宫颈上皮内瘤变

1、宫颈上皮内瘤变 宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻中重)原位癌早期浸润癌浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。症状体征 CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。舒仪经(1995)统

2、计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。李楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。用药治疗 1.治疗原则  近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：CIN和早期癌的综合诊断水平提高；宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；有20%50%的不典型增生发生逆转或自然消退；绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；原位癌的5年生存率为100%。但至今国内外对CIN的处理尚存不少争论。(1)CIN级及宫颈SPI是否治疗，意见不一。CIN自然转归的

3、研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CIN级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。Syrjaaen(1987)主张SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：宫颈湿疣合并CIN；与高危型HPV(16，18，31，33，45)有关的CIN ；病变范围大，又无随诊条件，或精神紧张拒绝观

4、察者。必须指出切勿采用过分积极的治疗方案。(2)对CIN 级采用保守治疗，分歧较大：国外文献中报道保守性治疗的失败率较高，Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CIN 级的失败率达39.0%，Benedet等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生，故认为CIN 级不宜采用冷冻治疗。另有作者研究343例CIN 级锥切标本，99.7%的腺体累及深度3.8mm(Anderson等，1980)，这不仅给保守治疗提供了依据，同时又提示治疗需达一定深度，才能得到充分治疗。文献中屡见保守治疗CIN 级的报道，一次性治愈率达77%96%(表3)。然而鉴于以下原因：CIN 级进展到癌的机会明显增多，6

5、5%以上的重度不典型增生可发展成原位癌，18%36%的原位癌进展为浸润癌。CIN 级常与早期浸润或浸润癌并存，诊断水平的差异可能导致诊断不充分而漏诊。CIN 级经保守治疗后需密切随诊，而国内多数患者来自农村，缺乏长期随诊条件等。因此，对于已无生育要求的CIN 级者，全子宫切除是最好的治疗选择。(3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有不同看法，国外较广泛采用，但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos等(1991)报道96例CIN 采用宫颈锥切术，切缘阳性率达39.6%，术后8周行子宫切除术，38.5%有残存病灶。Parson(1978)报道锥切后残余或复发癌为3.

6、2%9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的资料，术后残存病灶达12%60%。Chang曾研究172例宫颈锥切后子宫切除的病理标本，发现锥切边缘阳性和残存病灶的发生率，在高度鳞状上皮内病变(HSIL，包括、级)中分别为18.6%和23.3%，残存病变在锥切边缘阳性中的比例显著高于边缘阴性者，分别为84.8%和10.1%。可见锥切治疗原位癌是不彻底的，并有遗漏浸润癌的可能。近年也有不少报道传统锥切术(CKC)成功地治疗宫颈原位癌(Mohamed等，1997)。综上所述，CIN的治疗也应遵循个体化原则，治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变范围、年龄、生育要求、医疗条件及医师

7、的经验等。总的治疗对策为：对CIN、级，采用冷冻、激光等局部治疗；对CIN 级，国内以手术切除子宫为主，国外有主张采用局部治疗者。对年轻、有生育要求、病变范围小的CIN级患者可以随访观察，而对病变局限、年轻、有生育要求或要求保留子宫的CIN 级者可行锥形切除。局部治疗CIN的效果主要与下列因素有关：CIN级别，病变大小；治疗深度；整个转化区是否被去除；合并反复或持续HPV感染(尤其高危型HPV)；颈管是否受累；治愈标准、随诊时间、医师经验等。因此，采用局部治疗需注意以下几点：治疗前必须详细检查，准确诊断，并须排除浸润癌；治疗前应做ECC检查；月经干净后57天后进行；宜在碘染、VIA或阴道镜直视

8、下治疗；治疗达足够深度，不应少于4mm，治疗范围应包括宫颈的全部病变(以超出病变35mm为宜)、整个转化区及颈管下段；治疗后应长期随诊，包括细胞学、阴道镜和病理。2.CIN常用的治疗方法(1)冷冻治疗(cryosurgery)：冷冻治疗CIN的文献报道较多，CIN、级的治愈率可达90%97%，而CIN 级的治疗效果较差，80%90%，但也有报道达96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)统计15位作者的治疗结果，总治愈率为83.5%，其中CIN、级的治愈率分别为91%和77.8%，说明随CIN级别的增加治愈率明显下降。冷冻治疗简易有效，冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的

