皮肤和皮下组织的缝合

1、1骨科缝合技术基础培训骨科缝合技术基础培训Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中华医学会骨科学分会创伤学组中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目推荐医师培训项目2皮肤及皮下组织缝合皮肤及皮下组织缝合北京积水潭医院创伤骨科刘兴华2008年11月3内容概要伤口愈合 缝合方法 开放伤口处理缝合小技巧皮瓣 缝线选择4伤口愈合伤口愈合5伤口愈合分期伤口愈合分期炎症期 0-7天6增生期增生期 7-21天天伤口愈合分期伤口愈合分期7瘢痕成熟期瘢痕成熟期 21天天-1年年伤口愈合分期伤口愈合分期8各种组织自然愈合时间各种组织自然愈合时间9伤口愈合方

2、式伤口愈合方式10影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 年龄体重营养状况脱水状态血液供应免疫反应合并慢性疾病药物或放射治疗吸烟11组织张力强度变化曲线图组织张力强度变化曲线图缝合后组织张力强度最初为0，之后2周大约可恢复至正常强度的10%，1月后可恢复至正常的40%。10周后，组织张力强度为正常时的80%。12伤口愈合伤口愈合上皮细胞是伤口愈合时唯一可再生的细胞，上皮再生在伤口闭合后随即启动。伤口闭合后不久，基底层细胞迁移到伤口切口处真皮组织以闭合接近关闭的伤口。Hunt TK, Van Winkle W Jr. Normal repair. In: Hunt TK. Fundamentals

3、 of Wound Management. New York: Appleton Century Crofts, 1979.13伤口愈合评分伤口愈合评分Hollander Wound Evaluation Scale无错位（absence of stepoff)伤口对合不齐 (contour irregularities)伤口对合边距超过2mm (wound margin separation greater than 2 mm)边缘内翻 (edge inversion)过分扭曲 (excessive distortion)整体美观度 (overall cosmetic appearance

4、)( 0-6 分，分最佳) 14伤口愈合评分伤口愈合评分Modified Hollander Wound Evaluation ScaleStep-off bordersContour irregularitiesScar widthEdge inversionExcessive inflammationOverall cosmetic appearance of the wound( 0-6 score, 0 is the optimal) 15缝合方法缝合方法16伤口的解剖层次伤口的解剖层次17疤痕美观效果注意技术原则疤痕美观效果注意技术原则缝合后伤口有稍许外翻缝线足够紧张又不能过紧如需深

5、层缝合以减少皮肤张力，要埋结18缝合方法缝合方法间断缝合法间断缝合法优点 容易调节张力 一个部位失效影响不大缺点 需各个打结，操作时间长 需更多缝线 伤口内异物更多连续缝合法连续缝合法优点 操作时间缩短 伤口内异物较少缺点 一个部位失效可影响全局 调节张力不容易 可能破坏血供更严重19较深伤口的关闭较深伤口的关闭-皮下缝合皮下缝合20较深伤口的关闭较深伤口的关闭-皮下缝合皮下缝合21间断缝合间断缝合22垂直褥式缝合垂直褥式缝合23水平褥式缝合水平褥式缝合24连续缝合连续缝合 Baseball Stitch25连续缝合连续缝合 Baseball Stitch26连续锁边缝合连续锁边缝合 Runn

6、ing-Lock Closure27连续锁边缝合连续锁边缝合Running-Lock Closure28连续锁边缝合连续锁边缝合Running-Lock Closure29连续皮内缝合连续皮内缝合30连续皮内缝合连续皮内缝合31开放伤口的处理开放伤口的处理32开放伤口处理原则开放伤口处理原则清创最重要关闭伤口方式依据伤口情况及术者经验决定33小伤口处理小伤口处理34伤口处理伤口处理尽力使疤痕顺应皮肤张力松弛线皮肤张力松弛线常与其下肌肉纤维长轴垂直35伤口处理伤口处理分层缝合保持皮缘外翻皮缘松松接触36伤口处理伤口处理张力过大有可能组织坏死37伤口处理伤口处理伤口双侧缝合组织深度应一致以防皮缘重

7、叠38伤口处理伤口处理简单间断缝合：注意避免内翻垂直褥式缝合：可能疤痕较大皮内缝合39伤口处理伤口处理水平褥式缝合外翻皮缘可能影响皮缘血运40“狗耳朵狗耳朵”的处理的处理41复杂伤口处理复杂伤口处理42复杂伤口处理复杂伤口处理缝合方式一43复杂伤口处理复杂伤口处理缝合方式二44不规则伤口处理不规则伤口处理45缝合小技巧缝合小技巧46不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性Prolene等具有相当强的记忆性，可能影响缝合打结的牢固度。正确方法：47不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不正确方法针线因牵拉离断用持针器持捏缝

