促使医院选择成本低效果好的治疗方案，降低医疗服务成本及医疗服务运行成本；医疗服务成本及医疗服务运行

26、成本； 有利于缩短住院天数，提高资源利用效率；有利于缩短住院天数，提高资源利用效率； 偿付费用的计算方法简单明了，费用结算审核偿付费用的计算方法简单明了，费用结算审核比较简单。比较简单。 缺点缺点 该方案的困难在于如何恰当地分组，该方案的困难在于如何恰当地分组， 促使医院提高患者的疾病等级，推诿危重患者；促使医院提高患者的疾病等级，推诿危重患者；分解病种或分解住院，减低服务强度，或者让患者分解病种或分解住院，减低服务强度，或者让患者提前出院，提前出院，n 4、总额预算、总额预算 定义定义 （俗称（俗称大包干大包干）。）。 优点优点 为所有费用控制方法中为所有费用控制方法中费用控制效果最好费用控

27、制效果最好的；的； 医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增加而增加，能够较好地控制医疗费用总额；的增加而增加，能够较好地控制医疗费用总额； 促使医院在收入总额固定的情况下，降低医疗服务成本，促使医院在收入总额固定的情况下，降低医疗服务成本，提高资源利用效率。提高资源利用效率。 缺点缺点 当医院服务对象一部分来自医疗保险对象，一部分来自当医院服务对象一部分来自医疗保险对象，一部分来自非医疗保险对象，则总额预算难以确定，因此总额预算适用非医疗保险对象，则总额预算难以确定，因此总额预算适用于实行全民医疗保险制度，并且政府或医疗保险机构对医

28、疗于实行全民医疗保险制度，并且政府或医疗保险机构对医疗市场的干预能力较强的国家；市场的干预能力较强的国家； 合理确定预算总额难度较大合理确定预算总额难度较大，总额预算的制定需要考虑，总额预算的制定需要考虑多种因素；也可能阻碍医院医疗技术的更新与发展。多种因素；也可能阻碍医院医疗技术的更新与发展。n 5、按服务单元付费：按服务人次付费、按服务单元付费：按服务人次付费 定义定义 平均定额付费，门诊平均定额付费，门诊/住院人次。住院人次。 优点优点 控制医疗费用的效果比按服务项目付费好；控制医疗费用的效果比按服务项目付费好； 有利于促使医院降低服务成本，有利于减少过度用药和过有利于促使医院降低服务成

29、本，有利于减少过度用药和过度利用高新技术的现象，有利于缩短住院时间；度利用高新技术的现象，有利于缩短住院时间； 医疗保险费用的结算、操作、审核和监督工作比较简单。医疗保险费用的结算、操作、审核和监督工作比较简单。 缺点缺点 每一服务人次的费用偿付标准由于各医院的技术特色、疾每一服务人次的费用偿付标准由于各医院的技术特色、疾病危重程度、病种组成存在较大差异，因而各医院之间每一服病危重程度、病种组成存在较大差异，因而各医院之间每一服务人次的务人次的费用偿付标准离散度较高费用偿付标准离散度较高，难以统一规定；，难以统一规定； 医院的收入与服务次数相关，医院可能通过分解服务增加医院的收入与服务次数相关

30、，医院可能通过分解服务增加收入；收入； n5、按服务单元付费：按住院床日数付费、按服务单元付费：按住院床日数付费 定义定义 又称按床日标准付费，即医疗保险机构预先确又称按床日标准付费，即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，计算出总偿付金额数。际住院总床日数，计算出总偿付金额数。 特点特点 实际上是按服务人次付费的一个实际上是按服务人次付费的一个分支分支； 适用于患者住院天数长短不一，每一住院人次适用于患者住院天数长短不一，每一住院人次的住院总费用或每一病种的住院费用离散度比较高，的住院总费用或每一病种的住院费

