神经内科专科疾病分级护理标准

1、 专科疾病分级护理标准神经内科 2015年6月 第3次修订目 录第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（2014） 第二章 科室专科疾病分级护理标准第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准 （脑梗塞/脑血栓/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准 （脑出血/蛛网膜下腔出血）第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准（病毒性脑炎/化脓性脑膜炎）第四节 面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准第五节 癫痫分级护理标准第六节 重症肌无力分级护理标准第七节 格林-巴利分级护理标准第八节 帕金森氏症/小舞蹈病分级护理标准第一节 缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞/脑血栓

2、/TIA/椎基底动脉供血不足/脑供血不足）【特级护理】 一、分级依据 1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5. 观察各种管路的引流情况。三、护理措施1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。2.每15分钟30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者

3、，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 4.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整

4、理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲

5、患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医

6、生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。四、记录要点1 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2 记录内容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）（6

7、） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日4次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者/抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜

8、班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男，54岁，因左侧肢体活动不灵两天于2015-6-12来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改善循环，营养神经等对症治疗。于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在68-78次/分之间，呼吸波动在1216次

9、/分之间，血压波动在188/95195/100MmHg之间，血氧饱和度波动在92-96%之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约55厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管1枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。（双红线） 【一级护理】一、分级依据1病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。 2意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。3年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。4. 智能障碍、易走失、精神抑

10、郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。5.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者二、观察要点 1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。 4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。 5. 观察各种管路的引流情况。6. 观察患者心理状态。7. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。观察第一次使用“尤瑞克林”后是否有血压下降。如遇上述情况，立即通知医生。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随

11、时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每1小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.每日常规监测生命体征4-6次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。4.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 5.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。7.高热患者实行物

12、理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。（6）躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时

13、使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔/姜丽）给予处理。每2小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配

14、餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。15.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐

15、私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。16.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，要加强看护防止走失或意外发生。17. 动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，每30分钟观察术侧足背动脉搏动情况一次，并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。如有异常立即通知值班医生。 四、记录要点1 书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2 记录内容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护

16、皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日4次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】 一、分级依据1病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。2躯体运动、感觉障碍，接受被动康复训练，且自理能力中度依赖的患者。

17、 二、观察要点1.观察体温、脉搏、血压。2观察意识及生活自理程度。3观察饮食及睡眠。 4观察大便频次、颜色、性质及量。5观察瘫痪部位及程度。6.观察心理状态。7.观察用药情况。三、护理措施1.每2小时巡视观察病情变化。 2.每日常规监测体温，脉搏1次2次，根据病情随时监测。 3.指导患者适当在床旁或有护栏处活动，不穿拖鞋，鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时使用床档，注意安全感，防止坠床及跌倒。 4.做好基础护理和生活护理，指导患者饮食。（1）晨间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，梳头，刷牙。（2）晚间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，刷牙，会阴护理，足部护理。（3）协助患者大小便，保持

18、皮肤干燥清洁。（4）协助患者进食，预防呛咳发生，勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给予留置管，鼻饲饮食，注意鼻饲液新鲜配置、温度35-42.观察鼻饲后消化情况。经口进食者，指导其低头吞咽食物，食物配置呈食糜状，进餐后及时清洁口腔。（5）患者食用低盐低脂类食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。 5.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温，鼓励患者多饮水。6. 根据患者体能情况给予康复训练/指导。【三级护理】 一、分级依据 1.即将出院的患者。 2.进行主动性康复训练，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 二、观察要点 1.观察体温，脉搏，血压。2.观察康复训练后肢体功能恢复情况。 3.观察进食情

19、况。 三、护理措施 1.每3小时巡视观察病情变化。2.每日测体温，脉搏1次。 3.指导患者活动，注意安全，防止跌倒。4.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。5.进行主动性康复训练，以生活技巧类为主，易学易懂，保证患者达到最大生活自理程度。6. 出院指导及健康宣教。患者注意出院后预防性药物的使用周期，复查项目与时间，疾病复发的自我检查，有异常情况及时复诊。第二节 出血性脑血管疾病分级护理标准 （脑出血/蛛网膜下腔出血）【特级护理】 一、分级依据 1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。 2病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者

