皮下脂肪增生的危害及临床干预-孙亚东

1、皮下脂肪增生的危害及临床干预目 录皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相关危险因素3皮下脂肪增生干预研究与获益脂肪代谢异常部位的胰岛素吸收：胰岛素治疗中（被忽略）的问题？Lutz Heinemann, Ph.D.动态血糖监测系统不仅显示患者在具体时刻的血糖情况，还提供整体血糖情况Medtronic 将胰岛素注入脂肪增生处 均值= 220 mg/dl; 标准差 = 66 mg/dl 胰岛素剂量 = 33 U/天 将胰岛素注入健康部位 均值= 155 mg/dl; 标准差 = 47 mg/dl 胰岛素剂量= 28 U/天皮下脂肪增生的患病率全球48% (2010)1西班牙64.4%（201

2、3）2中国31% (2010)1中国53% (2014 )3最低38%, 最高76% 4个研究中心（北京，南京，河南，重庆）1. De Coninck C, et al. Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey. J Diabetes. 2010 Sep;2(3):168-79.2. Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of

3、lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-533. Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.注射胰岛素的糖尿病患者其脂肪增生患病率、危险因素及成本估计430 门诊患者177 名1型糖尿病患者 253名2型糖尿病患者每位

4、患者由研究护士检查是否存在脂肪增生以及是否使用了正确的注射部位轮换技术. Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.2/3 患者(64.4%) 患有脂肪增生，其中1型糖尿病脂肪增生患病率72.3%2型糖尿病脂肪增生患病率53.4%Blanco M, Hernandez M, Strauss K,

5、 Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.脂肪增生剂量类别有无总剂量（平均IU/天）56411型糖尿病的总剂量50422型糖尿病的总剂量6241脂肪增生危害：注射剂量增加（西班牙研究：日均总剂量增加15IU）增加增加15IU增加增加21IU增加增加 8IUBlanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes M

6、etab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.脂肪增生危害：血糖控制不佳（西班牙研究）低血糖事件： 在发生脂肪增生的患者中，39.1% 有原因不明的低血 糖；而在未发生脂肪增生的患者中，该比例仅为5.9% （ p=0.03 ）。血糖波动： 在发生脂肪增生的患者中， 49.1%有血糖波动；而在 未发生脂肪增生的患者中，该比例仅为6.5% （ p=0.02 ）。Blanco M, Hernandez M,

7、Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.西班牙患者注射胰岛素每日多用IU的注射次数每日总计多用的IU每年总计多用的IU年度财务影响欧元*DM1139,50081,116,000407,340,0009,474,728DM2634,0002113,314,0004,859,610,000113,034,529总计773,50014,430,

8、0005,266,950,000122,509,257*假设西班牙每IU胰岛素的平均成本为0.02326欧元脂肪增生危害：注射成本增加（西班牙研究：1.22亿欧元）Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.皮下脂肪增生中国研究（2014年）Linong Ji, et al. Lipohypert

9、rophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.研究概述研究目的：通过问卷调研结合患者查体，了解中国糖尿病药物注射患者皮下脂肪增生的发病率及药物经济学影响研究中心：北京，南京，郑州和重庆，共计4个研究中心研究样本：401位患者研究方法：通过详细的问卷评估患者的糖尿病史，药物注射史和注射技术，教育背景，收入等情况所有受试者均检测HbA1cLinong Ji, et al. Lipohypertrop

10、hy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.皮下脂肪增生发生率53.1%的受试者患有皮下脂肪增生(95% CI 48.2, 58.0%)腹部 52.4%大腿 15.5%手臂 9.4%臀部 0%相比无脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者在以下方面存在显著的差异：BMI, 糖尿病类型，针头重复使用率，针头的医保报销政策，每日的注射次数，胰岛素日剂量， HbA1cLinong Ji, et al. Lipoh

11、ypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.研究结果P value (n=213) (n=188)Age,yrs(SD)0.65559.8(11.2)59.3(11.9)DurationDM,yrs0.14512.4(7.7)11.3(6.8)Injection,yrs0.0696.2(5.0)5.4(4.0)BMI(kg/m2)0.000226.0(3.3)24.8(3.0)Gen

12、der(male)0.34052.1%47.3%HbA1c0.0038.2(1.8)%7.7(1.5)%TDD(Units)0.000138.1(20.1)27.1(14.3)TDD(U/kg)0.0010.54(0.28)0.41(0.21)PNreimburseYes0.000727.8%44.1%PNreuse(Yes)0.09696.7%93.1%Median#reuse0.00313.0(14.0)7.5(11.5)LH：脂肪增生Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Cha

13、racteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.脂肪增生剂量类别有无总剂量（平均IU/天）3827脂肪增生的危害：胰岛素剂量增加，血糖控制不佳Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Patients in China. In press, 2014, EASD.增加增加11 IU尽管日均胰岛素剂量增加了1/3，脂肪

14、增生患者的HbA1c水平却比无脂肪增生的患者高出0.5% （P=0.003）u中国目前有胰岛素注射患者约840万1，有53.1%的患者有脂肪增生2u有脂肪增生的患者的日均胰岛素剂量要比无脂肪增生患者平均高出11IU2u参考中国胰岛素的平均价格，每年因为脂肪增生导致的胰岛素浪费的金额高达38亿元！脂肪增生危害：增加中国医疗系统负担1. IMS 2014 data2. Linong Ji, et al. Lipohypertrophy - Prevalence, Risk Factors, and Clinical Characteristics of Insulin-requiring Pati