31、用离散度比较高，而床日费用比较稳定的项目（如精神病医院、老年而床日费用比较稳定的项目（如精神病医院、老年护理院）。护理院）。 n 6、按工资标准偿付（薪金制）、按工资标准偿付（薪金制） 定义定义 社会医保机构根据定点医院或其他卫生人员提社会医保机构根据定点医院或其他卫生人员提供服务的时间、数量、质量、及各自的技术职称为他供服务的时间、数量、质量、及各自的技术职称为他们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。目前这种方式在芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、目前这种方式在芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等国广泛应用

32、。土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等国广泛应用。是最常见的一种偿付医生报酬的方式（是最常见的一种偿付医生报酬的方式（HMO）。）。 特点特点 医生的收入与其提供服务的数量和质量无关。医生的收入与其提供服务的数量和质量无关。 n 7、按以资源为基础的相对价值标准偿付、按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS） 定义定义 以资源消耗为基础，相对价值为尺度，来偿付医生劳务以资源消耗为基础，相对价值为尺度，来偿付医生劳务费用的方法。通过比较各科医生各项服务中投入的各类资源费用的方法。通过比较各科医生各项服务中投入的各类资源要素成本来计算每项服务的相对价值，并以这个相对价值作要素成本来计算每项服务的

33、相对价值，并以这个相对价值作为确定各项服务报酬的依据。为确定各项服务报酬的依据。 是美国哈佛大学经过是美国哈佛大学经过10年的研究而确定的一种新型的医年的研究而确定的一种新型的医生服务酬金支付系统，是近年来在美国老年社会医疗保险中生服务酬金支付系统，是近年来在美国老年社会医疗保险中采取的新的医生服务费用支付方法。基本思路是：根据医疗采取的新的医生服务费用支付方法。基本思路是：根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格

34、。费价格。 n 7、按以资源为基础的相对价值标准偿付、按以资源为基础的相对价值标准偿付（RBRVS） 制定相对价值标准所依据的资源消耗成本为：制定相对价值标准所依据的资源消耗成本为： 医生劳动投入总量医生劳动投入总量：服务全过程所花费的时间和劳动强度；：服务全过程所花费的时间和劳动强度； 业务成本业务成本：医疗服务中的经常性开支，如办公室人员的工资：医疗服务中的经常性开支，如办公室人员的工资及设备折旧等，还包括医生的医疗事故责任保险金；及设备折旧等，还包括医生的医疗事故责任保险金； 专业培训的机会成本专业培训的机会成本（以普通外科为标准）（以普通外科为标准）：医生毕业后接：医生毕业后接受专科技

35、术培训期间失去的收入，这部分成本要摊到医生全受专科技术培训期间失去的收入，这部分成本要摊到医生全部开业时间内所提供的服务项目中去。部开业时间内所提供的服务项目中去。 第三节第三节 多层次医疗保险模式多层次医疗保险模式一、医疗保险模式分类一、医疗保险模式分类1、按医疗保险资金筹资、使用、偿付分类、按医疗保险资金筹资、使用、偿付分类 国家医疗保险模式国家医疗保险模式 社会医疗保险模式社会医疗保险模式 私营医疗保险模式私营医疗保险模式 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式二、按各国的社会经济制度、经济文化发展二、按各国的社会经济制度、经济文化发展水平、卫生组织及卫生服务的历史传统等诸水平、卫生组织及卫生

36、服务的历史传统等诸多因素的角度分类多因素的角度分类 1、国家医疗保险模式、国家医疗保险模式（A） 医疗机构医疗机构-公立医院为主（政府公立医院为主（政府直接举办直接举办医医疗保险事业）疗保险事业） 医生医生-国家的工作人员国家的工作人员 消费者消费者-人人享有人人享有近乎免费近乎免费的医疗保健服务的医疗保健服务 资金资金-由政府通过由政府通过税收税收（预算拨款预算拨款）筹集、分配）筹集、分配 使用、使用、 计划管理计划管理 典型国家典型国家-英国、加拿大、瑞典、英国、加拿大、瑞典、爱尔兰爱尔兰、丹麦、丹麦、 澳大利亚、哥斯达黎加、斯里兰卡澳大利亚、哥斯达黎加、斯里兰卡 苏联、东欧等社会主义国家