9、疼痛。治疗深度与电灼一样，也可达34mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服，可能是子宫收缩的结果。Richard等人以及其他报道最多的16位作者，都认为用冷冻治疗所有的CIN，失败率为1%8%。其中CIN是零失败率。值得注意的是，失败后再次冷冻治疗可减少CIN的失败率到3%，减低CIN的失败率到7%。冷冻所采用的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，结果都是一样。惟治疗时，压力不能低到40kg/cm2。与子宫颈接触的探头(probe)部分，除了中间呈乳突状外，四周应该是45mm宽。同时，为了均匀及快速冷冻，探头部分

10、可抹上一层薄薄的水溶性润滑油，则更为理想。一般认为冷冻治疗宜用于病变局限的CIN、级，为提高治愈、减少复发，冷冻治疗需注意以下几点：根据宫颈形态及病变范围等选用相应的冷冻头，应以覆盖整个病灶为宜。冷冻头端应涂一薄层水溶性润滑剂作为介质，提高穿透性，增加与宫颈的均匀接触，使温度迅速传递。冷冻剂用CO2或液氮，温度在75以下，压力是冷冻成败的重要因素，必须始终保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上，以保证冷冻能力，探头周围要在1.52min内形成保持45mm厚度的冷球。应用两次即两个冻融期，以达到较好疗效。(2)激光治疗：Bellina和Poleshchuk等于20世纪70

11、年代应用CO2激光治疗妇科肿瘤，80年代国内外文献报道治疗CIN的效果，Towensend(1983)比较激光和冷冻治疗CIN(各100例)的结果，失败率分别为11%和7%。Coppleson综合文献一次治愈率为76%98%。上海医科大学妇产医院报道用激光治疗CIN 220例，转常率为65.5%，高于其他疗法，复发率为5.8%。激光一般都在阴道镜下操作，所放出的能量由点状光束释出，并由组织吸收，除可摧毁组织并可将其蒸发。激光的触煤也是二氧化碳。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达57mm。惟治疗时不可用易燃物品，例如酒精、消毒剂等。此外，治疗时产生的烟雾可用吸管吹掉，让视野更清楚一些。除了

12、有组织破坏较深的好处之外，激光至少有两种坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象，也因此而出血较多。依Parashevadis等人的报道，总失败率是5.6%(119/2130)。在40岁饮食保健 食疗 1、黄芪12克、当归15克、党参9克、白术9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一剂。主治宫颈癌气不足者。2、土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵陈25克、白术15克、当归9克、白芍9克、柴胡4.5克、泽泻9克。水煎服，每天一剂。苦参60克、蛇床子30克、野菊花30克、银花30克、白芷15克、菖蒲15克。 加水适量煎。3、生南星30克(

13、先煎2小时)、茯苓24克、半枝莲30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白术24克、莪术15克、当归12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一剂。4、全蝎10克、蜂房10克、蛇蜕10克。 全蝎先用冷水泡24小时(换水2-3次)，取出晒干后，微火焙黄、蜂房、蛇蜕分别微炒。共研末，水泛为丸，每次2克，日二次。5、羊肉300克、鲜河鱼1条(500克)、白萝卜1个。 羊肉切成大块，放入滚水中，同切片的萝卜煮15分钟，汤和萝卜弃之。羊肉放入锅内，加水(约为锅容量的2/3)、葱、姜、酒，煮至熟透。若汤太少可加适量开水。将鱼用豆油煎透后，放入凌晨肉锅内煮30分钟。汤中加盐、香菜、蒜苗、葱末，

14、即成美味可口的羊鱼鲜汤。主要用于宫颈癌术后的调养。6、桑寄生30克、黄精15克、太子参15克、续断15克、苡仁12克、白术9克、狗脊9克、陈皮9克、升麻3克。水煎服，每天一剂。主治宫颈中气下陷明显者。7、白花蛇舌草30克、半枝功15克、淮山15克、草河车15克、生地12克、知母9克、泽泻9克、旱莲草15克、玄参9克、黄柏4.5克。 水煎服，每天一剂。8、菱粉粥：用粳米100克，加适量水同煮，待米粥至半熟后，调入菱粉30-60克，红糖少许，同煮为粥。故用菱实粉煮粥服食，不仅可以益气健脾，还可用作防治食道癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌的一种辅助饮食防治措施。9、土茯苓50克、白糖(或蜂蜜)适量。土茯苓加

