呼吸机相关性肺炎

1、新闻网页问答视频图片良医地图百科英文软件呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia, VAP是指机械通气（MV 48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医 院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia, HAP的重要类型，其中MVC4天内发生的肺炎为早发性 VAP >5天者为晚发性VAPVAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发 生VAP则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严 重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook和Morehead等报道，VAP的病死率为20%71%国内文献报道

2、，VAP的患病率为43.1%,病 死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺 炎，加上其病死率高，近年来国内外对 VAP的研究受到广泛的重视。I折叠病原学VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有 一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来 源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌 属。革兰氏阳性球菌15%-30%主要为金黄色葡萄球菌。在早发的VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克

3、雷伯杆菌、变形杆菌和 粘质沙雷杆菌）。迟发VAP为多重耐药菌。如产ESBL勺肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加； 免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；气管插管等侵 人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。|折叠危险因素引起VAP的相关危险因素主要有年龄大，自身状况差有慢性 肺疾病者，长期卧床，意识丧失有痰不易咳出机械通气时

4、间长， 上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调消化道细菌 易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素， 连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断 VAP预后的一个独立危险因素。|折叠诊断标准VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断 困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物 学发现病原微生物且二者相一致认定为 VAP诊断的金标准。该诊断标 准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困 难。|折叠临床诊断根据

5、中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗 指南（草案）。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼 吸机48 h后发病;与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示 新的炎性病变；肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有 下列条件之一者:a.血细胞10.0 X 109 /L或4X 109/L,伴或不伴核 转移；b.发热，体温37.5 C,呼吸道出现大量脓性分泌物;c.起病后 从支气管分泌物中分离到新的病原菌。折叠病原学诊断病原学诊断标准如下：气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导 管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度 10 CFU/mL则可 诊断，敏感度为93%特异度为

6、80%经气管镜保护性毛刷。刷取 分泌物定量培养，以10 CFU/mL为诊断标准，是VAP最可靠的诊断 方法。在未用抗生素时，其特异度为 90%但敏感度仅为40%60% 这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感性则更低。 经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围 小的缺点，以分离细菌10 CFU/mL为阳性，其敏感度和特异度为 50%90%其阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感度为63%特异 度为96%故在排除VAP寸有重要作用。阳性的脓液或血培养结果。 多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛 刷具有与气管镜同样的效果，而且费用低廉、操作简单。此

7、4项中满 足任何一项即可。折叠组织学诊断经皮肺穿刺活检和开放性肺活检， 所采集 的分泌物和肺组织，可 作组织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率很高，是诊断肺炎的金 标准，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。 一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允 许的患者。|折叠治疗及预防VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能 改善VAP的预后。折叠抗感染治疗早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著。由于VAP 的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑 VAP时，应立即开始正确的 经验

8、性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出 现，对VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验 性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），以提高首次用药 成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验 性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治 疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最 佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性 的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱

9、治疗在 2472 h后即有可能改用窄谱治疗。折叠积极治疗原发病如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除,抗感染治疗才能有效进行。虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现， 促使人们去开辟 另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗 的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因 治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免 全身应用蛋白质可能引的副作用 折叠营养支持加强营养对于机械通气患者，特别是 VAP患者十分重要。营养不 良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发 VAP是很难避免的' 营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进 行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。折叠加强护理工作在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用， 护理工作做得好， 在很大程度上可以减少 VAP的发生，主要包括：清除口咽部的分泌物； 充分引流痰液；防止院内交叉感染；呼吸机回路管道连续使用48小时 后应予更换；回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入 气道;保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