8、针用手指持捏缝针48三角缝合法三角缝合法尖端不恰当缝合会导致尖端坏死缝合不恰当，使得尖端对位出现间隙进而造成尖端缺血性坏死缝合入针点距离尖端过近49三角缝合法三角缝合法正确缝合方法50三角缝合法三角缝合法正确缝合方法缝合入位对合整齐51小切口的延迟闭合缝合小切口的延迟闭合缝合所有内缝线固定位置后，从两端向中间打结52穿皮垂直褥式缝合穿皮垂直褥式缝合适于小而深的切口53止血的辅助手段止血的辅助手段 连续锁边缝合连续锁边缝合由于压力效果很好，要注意避免缝合过紧，防止出现组织绞窄坏死。不可用于血供少的部位。54连续混合褥式缝合连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻55连续混合褥式缝合连续混合褥式缝合

9、保证最大限度的皮缘外翻56斜位缝合斜位缝合改变张力方向闭合鼻唇沟缺损会使嘴角翘起水平调整张力方向则无此问题57斜位缝合斜位缝合改变张力方向58Mercedes 皮瓣皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合大面积缺损的多皮瓣闭合设计了三个三角缝合三角形每条底边与缺损的切点，部分闭合切口适用于头皮、躯干、四肢等59Mercedes 皮瓣皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合大面积缺损的多皮瓣闭合缺损的进一步闭合采用内缝合闭合适用于头皮、躯干、四肢等60皮瓣皮瓣61Fusiform ( Eliptical) Excision62Dog Ear63Advancement Flap64Rotation Flap65Z-Plast

10、y66Note Flap67Bilobe Flap68Rhombic Flap69缝缝 线线 选选 择择70Suture ClassificationNatural or Synthetic (man made)Monofilament or Multifilament (braided) Absorbable or Non-Absorbable71The Ideal SutureMinimal tissue reactionSmoothness - minimum tissue dragLow CapillarityMax tensile strengthEase of handling -

11、 Minimum memory Knot securityConsistency of performancePredictable performanceCost effectiveness72Suture Classification73Has capillary actionIncreased infection riskLess smooth passageLess tensile strengthBetter handlingBetter knot securityNo capillary actionLess infection riskSmooth tissue passageH

12、igher tensile strengthHas memoryMore throws required74 These are absorbed within the living tissue Two main characteristics are:Tensile strength retention Absorption rateAbsorbable Sutures75PermanentOnly used when long term support is requiredRemoved when used for skin (e.g. in A+E)Tissue reaction g

13、enerally low (except silk)However silk, linen and even nylon will lose tensile strength over a period of timeTrue non-absorbable sutures include polyester, polyethylene, polybutester, polypropylene and steel76可吸收缝线可吸收缝线缝线名称缝线名称手术操作手感手术操作手感剩余张力剩余张力打结牢靠程度打结牢靠程度组织反应组织反应吸收时间吸收时间Vicryl薇乔缝线薇乔缝线（聚糖乳酸（聚糖乳酸9

14、10）多股编织多股编织好好5周时张力消失周时张力消失好好很小很小56-70天天PDS普迪思缝线普迪思缝线（聚二氧六环酮）（聚二氧六环酮）多股编织多股编织尚好尚好4周时剩余周时剩余50%-70%张力张力好好很小很小180-210天天Monocryl单乔缝线单乔缝线（聚糖己内先胺）（聚糖己内先胺）单股单股好好4周时张力消失周时张力消失好好很小很小91-119天天 人工合成可吸收缝线人工合成可吸收缝线77不可吸收缝线不可吸收缝线缝线名称缝线名称类型类型手术操作手感手术操作手感剩余张力剩余张力打结牢靠程度打结牢靠程度组织反应组织反应丝线编织/纽织很好1年后张力为0好中度尼龙尼龙Nylon/爱惜良爱惜良

15、Ethilon单股单股尚好尚好1年时剩余年时剩余20%张力张力尚好尚好很小很小普理灵普理灵Prolene(聚丙烯聚丙烯)单股单股尚好尚好永久支撑永久支撑差差很小很小爱惜邦爱惜邦Ethibond(聚酯聚酯)多股编织多股编织很好很好永久支撑永久支撑好好很小很小不锈钢丝单股差永久支撑好很小天然材质天然材质人工合成不可吸收缝线人工合成不可吸收缝线78缝合线缝合线 规格与张力强度规格与张力强度79技术技术优点优点缺点缺点缝线历史悠久需要拆除精确细致的闭合需要麻醉抗张力强度最大抗张力强度最大组织反应性最大伤口裂开率最低最昂贵最昂贵操作缓慢操作缓慢钉皮钉应用快捷应用快捷伤口对合精细度较缝线低伤口对合精细度较

16、缝线低组织反应性低可能会被CT或MRI干扰廉价廉价针刺风险低组织粘合剂操作快捷抗张力强度较缝线低感觉舒适高张力部位(关节)的伤口容易裂开可抵抗细菌孳生无需拆除廉价无针刺危险手术带组织反应性最低抗张力强度较缝线低感染风险最小最易发生伤口裂开操作快捷必须使用有毒性的添加剂感觉舒适不能用在有毛发的部位廉价必须保持干燥无针刺危险80A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trialKhan,RJK, Fick D, Yao F.

17、J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-4281A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trialKhan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-4282Khan,RJK, Fick D, Yao F. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88-B: 238-42A Comparison of Three Methods of Wound Closure Following ArthroplastyA Prospective, Randomised, Controlled trial83A Compar