15、水二碗半，文火炖至一碗，用时加糖或蜂蜜调味。主治宫颈癌白带增多。10、人参18克、鳖甲18克、花椒9克。共研细末，每服7克，日一次，温开水冲服，24天为一疗程。11、红花6克、白矾6克、瓦松30克。水煎，先熏，后外洗外阴部，第日一至两次，每次30-60分钟，下次加热后再用，每剂可用三至四天。主治早期宫颈癌。12、昆布3克、海藻3克、香附5克、白术5克、茯苓5克、当归6克、白芍10克、柴胡3克、全蝎3克、蜈蚣2条。 水煎服，每周肉至三剂。主治宫颈癌早期。13、鹌鹑蛋20个、洋葱半只、胡萝卜80克、芦笋80克、香茄4个、青椒1只。 蛋煮熟运用壳。蔬菜切成小块。胡萝卜煮至刚熟。碗中依次放入汤料200

16、毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄酱20克、麻油5毫升、杰粉10克、调成料汁。锅中放油30毫升，烧熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治宫颈癌慢性出血所致贫血。14、夏枯草30克、山豆根30克、花粉15克、七叶一枝花30克、茜草15克、柴胡15克、莪术9克、三棱9克。 水煎服，每天一剂。主治菜花型和糜烂型宫颈癌。15、当归15克、柴胡15克，鸡内金15克、党参30克、白术9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、乌药9克、甘草7克。 水煎服，每天一剂。主治菜花型和糜烂型宫颈癌。16、斑蝥30克、车前子30克、滑石30克、木通30克。 共研细末，水泛为丸，每服0.1-0.12

17、克，每日一次。17、鱼腥草30克、白茅根30克、丹参15克、当归9克、牡蛎30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、党参15克、白术9克、赤芍9克、土茯苓9克。 水煎服，每天一剂。18、家鸽1个，醋无数鳖甲30克、淮山30克。 鸽宰后去内脏切碎，与后两味一起加水炖煮烂，盐调味，饮汤食肉。除宫颈癌外，其他妇科肿瘤也适用。19、白鳝1条、鲜马鞭草60克(干品30克)。白鳝去内脏，与马鞭草(布包)一起加水适量煮一小时，去药，盐油调味，饮汤食鱼。主治宫颈癌月经不调，带下赤白者。20、乌骨鸡250克、海螵蛸30克、葱白30克。 先将鸡切块与海螵蛸放入锅中，加水适量，煮至鸡烂熟，入葱白、盐、油，煮15分钟即可。

18、饮汤食肉。主治宫颈带下赤白臭秽和阴道癌。21、行鸡1只、艾叶绒12克、杞子15克。 常法杀鸡去内脏。纳艾叶(布包)和杞子入鸡腹，竹签封口，加水炖烂，去艾叶，盐调味，饮汤食肉。主治宫颈癌体虚者。22、猪瘦肉60克、鱼胶30克、糯米60克。 猪肉及鱼胶(浸泡一天后)切丝，和米煮粥，盐油调味服食。主治宫颈癌卵巢癌体虚不思饮食者。23、艾叶25克、鸡蛋2个。用瓦罐(忌用铁器)文火煮艾叶及鸡蛋，鸡蛋煮熟后，捞出鸡蛋去壳再煮10分钟即可。主治宫颈癌少腹冷痛不止。适宜食用 1、宫颈癌(即子宫颈癌)早期对消化道功能一般影响较小，以增强患者抗病能力，提高免疫功能为主，应尽可能的补给营养物质，蛋白质、糖、脂肪、维

19、生素等均可合理食用。 当患者阴道出血多时，应服用些补血、止血、抗癌的食品，如藕、薏苡仁、山楂、黑木耳、乌梅等。当患者白带多水样时，宜滋补，如甲鱼、鸽蛋、鸡肉等。当患者带下多粘稠，气味臭时，宜食清淡利湿之品，如薏苡仁，赤小豆，白茅根等。2、手术后，饮食调养以补气养血，生精填精之膳食，如山药、桂圆、桑椹、枸杞、猪肝、甲鱼、芝麻、驴皮胶等。3、维生素营养不良。有人观察宫颈癌患者血中B-胡萝卜素低于对照组，B-胡萝卜素摄入量低为宫颈癌危险因素。另外，维生素C也与宫颈癌发病率有关，我国调查表明维生素C摄入量增加时，子宫颈癌危险降低。4、微量元素。现已发现与微量元素铜、锌、硒有关。贵州肿瘤防治所研究发现宫

