哮喘、COPD和ACOS鉴别

1、哮喘、 COPD 和 ACOS 鉴别近年的研究发现， 有相当比例存在慢性呼吸道症状的患者 (特别 是老年患者)，同时具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病( COP D慢阻肺) 的诊断和 / 或特征，并存在使用支气管扩张剂后不完全可逆的慢性 气流受限。 与单纯的哮喘或COPD患者相比较，同时具有哮喘和 COPD特征的患者，会具有频繁的急性加重发作、较差的生活质量、 更快速的肺功能下降和更高的死亡率， 并消耗更多的医疗资源。 因此， 目前的相关国际组织大多倾向采用哮喘 -COPD 重叠综合征( ACO)S 来描述这类患者的状况；而且这一主题已得到了广泛地综述和讨论。2016 年全球哮喘防治倡议 (GINA)

2、 组织再次发布了其与全球慢 性阻塞性肺疾病防治倡议 (GOLD) 组织科学委员会共同制定的哮 喘、COPC和哮喘-COPD重叠综合征诊疗共识，旨在为人们提供一 种识别这类患者的方法。共识的主要目标该共识是要帮助临床医生实现以下目标：确定有慢性气流受 限的患者；区分哮喘、COPD和ACOS确定患者的初始治疗及转 诊需要；促进人们在广大慢性气流受限患者人群中进行ACOS特点、潜在发病机制和预后方面的研究。哮喘、COPD和ACOS 的相关定义 哮喘：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。患者 存在随时间和强度而变化的呼吸道症状，如喘鸣、气短、胸闷和咳嗽 等，并伴有可逆性的呼气气流受限。( GI

3、NA 2015)COP：D 是一种常见的可预防和可治疗性疾病，其特征是存在持 续的气流受限。 这种气流受限为进行性的， 且与患者气道和肺部对有 毒颗粒或气体增强的慢性炎症反应相关。 急性加重和合并病可影响患 者疾病的整体严重程度。( GOLD 2015)ACO：S 在获得更多相关临床表型和潜在机制方面的可用证据之前，还难以提出ACOS的具体定义。目前，该术语只是针对相关患者 临床特点的适用性描述，即：患者存在持续性气流受限，且具有数个 通常与哮喘相关和数个通常与COPD相关的特征。因此，在临床实践 中，可以通过同时存在哮喘和 COPD特征，来识别ACOS患者。 哮喘、COPD和ACOS的主要特

4、征表1总结了典型哮喘、典型COPD和 ACOS的主要特征，并描述了 三者在病史和检查方面的相似性与差异。表1哮喘、COPD和ACOS的一般特点特4ECOPDACOS发搗年通常为儿童期.但 可以心仟何毎龄 开始.通>40岁通常> 40趴 但可能在童乖或 成年早期冇症 氟|呼吸症 状的类 型症状随时间变化（谡id或史长的 时间可能会冇所 不同：活动经常受 限，且常因锻炼* 情感活动（如大 笑人灰尘或过敏 原垦露而诱发°慢性、11常持续， 忙英罡在锻炼 时t时轻时車“劳力性呼吸闲席 持饺厅在*们变 异可能很明显.肺功能勻前和/或曾经的 可变性气流受附 如支气曽张剂（BD）治疗的

5、可 复性气道咼反应 性（AHRhBD治疗后.FEV1可改善， 但持续FEV1TVE <0 7,气師受眼不完全 可复.但有为酣 或曾经的可变 性。症狀发 作何期 的肺功 能可能1E常“持续气流受限口持续气流受限“廃往史史许零患者右过敏 史和儿董期啤喘 的个人史，和/或 哮唏家践史.存在有毒赖粒和 气体暴露史（主 耍是吸烟和生物 质燃料九常有经医牛诊断 为喙唏（现在或 以前】的牺史 过放史和哮瑞京 媒史、和/或毒物 屣露史“表2支持为哮喘或COPD的特征特征如有1K介以下特点， 更可能是呼RSr如有議个以下特点， 更可能是COPD-发病年龄L在20岁以前发 病L在40岁以后发病呼吸症状 的类

6、型2一症狀在几分钟、几 小时或几天内都可 能冇变化“岂症状在晚间或沽 早恶低生症状佥園锻炼、俏 感活动（如犬笑）、 灰尘或过敢原騷踞 而诱笈。2. 居萱经过治疗.症状仍 持续存在.3. 症状时枠时董.勺!总是 存在H第症状和劳力性 呼吸圉难。4一呼吸困难发生询.先有 与诱園无关的慢性咳嗽 和咳陵亠肿功能5,记录到有气還受 隈的变化（如肺功 能*峰流量人3.记录到有持续的气流哽 限（如BD治疗厉 FEVl/FTC<07）.症状发作间期 的肺功能6症状发作间期的 肺功能止常.&症状发作何期的肺功能 异瓠SE往史或 炳史7-以询经医生诊断 为哮喘。艮嗟喘富族史，和苴 他过敏性疾病（过敏