37、苏联、东欧等社会主义国家 小知识：英国国家医疗卫生服务制度小知识：英国国家医疗卫生服务制度（NHS）的形成与发展的形成与发展n英国社会开始讨论国家提供医疗卫生服务的英国社会开始讨论国家提供医疗卫生服务的历史可以追溯到历史可以追溯到19世纪。当时英国出现了世纪。当时英国出现了地地区性的区性的“自愿健康保险自愿健康保险”，即自己筹集资金、，即自己筹集资金、自己管理，团体成员生病时支付一定数量的自己管理，团体成员生病时支付一定数量的医疗救济金。医疗救济金的产生背景是工人医疗救济金。医疗救济金的产生背景是工人为了减轻疾病所造成的风险，自发地采取了为了减轻疾病所造成的风险，自发地采取了诸如诸如“共济会共

38、济会”、“友谊会友谊会”的形式，大家的形式，大家出钱，以解决工人的生、老、病、死等问题。出钱，以解决工人的生、老、病、死等问题。这种简单形式的医疗保险从一开始，就具有这种简单形式的医疗保险从一开始，就具有互助互济的社会自助特征，优点是：管理程互助互济的社会自助特征，优点是：管理程序方便，费用可预先估计和控制。序方便，费用可预先估计和控制。n随后这些地区性自愿健康保险组织逐渐演变随后这些地区性自愿健康保险组织逐渐演变为全国性组织，并有专人管理。为全国性组织，并有专人管理。1910年，年，英国政府正式提出一项英国政府正式提出一项全民义务健康保险法全民义务健康保险法案案，规定了因疾病、生育不能上班的

39、现金补，规定了因疾病、生育不能上班的现金补贴和医疗照顾实施办法。该法案规定：所以贴和医疗照顾实施办法。该法案规定：所以有工资收入者都应参加义务健康保险，当时有工资收入者都应参加义务健康保险，当时全英国约有全英国约有1500万名在职职工和万名在职职工和20000名名通科医生中的通科医生中的15000名参与到这一体系中来。名参与到这一体系中来。n义务健康保险一直实行到义务健康保险一直实行到20世纪世纪30年代末。年代末。“二战二战”期间，英国政府估计德国会实施大期间，英国政府估计德国会实施大规模空袭，造成人员大量伤亡，开始按地区规模空袭，造成人员大量伤亡，开始按地区给医院进行规划和为慈善性医院的医

40、生支付给医院进行规划和为慈善性医院的医生支付工资，并按地区与所有慈善医院、民间医院工资，并按地区与所有慈善医院、民间医院签订合同。经过战争的洗礼，主张实行国家签订合同。经过战争的洗礼，主张实行国家统一的全民卫生服务的意见得到了发展，并统一的全民卫生服务的意见得到了发展，并逐渐为多数人所接受。逐渐为多数人所接受。n1941年，英国成立社会保险和相关服务部年，英国成立社会保险和相关服务部际协调委员会，着手制定战后社会保障计划。际协调委员会，着手制定战后社会保障计划。经济学家威廉经济学家威廉.贝弗里奇爵士出任社会保险和贝弗里奇爵士出任社会保险和相关服务部际协调委员会主席，负责对现行相关服务部际协调委

41、员会主席，负责对现行的国家社会保险方案及相关服务进行调查，的国家社会保险方案及相关服务进行调查，并就战后重建社会保障计划进行构思设计，并就战后重建社会保障计划进行构思设计，提出具体方案和建议。经过一年多的调查研提出具体方案和建议。经过一年多的调查研究，在究，在1942年年12月提出月提出著名的著名的“贝弗里奇贝弗里奇报告报告”，该报告系统地总结了以往的经验教该报告系统地总结了以往的经验教训，提出了较完备的社会福利制度的设想，训，提出了较完备的社会福利制度的设想，将社会保障视为一种以国家为主体的公共福将社会保障视为一种以国家为主体的公共福利计划，保证大家都享受到最低的保障水平。利计划，保证大家都