20、。 3突发脑疝，实施抢救性治疗的患者。二、观察要点1. 严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2. 观察有无呼吸困难。 3. 观察瞳孔变化情况及意识状态。 4. 观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。 5. 观察各种管路的引流情况。 6. 观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。7观察皮肤状况。三、护理措施1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。2.每15分钟30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手

21、臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。 3.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 4.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。发生呕吐时，可使用口咽通气道保持气道通畅，及时清理呕吐物。6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头

22、，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）按需协助患者叩背排痰，可使用口咽通气道保持气道通畅，及时清理痰液。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。（6）长期卧床患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔/姜丽）给予处理。（7）卧床患者每2小时翻身一

23、次，更换床单或衣物时，注意避免剧烈晃动头部。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4mmol/l时，应立即通知医生，使用

24、胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。四、记录要点1.书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2.记录内

25、容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日4次温时间记

26、录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者/抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结， 【一级护理】一、分级依据1病情不稳定，有再出血风险

27、的患者。 2意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。3年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5. 观察各种管路的引流情况。6. 观察头痛程度，睡眠状况及使用镇痛药物的效果。7.观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。8. 观察患者心理状态。三、护理措施 1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每1小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科

28、查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.每日常规监测生命体征4-6次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。4.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等症状应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。 5.患者若收缩压高于160mmHg，低于100 mmHg，应立即报告医生给予处理。6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。7.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测

29、量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、按需叩背排痰，躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮，已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理，可以请我院伤口护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔/姜丽）给予处理。更换床单或衣物时，注意避免剧烈晃动头部。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，防逆流尿袋7天

30、更换一次。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l或低于4

31、mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者，监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调整胰岛素输注速度。14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。15.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。四、记录要点1书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2记录内容：（1） 体温、脉

32、搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液量。（非常规静点、静注类药品）（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日4次温时间记录体温数值。无高热者，

33、按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】 一、分级依据 1病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。2躯体运动、感觉障碍，接受被动康复训练，且自理能力中度依赖的患者。 二、观察要点1.观察体温、脉搏、血压。2观察意识及生活自理程度。3观察头痛程度，饮食及睡眠。 4观察大便频次、颜色、性质及量。5.观察瘫痪部位及程度。6.观察心理状态。7.观察用药情况。三、护理措施1.每2小时巡视观察病情变化。 2.每日常规监测体温，脉搏1次2次，根据病情随时监测。3.指导患者适当在床旁或有护栏处活动，不穿拖鞋，鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时使用床档，注意安全感，防止坠床及跌倒。4.做好基础护理和生活

34、护理，指导患者饮食。（1）晨间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，梳头，刷牙。（2）晚间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，刷牙，会阴护理，足部护理。（3）协助患者大小便，保持皮肤干燥清洁。（4）协助患者进食，预防呛咳发生，勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给予留置管，鼻饲饮食，注意鼻饲液新鲜配置、温度35-42.观察鼻饲后消化情况。经口进食者，指导其低头吞咽食物，食物配置呈食糜状，进餐后及时清洁口腔。（5）患者食用低盐低脂类食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。5.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温，鼓励患者多饮水。6. 根据患者体能情况给予康复训练/指导。【三级护理】一、分级

35、依据1.即将出院的患者。2.进行主动性康复训练，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。二、观察要点1.观察体温，脉搏，血压。2.观察康复训练后肢体功能恢复情况。 3.观察进食情况。三、护理措施 1.每3小时巡视观察病情变化。2.每日测体温，脉搏1次。 3.指导患者活动，注意安全，防止跌倒。4.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。5.进行主动性康复训练，以生活技巧类为主，易学易懂，保证患者达到最大生活自理程度。 6. 出院指导及健康宣教。患者注意出院后降压药物的使用、血压的自我检测，有病情变化随诊。第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准（病毒性脑