20、颈癌、乳腺癌显著差异，现期和远期复发者血浆铜则显著高于非复发长存者和正常人。远期复发者血浆铜则显著高于非复发组。铜比值以远期复发者最高。现期组铜锌比值亦显著高于正常及非复发组。血浆铜与铜锌比值可作为诊断宫颈癌病与恶性肿瘤与预后的指标。有人调查宫颈癌患者患病与铜摄入量高有关，可能因铜有拮抗硒的作用，大剂量铜可在动物身上产生缺铠硒症状。因此，日常饮食中应注意补充维生素，适当注意补充含锌、硒元素的食物。不宜食用 (1)宫颈癌由气血瘀滞，痰湿凝聚，毒热蕴结而致。用膳应禁忌肥腻甘醇、辛辣香窜，油煎烤炸等生湿、生痰、燥热，易致出血的食品。(2)患者白带多水样时，忌食生冷、瓜果、冷食以及坚硬难消化的食物;带

21、下多粘稠，气味臭时，忌食滋腻之品。预防护理 有些学者认为不需特殊治疗，可随访观察，因为低的HPV感染而致的阴道镜下所见的轻度病灶，其恶变的机会较小。有些认为应进行治疗，因为少部分CIN为高危型HPV感染，其有赘生性趋向。病理病因 1.人类乳头状瘤病毒感染  近年来随着人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型，HPV3

22、1，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CIN及亚临床HPV感染常为HPV6，11型，CIN80%为HPV16型感染。子宫颈重度不典型增生其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合，从而启动E1、E2基因，导致病毒基因在宫颈上皮内的表达，其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长，在16、18型高危的HPV感染者起着重要的细胞癌变作用。高危型HPV E6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合，导致p53降解，E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)产物结合导致其功能灭活，从而影响其抑制细胞生长的作用。2.其他因素(1)吸烟：吸

23、烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。(2)微生物感染：淋球菌、单纯疱疹病毒(HSV)、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。(3)内源性与外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加，如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。疾病诊断 宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。CIN经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别。在细胞学制片中观察单个细胞的改变进行CIN诊断和分级。组织学诊断还可观察到整个组织的其他特征，细胞学评价CIN基于细胞

24、核和细胞质的改变，经常很难判断(图5)。所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一个主要的特点是核深染，核染色体分布不均形成团块状，有丝分裂象和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度CIN，而附基底层和基底层核仁异常则为高度CIN。胞浆量和核大小的关系(核浆比例)是评价CIN级别的最重要依据之一。核浆比例增高，CIN级别越高。同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞，包括有诊断争议的细胞，需有经验的细胞学专家鉴别。检查方法 实验室检查：1.细胞学检查  自1941年Papanicloaou和Traut创立用阴道脱落细胞学诊断方法以来，长期的临床实践证明此法具有简

25、便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。从临床角度来看以下几点值得重视：(1)诊断的正确率：细胞学阳性确诊率虽达95.4%，但不同作者报道的准确率差异很大(67%92.6%)，且有一定的假阴性和假阳性。检出CIN的假阴性为10%35%，甚至高达50%(Coppleson，1992)。细胞学诊断的准确性主要取决于以下因素：取材部位：是影响涂片质量的关键，常规在宫颈外口的鳞柱交界处取材，但因有一定比例的宫颈癌起源于颈管，特别是腺癌及绝经前、后妇女或宫颈局部治疗后鳞柱交界上移，故应重视宫颈管部位的取材。目前主张双份涂片法(即同时取宫颈和颈管涂片)及

26、重复涂片，有助于提高涂片质量和阳性率。有学者报告随机采用宫颈“双取器”及小脚板取材，二者比较结果显示异常细胞检出率有显著差异，分别为85.7%和42.8%。“双取器”具有使用方便、一次完成双份涂片的优点，但在宫颈萎缩时颈管取材困难。上海有采用小戟式刮板的，认为适用于老年患者。有研究发现，常规涂片有80%以上的细胞随取材器被丢弃，可见细胞学的取材工具还需改进。加强质量控制，提高制片、染色技术及诊断水平：涂片质量差影响诊断的正确性，占40%。液基细胞学几乎保留了取材器上的全部标本，制成的薄层涂片提高了涂片质量，便于阅片观察。(2)统一诊断标准，应用新的报告方式(TBS)：长期以来国内外大多采用传统