15、ents in China. In press, 2014, EASD.针头报销针头报销针头无报针头无报销销P值值部位轮换部位轮换141 (99.3) 246 (95.4)0.0332针头重复使用针头重复使用 (%) 129 (90.9) 251 (97.3)0.0047针头重复使用针头重复使用次数次数中位数(Q1,Q3)7 (3, 15) 12 (6, 20)0.0001每日胰岛素剂每日胰岛素剂量量 29.18 (13.72)34.94 (20.25)0.0269LH患病率患病率 59 (41.3) 153 (59.1)0.0006LH结节数量结节数量 1.5 (0.68) 2.7 (2.4

16、6)0.0001 针头报销患者有更好的注射习惯针头报销患者有更好的注射习惯更多的部位轮换更少的针头重复使用 针头报销患者胰岛素消耗量更低针头报销患者胰岛素消耗量更低 针头报销患者针头报销患者LH患病率显著降低患病率显著降低研究结果表明针头报销有助于减少针头研究结果表明针头报销有助于减少针头重复使用，降低重复使用，降低LH发生率，减少胰岛素发生率，减少胰岛素消耗量。消耗量。中国注射胰岛素人口（IMS）：840万LH的患病率（中国LH研究）: 53.1%LH患者胰岛素的额外使用（中国LH研究）: 11 单位/天每单位胰岛素的平均价格： ￥0.215 /单位人口(8,400,000)*LH 患病率(

17、0.531)* (每天额外使用胰岛素 (11 Units)*365 days)*胰岛素成本(0.215)=￥3,850,328,790 ($629,138,691 USD)/年 在中国，与LH相关的胰岛素浪费导致额外的卫生资源，造成了巨大的经济负担。费用类型费用类型（RMB）总体总体针头报针头报销销无针头无针头报销报销P值值每日胰岛每日胰岛素费用素费用7.08(3.96)6.27(2.95)7.51(4.35)0.0269糖尿病相关糖尿病相关医疗资源占医疗资源占用用*1291(3762.1)770(2706)1583(4215)0.0229自付费用自付费用*289(284.8)185(145.

18、7)338(320.9)0.0001 享受针头报销的患者，享受针头报销的患者，每日胰岛素每日胰岛素费用、糖尿病相关医疗资源占用、费用、糖尿病相关医疗资源占用、自付费用更低自付费用更低*糖尿病相关医疗资源占用由过去6个月自我报告的门诊、住院次数计算*自付费用是过去4周患者自我报告的自付费用目 录皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相关危险因素3皮下脂肪增生干预研究与获益糖尿病患者中脂肪增生的患病率及影响因素的研究BaharVardara,SevgiKizilcib.*25预防脂肪增生的规范注射推荐 推荐患者对以下个部位都进行注射：1. 腹部2. 上臂3. 大腿4. 臀部 推荐患者每周使用

19、一块注射区域，后一周轮换至另一块注射区域 推荐患者每次在注射区域内注射时与上一个注射点间隔1cm 鼓励患者一针一换，避免针头重复使用VardarB,KizilciS,etal.DRCP.77(2007)231-236.VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83脂肪增生与观察到的正确注射部位轮换：（西班牙研究实际结果） 脂肪增生无脂肪增生总计正确6100106不正确26218280总计268118386p=0.0001Blanco M, Hernandez M, Strauss K, Amaya M. Diabetes Metab. Prev

20、alence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. 2013 Oct;39(5):445-53.中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南正确的注射部位选择注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧。- 腹部，应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射。- 臀部，应选择臀部上端外侧部位。- 大腿，选择其上端外侧，而不要选择膝盖附近的部位。- 上臂，注射可选择侧面或者后侧部位吸收速度： 腹部最高，其次依次为上臂

21、、大腿和臀部。注射部位间轮换：多部位轮换连续注射点之间需至少间隔1cm！注射部位内轮换：大范围轮换皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎缩瘀斑请避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射中华医学会糖尿病学分会.2011中国糖尿病药物注射技术指南请避开皮下脂肪增生的部位目 录皮下脂肪增生患病率及其危害12皮下脂肪增生的相关危险因素3皮下脂肪增生干预研究与获益正确的部位轮换正确的部位轮换减少针头重复使用减少针头重复使用优化胰岛素注射技术及其对血糖控制的影响皮下脂肪增生干预研究与获益研究设计来自意大利北部18个门诊中心的346名糖尿病患者参与强化注射训练并为病人进行个体化指导干预的内容:教会所有病人如何正确轮换注射部位避免脂肪增生为避免肌肉注射，改用4mm针头指导患者不可重复使用针头约50%的患者有皮下脂肪增生男性男性/女性女性视视诊可见的脂肪增生诊可见的脂肪增生视视诊可见的脂肪增生萎缩诊可见的脂肪增生萎缩触诊可发现的脂肪增生触诊可发现的脂肪增生总脂肪增生总脂肪增生*研究结果临床参数n均值入组时HbA1c3468.493月时HbA1c2597.91-0.58*入组时空腹血糖（mg/dL）249186.73月时空腹血糖182172.5-14.2*入组时总胰岛素使用剂量32650.53月时总胰岛素使用剂量25648.5-2.0*入组时BMI*30428.23月时BMI23527.7