42、享受到最低的保障水平。n1946年英国政府采纳贝弗里奇的主张，颁年英国政府采纳贝弗里奇的主张，颁布了布了国家卫生服务法案国家卫生服务法案，该法案于，该法案于1948年付诸实施，英国宣布建立福利国家。年付诸实施，英国宣布建立福利国家。此后英国的福利国家保障制度被其他工业化此后英国的福利国家保障制度被其他工业化国家，尤其是北欧国家和英联邦国家争相效国家，尤其是北欧国家和英联邦国家争相效仿，这些国家先后建立起仿，这些国家先后建立起“普遍保障普遍保障”的社的社会福利制度。会福利制度。n(B)国家医疗保险模式的特点：国家医疗保险模式的特点： 能有效筹集大量资金；能有效筹集大量资金； 医疗服务活动具有国家

43、垄断性；医疗服务活动具有国家垄断性； 社会公平性高（非歧视性）；社会公平性高（非歧视性）； 政府对医疗费用控制能力强。政府对医疗费用控制能力强。n(C)国家医疗保险模式的局限：国家医疗保险模式的局限： 筹资渠道单一，政府负担重；筹资渠道单一，政府负担重； 医疗服务效率低下（医患矛盾）。医疗服务效率低下（医患矛盾）。 2、社会医疗保险模式、社会医疗保险模式 (A)国家通过国家通过立法强制立法强制实施的实施的相对统一相对统一的医疗保障制度的医疗保障制度 政府干预政府干预 通过通过 政府政府 企业企业 多方筹资，共同管理多方筹资，共同管理 个人个人 使大部分居民使大部分居民获得基本获得基本的医疗服务

44、的医疗服务 2、社会医疗保险模式、社会医疗保险模式 (B)分类：社会统筹型、分类：社会统筹型、 社会统筹与个人账户相结合型社会统筹与个人账户相结合型 (C) 典型国家典型国家- 德国、法国、比利时、德国、法国、比利时、 拉美一些国家拉美一些国家 日本、印度、台湾日本、印度、台湾小知识：德国社会医疗保险模式小知识：德国社会医疗保险模式的形成与发展的形成与发展n德国的社会医疗保险迄今已有德国的社会医疗保险迄今已有100多年的历史，它是伴随多年的历史，它是伴随德国工业化的兴起和阶级矛盾激化而产生的。德国工业化的兴起和阶级矛盾激化而产生的。1881年，普年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立了疾病和工伤保险制度

45、，并于鲁士宰相俾斯麦着手建立了疾病和工伤保险制度，并于1883年正式颁布年正式颁布疾病保险法疾病保险法，这是世界上第一部社会，这是世界上第一部社会保险法律，是现代社会保险制度保险法律，是现代社会保险制度诞生的标志诞生的标志。n疾病保险法疾病保险法主要有两项措施：一是强制某些行业中工主要有两项措施：一是强制某些行业中工资少于限额的工人加入疾病保险基金会；二是基金会强制资少于限额的工人加入疾病保险基金会；二是基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一制度强制工人参加性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一制度强制工人参加保险，工人缴纳保险费后，生病时由社会保险机构负责医保险，工人缴纳保险费后，生病时由

46、社会保险机构负责医疗费，它解决了工人最大医疗问题的后顾之忧。疗费，它解决了工人最大医疗问题的后顾之忧。这种以各这种以各人收入多少决定缴纳保险费，并取得保险待遇的做法，被人收入多少决定缴纳保险费，并取得保险待遇的做法，被称为称为“俾斯麦保险模式俾斯麦保险模式”。n德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险为主，德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险为主，在法定和私人医疗保险间进行选择的依据是个人收入在法定和私人医疗保险间进行选择的依据是个人收入水平。德国法律规定，凡月收入低于水平。德国法律规定，凡月收入低于4050欧元（适欧元（适时调整）的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这时调整）的就业人员必

47、须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务人员、自由职业者可选择私人医疗保个界限或是公务人员、自由职业者可选择私人医疗保险。险。n法定医疗保险的对象：法定医疗保险的对象：（1）法定参保人，月收入低）法定参保人，月收入低于标准的雇员及雇主，退休人员、失业者、自雇人员于标准的雇员及雇主，退休人员、失业者、自雇人员（农民、家庭手工业者）、大学生、就业前的实习生（农民、家庭手工业者）、大学生、就业前的实习生等；（等；（2）自愿参保人，月税前收入高于法定界限的）自愿参保人，月税前收入高于法定界限的人；（人；（3）连带参保人，指法定参保人的配偶和子女，）连带参保人，指法定参保人的配偶和子女，可以免缴养老保险