7、 性鼻瓠湿珍）。7.以询经医牛诊断为 COPD.慢性支气利淡或 帥气肿8 一严重晶蛊于相关危监因 索.主宓定吸烟和半物朋 燃料.参考下文中的步骤2慢性呼吸道疾病相关患者循序渐进的诊断方法及治疗步骤1 :患者是否存在慢性气道疾病？诊断这类患者的第一步是明确其是否存在慢性气道疾病的风险或显著可能性，并排除可导致其呼吸症状的其他潜在原因。 这需要通 过详细的病史询问、体格检查和辅助检查来完成。提示慢性气道疾病的临床病史包括： 存在慢性或反复咳嗽、咳 痰、呼吸困难或喘鸣史，或反复出现急性下呼吸道感染；先前经医 生诊断为哮喘或COPD先前存在吸入药物治疗史；吸烟史和 / 或其他物质滥用史；暴露于环境危害

8、，如暴露于职业或家庭空气污 染物。（参见表 1、表 2）慢性气道疾病患者的体检或放射学检查可能是正常的， 特别是在 早期阶段。但典型患者通常存在肺充气过度、听诊异常（哮鸣音或湿 啰音），以及慢性肺疾病或呼吸功能不全的其他特征性证据。胸片或 CT 扫描可存在肺充气过度、气道壁增厚、空气滞留、透 光度增强、肺大疱或肺气肿的其他特征。并可能存在某种其他诊断的 证据，如支气管扩张、肺部感染（如结核）、间质性肺疾病或心力衰 竭等。步骤2 :成年哮喘、COPD和ACOS患者的综合诊断如果步骤 1 认定患者存在慢性气道疾病或其显著可能性， 接下来 就要综合分析其到底是哮喘、COPD还是ACOS具体方法包括：

9、 通过对病史、查体和辅助检查结果的仔细评估，收集患者有利于哮喘或COPD诊断的特征及其数量（参见表1、表2）； 对所获得的特征及数量进行比较和分析。 使用表 2 比较患者是 否具有表内各列中的特点，如患者的特征和哮喘列特征全部符合， 则 为最好识别的典型哮喘；如和COPD列的特征全部符合，则为典型的 COPD如果患者的特征和表内各列中的特点不晚完全相符， 但有> 3个哮喘列的特征，则可能为哮喘；同样，如果有 > 3个COPD列 的特征，就可能为COPD如果患者在每列中符合的特征数类似，则 应考虑为 ACOS。 评估哮喘或COPD相关诊断的置信水平，或这两者的特征是否 提示为ACOS

10、通过评估诊断置信水平进行决策，可以引导医生选择 最安全的治疗选项。一般而言，患者特征和表 2 相关各列中的特点 符合越多；病史、 查体和辅助检查结果越支持相应疾病，则其诊断为 相应疾病的置信水平就越高；反之亦然。也就是说，当患者的诊断有疑问，置信水平较低时，可先不处理， 或仅处理那些必须治疗的症状；而当患者的哮喘或COPD诊断置信水 平较高时，医生就可以将注意力更多地放在选择初始治疗的安全性和 效果方面（见步骤 4 ）。步骤 3 ：肺功能检查 肺功能检查是评估疑似慢性气道疾病患者的必备项目，应在初诊 或随后的诊疗过程中进行； 如果可能的话， 还应在治疗试验之前和之 后进行。早期证实或排除慢性气

11、流受限的诊断， 可以避免不必要的治 疗试验，或其他辅助检查的延误。 但肺功能检查对于区分存在固定气 流阻塞的哮喘、COPD和ACOS的价值有限（表3 ）。呼气峰流速（PEF测量，虽然不能替代肺功能检查，但如果能每 隔 1-2 周使用同一测量仪反复进行， 也可能通过显示过度的变异性， 而有助于哮喘的诊断。但PEF正常并不能排除哮喘或COPD此外, ACOS也可能有高水平的肺功能变异。表3哮喘、COPD和ACOS患者的肺功能指标肺功能变量哮喑COPDAC OSBD*前或后正常与诊断相容与诊断不相 容与诊斷不相 容,除非有慢 性T流受限 的英它证拯BD后FEYinC<0.7提示气流受 辄但可口