36、炎/化脓性脑膜炎/结核性脑膜炎）【特级护理】 一、分级依据 1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者 2病情危重，抽搐，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。二、观察要点 1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2.观察有无喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状。 3.观察瞳孔变化情况及意识状态。 4.观察有无尿潴留。 5. 观察各种管路的引流情况。 6. 观察抽搐发作情况持续时间，抽搐后患者精神状态。三、护理措施 1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。 2.每15分钟30分钟监测生命体征一次，取下活动

37、性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。 4.患者若发生喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状，立即通知医生，准备好抢救用物。5.有传染性疾病患者呕吐物或排泄物做好消毒隔离。6.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或头部置冰袋，或降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理

38、，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。9.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤

39、。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。12.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物，医生未及时开立医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。13.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保

40、持患者仪表整洁。14.使用冬眠合剂时，杜冷丁可以先去脑外科借，借条标注借用科室、药物名称和数量，医生签名。大型抢救需要大量抢救用药或我科室没有的药品时，可电话联系药房，说明情况，借用药品的种类和数量，写好借条，安排人员取药。所借药品及时归还，毒麻药品用后留下安瓶。四、记录要点1书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2记录内容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速

41、度、余液量（非常规静点、静注类药品），精二类药物使用种类剂量、频次。（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者，按日4次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者/抢救记录单书写要求（包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记录病情变化。所有输液的更换都应记录在内，更换输液时： 记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、

42、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及时记录量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记录出入量（单蓝线）。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总入量，并记录入体温单内。（出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括：液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男，21岁，因发热2天，突然出现抽搐伴意识不清，于 2015-6-12来我院就诊，急诊以“脑炎”收入我科，入院后给予抗炎、抗病毒等对症治疗。于2015-6-13患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直径约为3mm，对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功

43、能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在68-78次/分之间，呼吸波动在1216次/分之间，血压波动在120/95135/100MmHg之间，血氧饱和度波动在92-96%之间。持续低流量吸氧。间断吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约55厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管1枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针1枚，固定良好，输液通畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。（双红线） 【一级护理】一、分级依据1病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。 2意识障碍，躁动的病人。3意识清楚，躁动

44、，暂时智能障碍，自理能力重度依赖的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。 2.观察有无喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。 4.观察有无尿潴留。 5. 观察各种管路的引流情况。 6. 观察抽搐发作情况持续时间，抽搐后患者精神状态。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每1小时巡视观察病情一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。 4.

45、患者若发生喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状，立即通知医生，准备好抢救用物。5.有传染性疾病患者呕吐物或排泄物做好消毒隔离。6.每日常规监测生命体征4-6次，监护患者，根据病情随时监测。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。7.高热患者实行物理降温；将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处，或使用降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理

46、，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理。 （5）患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况，出现消化不良及腹泻

47、症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者及家属心理上的安慰。14.对于暂时智能障碍、不能配合治疗的患者，要给与立即，做好生活护理。四、记录要点1书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2记录内容：（1） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。(3) 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（ 翻身、叩背、气垫床等）(4) 吸氧情况、氧流量（5）特殊用药的剂量、速度、余液

48、量。（非常规静点、静注类药品）（6） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8） 监护患者至少每1小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日4次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】一、分级依据1病情趋于稳定，暂时性智能障碍，且自理能力轻度依赖的患者。二、观察要点1.观察体温、脉搏。2观察生活自理程度。3观察饮食及睡眠。 4观察大便频次、颜色、性质及量。5观察心理状态。6.观察用药情况。三、护理措施1

49、.每2小时巡视观察病情变化。 2.每日常规监测体温，脉搏1次2次，根据病情随时监测。3.防止患者走失，协助完成日常生活活动。【三级护理】一、分级依据1.即将出院的患者。二、观察要点1.观察体温，脉搏。 2.观察进食情况。3观察心理状态。三、护理措施1.每3小时巡视观察病情变化。2.每日测体温，脉搏1次。 3.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。4. 出院指导及健康宣教。此病预后良好，无后遗症，患者注意出院后注意保暖，有上呼吸道感染症状及时治疗，有异常情况及时复诊。 第四节 面神经炎/亨特氏综合征分级护理标准【一级护理】一、分级依据1急性期，口角