48、费而连带成为参保人。可以免缴养老保险费而连带成为参保人。n(D)社会医疗保险模式的特点：社会医疗保险模式的特点： 遵循社会保险的一般原则：强制性、遵循社会保险的一般原则：强制性、互助性；互助性； 基金按基金按“现收现付现收现付”筹集，按筹集，按“以支以支定筹、收支平衡定筹、收支平衡”原则筹资；原则筹资； 强调权利与义务相对应；强调权利与义务相对应； 医疗保险机构作为医疗保险机构作为“第三方支付第三方支付”组组织，集中管理基金、并偿付。织，集中管理基金、并偿付。n(E)社会医疗保险模式的局限：社会医疗保险模式的局限： 预防服务重视不够；预防服务重视不够； 医疗费用增长较快；医疗费用增长较快； 不

49、同社会保险组织之间存在负担水平和待不同社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异；遇水平的差异； 这一模式实行现收现付制，没有纵向积累，这一模式实行现收现付制，没有纵向积累，代际转移矛盾日趋尖锐。代际转移矛盾日趋尖锐。 3、私营（商业）医疗保险模式、私营（商业）医疗保险模式 (A)完全由完全由市场机制市场机制来运转，供求由市场决定，来运转，供求由市场决定， 政府很少参与政府很少参与。 医疗机构医疗机构-以赢利为目的的私立医院以赢利为目的的私立医院 医生医生-有较大的主动权，收入比较高有较大的主动权，收入比较高 消费者消费者-选择权比较大，不同需求均可满足选择权比较大，不同需求均可满足 典型国

50、家典型国家-美国、菲律宾、肯尼亚美国、菲律宾、肯尼亚n(B)私营医疗保险模式的特点：私营医疗保险模式的特点： 自愿参保；自愿参保； 保险人与投保人签订保险合同，权利保险人与投保人签订保险合同，权利与义务对等；与义务对等； 医疗保险作为特殊商品，供求由市场医疗保险作为特殊商品，供求由市场调节；调节； 医疗保险机构多以盈利为目的；医疗保险机构多以盈利为目的； 可满足社会多元化需求。可满足社会多元化需求。n(C)私营医疗保险模式的局限：私营医疗保险模式的局限： 公平性差；公平性差； 卫生费用上涨快，资源浪费严重；卫生费用上涨快，资源浪费严重； 多头管理，管理费用多。多头管理，管理费用多。 （4）储蓄

51、型和社区合作医疗保险制度）储蓄型和社区合作医疗保险制度 储蓄型储蓄型-以新加坡最为典型（斯里兰卡、马来西亚、印尼）以新加坡最为典型（斯里兰卡、马来西亚、印尼） 社区合作医疗保险社区合作医疗保险-中国中国 农村居民合作医疗保险农村居民合作医疗保险 泰国泰国 健康保健卡制度健康保健卡制度 中国农村居民合作医疗保险：中国农村居民合作医疗保险：1955年农村合作化运动高潮时年农村合作化运动高潮时出现，具体做法出现，具体做法-乡政府领导，农业生产合作社、农民集资乡政府领导，农业生产合作社、农民集资建立保健站，保健费建立保健站，保健费0.2元，享受预防保健服务（只缴药元，享受预防保健服务（只缴药费），费）

52、，“赤脚医生赤脚医生”，经费来源，经费来源=农村公益金提取农村公益金提取15%-20%+药费药费+利润利润 泰国健康保健卡制度：一户一卡，每卡自费泰国健康保健卡制度：一户一卡，每卡自费500铢，政府补贴铢，政府补贴500铢，费用由省管理委员会统筹（铢，费用由省管理委员会统筹（76个省），个省），90%用于用于医疗、健康教育和预防保健，医疗、健康教育和预防保健，10%用于管理。用于管理。小知识：农村合作医疗小知识：农村合作医疗 农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服