12、发 性改善心戈经 治疗而改善诊断必备条 件（GOLD）常见预测值可诊断相容 （哮喘控制 铠好或症状 同歇期）如果BD Jm EEVL7VC< 0.7 ,与 GOLD分类 中的轻度气 流受限相容«A类或B 类）与轻度ACOS诊断相春预测值打诊断相容. 哮喘急性加 重发作的危 险因素提不气潦受 限严重和未 來事件凤险（如死匚率 和COPD加 «）的指标捉不气流受 限严巫和未 来事件风险（如死亡率 和COPD加 重 > 的指标*BD =使用支气管扩张剂在取得可用的肺功能检查结果后，必须对基于综合症状所做出的 临时诊断进行审查和必要修正。如表 3所示，单次就诊时的肺功能

13、 检查未必能确认诊断，其检查结果必须结合患者的临床表现及是否开 始治疗等情况综合考虑。ICS 和长效支气管扩张剂可影响检查结果， 尤其是肺功能检查前没有长时间停药的患者，更是如此。因此，为了确认诊断或评估初始 及后续治疗反应，进一步的肺功能检查可能必不可少（见步骤5 ）。步骤 4 ：启动治疗 （注意参考 GINA 和 GOLD 文件中推荐的治 疗）如果综合评估支持将哮喘作为单一诊断： 可按照 GINA 策略报告 中的描述开始抗哮喘治疗。药物选择以 ICS 为基础；如果需要，可 添加长效B 2受体激动剂（LABA和/或长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA; 但不要行 LABA 单药治疗。如果综合评估支持将

14、COPD作为单一诊断：可按照 GINA策略 报告中的描述开始COPD治疗。通常使用支气管扩张药物（LABA和/ 或LAMA或联合疗法进行对症治疗，而不是ICS单药治疗。如果哮喘和COPD的鉴别诊断特征基本相当，综合评估支持为 ACO：S 推荐的处理方式是在进一步检查完成前， 先开始针对哮喘的治 疗（ICS，通常联用LABA和/或LAMA。这是因为，和那些具有 中、重度COPD症状的患者相比较，即使是看似温和的哮喘症状， 也可能潜藏着致命性病情发作的重大风险，而这种处理方法体现了 ICS 在预防哮喘患者发病、 甚至死亡方面的关键作用， 可以减少相关 的风险。ACOS药物治疗的具体方法包括：使用I

15、CS （根据不同的症状水 平，采用低或中等剂量）；通常还需添加 LABA和/或LAMA如果 患者有哮喘的特征，不要在没有联用 ICS 的情况下，单用 LABA 治 疗。根据GINA和GOLD报告的描述，还应为所有慢性气流受限患者 提供以下建议，即：处理可改变的危险因素，包括劝告戒烟；治疗并 存病；制定非药物治疗策略，包括体力活动等，并建议COPD或ACOS 患者进行肺康复和预防接种； 制定适当的患者自我管理策略； 定期随 访等。对于大多数患者而言，哮喘和COPD的初始管理，可以在初级保 健机构内令人满意地进行。但GINA和GOLD的策略报告都规定了在 管理的相关时点，转诊患者作进一步诊断的条款

16、（见步骤 5 ）。这对 于疑似 ACOS 的患者可能尤为重要， 因为该病与较差预后和更多的卫 生保健服务利用相关。步骤 5 ：如有必要，应转诊患者进行专业检查 当存在以下情况时，有必要转诊患者寻求专家建议，并作进一 步的诊断评估： 尽管经过治疗，症状仍持续，和/或病情加重。 诊断不确定， 特别是在需要排除另外一种诊断时， 例如怀疑为 支气管扩张、肺结核后瘢痕、支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心 血管疾病和可导致呼吸系统症状的其他原因等。 症状或体征不典型或存在提示其它肺病诊断的症状或体征 （如 咯血、体重明显减轻、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其他结构性肺 部疾病）的疑似哮喘或 COPD患者。这

17、类患者应该及时、早期转诊， 而不必等待哮喘或COPD治疗试验的结果。 怀疑为慢性气道疾病，但患者的哮喘和 COPD症状特征都很 少。 存在并存病，可能会干扰患者气道疾病的评估和管理。 存在 GINA 和 GOLD 策略报告所列的其它转诊理由。表4列举了有时被用来区分哮喘和 COPD的一些专业性检查表4有时用来区分哮喘和COPD的专业性检查检査项目COPD*肺功能试脸DLCO世常（或略有升高）往往会障低动脉血气发作间MkJWiE常严確虑者金急性加重间 城朗+可施存在慢性异常气道高反应性（AHRJ一我車9不能屮于区分酵喘相COPD.但岛水平 的AHR有利于畴喘的诊断題像检查岛分辨率CT多正常，但可能存在空气沸留或茫气讦壁厚度壇加看在可以域化的、提示空 气滞留或气