50、歪斜，味觉缺失，影响正常进食的患者。 2眼睑不能闭合，留白大于1/2的患者。3疱疹未得到有效控制，剧烈疼痛的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏。2观察面瘫程度：能否抬额、皱眉、闭眼及额纹是否消失，鼻唇沟是否对称，嘴角偏向程度等。 3观察患者心理状态：焦虑、恐惧等。4观察面瘫、味觉缺失、耳部疱疹及疼痛程度情况。5观察饮食及睡眠情况。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每1小时巡视观察病情一次，为患者发放口罩，避免面部受风着凉。3.严密观察患者的病情变化，热毛巾敷患侧面部。4.有疱疹处皮肤避免摩擦受损，遵医嘱使用抗病毒药物治疗。5.每日常规

51、监测生命体征4-6次，及时与患者沟通，讲解疾病发生发展转归过程，消除紧张情绪。6.指导患者进食方法，将食物发在健侧口腔内，食物避免辛辣刺激，宜软烂易消化，食糜装。进餐后漱口。7.使用激素类药物治疗时，注意钾、钙微量元素的补充，多食用香蕉，橘子等富含钾离子的食物，服用钙片。【二级护理】 一、分级依据 1病情趋于稳定，口角歪斜，味觉缺失，不影响正常进食的患者。 2. 疱疹得到有效控制，疼痛明显好转的患者。 3眼睑不能闭合，留白小于1/2的患者。 二、观察要点1. 观察体温，脉搏。2观察面瘫程度：能否抬额、皱眉、闭眼及额纹是否消失，鼻唇沟是否对称，嘴角偏向程度等。 3观察患者心理状态：焦虑、恐惧等。

52、4观察面瘫、味觉缺失、耳部疱疹及疼痛程度情况。5观察饮食及睡眠情况。三、护理措施 1.每2小时巡视观察病情变化。 2为患者发放口罩，避免面部受风着凉。3.严密观察患者的病情变化，热毛巾敷患侧面部，手法康复治疗。4.有疱疹处皮肤避免摩擦受损，遵医嘱使用抗病毒药物治疗。5.每日常规监测生命体征1-2次，及时与患者沟通，讲解疾病发生发展转归过程，消除紧张情绪。6.指导患者进食方法，将食物发在健侧口腔内，食物避免辛辣刺激，宜软烂易消化。进餐后漱口。7.使用激素类药物治疗时，注意钾、钙微量元素的补充，多食用香蕉，橘子等富含钾离子的食物，服用钙片。【三级护理】一、分级依据1.即将出院的患者。二、观察要点1

53、.观察体温，脉搏。 2.观察进食情况。3观察心理状态。三、护理措施1.每3小时巡视观察病情变化。2.每日测体温，脉搏1次。 3.做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。4. 出院指导及健康宣教。此病预防需要高自身免疫力，避免洗头后未吹干头发外出，避免面部有汗时吹风。儿童发病多于神经系统发育未完全有关。第五节 癫痫分级护理标准【特级护理】 一、分级依据 1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2癫痫持续状态，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。3癫痫大发作，使用丙泊酚镇静的患者。二、观察要点 1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度

54、。 2.观察抽搐持续时间，发作频率，严重程度。抽搐后患者精神状态。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察有无尿潴留。5. 观察各种管路的引流情况。 6观察使用镇静药后患者的用药反应。 7.使用丙泊酚的患者注意呼吸情况。三、护理措施1.24小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。2.每15分钟30分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，

55、避免舌咬伤。 4.患者若发生舌咬伤立即使用口咽通气道或毛巾卷保护，立即给予吸痰、清楚口腔内血压防止误吸，立即通知医生，准备好抢救用物。5. 抗癫痫、镇静药物严格控制使用剂量和速度，护士应在药品输注结束前，提前15分钟询问医生是否需要继续使用。6.做好基础护理和生活护理（1）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3）协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮发生，给予舒适卧位。（4）保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7天更换一次，及时准确记录尿液情况。 （5）患者躁动使用约束带，床挡保护。不可暴力按压患者肢体，防止骨折、脱臼。7.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。8.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。9.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护患者皮肤。10.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗。注意单独输注静脉高营养。11