53、务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在迎，而且在国际上得到好评。在1974年年5月的第月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中指出，中国的年年报中指出，中国的“赤脚医生赤脚医生”制度

54、在落制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫发展中国家解决卫生经费的唯一典范生经费的唯一典范”。 n自自70年代末到年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的步解体，随农村内的“工分制工分制”瓦解，赤脚医生无法瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便

55、完全丧失了外出行医的动力。另活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。合作医疗在将近机制基本上呈现着真空的状态。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了年的发展历程中，先后经历了20世纪世纪40年

56、代的萌芽年代的萌芽阶段、阶段、50年代的初创阶段、年代的初创阶段、6070年代的发展与鼎年代的发展与鼎盛阶段、盛阶段、80年代的解体阶段和年代的解体阶段和90年代以来的恢复和年代以来的恢复和发展阶段。发展阶段。 三、美国商业医疗保险制度三、美国商业医疗保险制度n美国的医疗保险体系美国的医疗保险体系 商业医疗保险商业医疗保险 蓝盾和蓝十字组织开办的医疗保险蓝盾和蓝十字组织开办的医疗保险 （非盈利性）（非盈利性） 私立或商业性保险公司提供的私立或商业性保险公司提供的 医疗保险（盈利性）医疗保险（盈利性） 公共医疗保险公共医疗保险 社会医疗保险社会医疗保险 Medicare（医疗照顾计划）（医疗照顾

57、计划） Medicaid（低收入人群医疗保障计划）（低收入人群医疗保障计划） SCHIP（儿童健康保险计划）（儿童健康保险计划） 特殊群体免费医疗保险制度特殊群体免费医疗保险制度 管理型医疗保险管理型医疗保险 n1、公共医疗保险、公共医疗保险 （1）医疗照顾制）医疗照顾制-Medicare 包括住院保险包括住院保险(HI)、院外保险、院外保险(SMI)两部分。两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者者25%来自申请人的投保金，余下的来自申请人的投保金，余下的75%由政由政府收入解决。该制度是对府收入解决。该制度是对65岁以上的老人岁以上的老

58、人（1965年）以及年）以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人（接受社会救济金的人（1974年）提供医疗保险。年）提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费，受保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费，受益人群约占美国人口的益人群约占美国人口的17%。 n1、公共医疗保险、公共医疗保险 （1）医疗照顾制）医疗照顾制-Medicare 住院保险（住院保险（A部分）部分） 医院服务、职业护理服务、居家护理医院服务、职业护理服务、居家护理服务、收容院、康复服务服务、收容院、康复服务 院外保险（院外保险（B部分）部分） 选择性计划（门急诊、检验、理疗、选择性

59、计划（门急诊、检验、理疗、处方药覆盖计划）处方药覆盖计划） n（2）医疗支助制）医疗支助制-Medicaid 联邦政府、州政府和市政府对未成年人（联邦政府、州政府和市政府对未成年人（21岁以岁以下）、低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种下）、低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助，特别医疗项目资助，Medicaid是最大最具代表性是最大最具代表性的的1个项目。由联邦政府支付个项目。由联邦政府支付50%、州政府支付、州政府支付35%、市支付支付、市支付支付15%，共同资助对低收入居民，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上项目在

60、很大程度上带有财政转移支付的功能。它与带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别的区别是，前者是为贫困者而设，后者是为老年人而设，是，前者是为贫困者而设，后者是为老年人而设，二者之间没有直接联系。二者之间没有直接联系。Medicaid服务项目包括服务项目包括门诊、住院、家庭保健等，全国每年约有门诊、住院、家庭保健等，全国每年约有5200万万人受益。人受益。n覆盖儿童的儿童健康保险计划（覆盖儿童的儿童健康保险计划（SCHIP） 提供提供 基本医疗服务基本医疗服务-八大内容八大内容 八大内容：八大内容：住院治疗服务、住院治疗服务、 医院门诊服务、医院门诊服务、 实验室和实验室和X光服务、专