27、的巴氏五级分类法，随着细胞病理学的进展，在开阔阴道细胞学诊断范围中逐渐感到巴氏分级法已不能适应疾病的诊断和临床要求。1988年WHO提出应用描述性报告和与CIN一致的报告系统，同年美国国立癌症研究所提出Bethesda系统TBS报告方式，在临床实践中正逐步完善此报告系统。(3)宫颈湿疣的诊断：20世纪70年代后期逐渐认识，Meisels(1981)提出不典型湿疣是癌前病变，细胞学检出湿疣的阳性率低，普查中湿疣的检出率为3%4%，Meisels(1992)报告普查中湿疣占3.23%，不典型湿疣占0.57%。湿疣的细胞学形态与CIN相似，其空穴细胞易误认为癌细胞，不典型湿疣常误诊为浸润性角化性癌，

28、应予重视，注意识别。湿疣的细胞学特征为：核周空穴细胞或挖空细胞。角化不良细胞。湿疣外底层细胞。(4)重视宫颈腺癌的细胞学诊断：多数人认为宫颈腺癌不易早期发现、早期诊断，大多是在细胞学预示CIN后组织学检查才意外发现。细胞学诊断腺癌的阳性率低，为48%左右，近年报道细胞学的阳性预测值为71%79%(Laverty，1988)，常规刮取宫颈外口及颈管涂片可能会提高腺癌的检出率。2.涂抹醋酸肉眼观察(VIA)  VIA是指宫颈表面涂抹3%5%醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断，20世纪90年代后已用于发展中国家和经

29、济落后地区的宫颈癌筛查，Belinson等(2001)报告VIA在宫颈癌筛查中的灵敏度和特异度分别为70.9%和74.3%，此法简便易行，经济有效。3.碘溶液试验  又称为Schiller试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定该组织检查取材的部位。子宫颈异常部位确定后应确定其外周及远端的边界。通过上述溶液的应用，阴道镜下通常可识别其病变下极，但偶尔病变可延伸至阴道穹隆。病灶的上缘可用阴道镜

30、观察其鳞柱交界处。其他辅助检查：1.阴道镜检查及阴道镜引导下的活检(1)阴道镜检查：阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法，肉眼不能看出的异常上皮及异常毛细血管，通过阴道镜检查可清楚地看到。阴道镜下异常上皮的特征包括：细胞和细胞核密度的增加。鳞状上皮轮廓不规则，并伴有特殊的血管变化，表现为点状(punctation)或镶嵌(mosaic)。前者是由于上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜行达表面，后者是由于血管扩张，排列成蜂窝状，内上皮岛分开而成。白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一层厚的角化蛋白。阴道镜检查能进一步帮助发现病变部位，从而指导宫颈部位正确活检，但不能区别原位癌与不典型

31、增生。阴道镜检查结果正确与否与是否全面观察到移行带有关。(2)阴道镜引导下宫颈活检：子宫颈活检是诊断CIN最可靠的方法，在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN诊断的最好方法，取下的活检组织应有足够深度，包括鳞状上皮并有足量的间质组织，最好能取到其周围组织。2.宫颈活检及颈管刮术  CIN和宫颈癌的诊断必须依据宫颈活体组织的病理检查。宫颈活检时需注意以下几点：宜在碘染、VIA或阴道镜下进行多点活检，分别标记送病检；取材包括病灶及其周围组织；咬取宫颈上皮及足够的间质组织；临床或细胞学可疑时应重复取活检或切取活检。颈管刮术(ECC)：刮取颈管内膜组织送病理检查，有助于明确颈管内有无

32、病变和CIN或癌是否累及颈管，但是否作为常规检查目前尚无一致意见。颈管刮术的指征为：细胞学异常或临床可疑的绝经前后妇女，尤其怀疑腺癌时；阴道镜下病变累及颈管；细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性者。3.宫颈锥形切除  是宫颈癌传统可靠的诊断方法，由于阴道镜的广泛开展，诊断性锥切率明显下降。20世纪90年代，国外有几组报道比较阴道镜下活检和锥切活检在诊断CIN和浸润癌中的作用，结果相当(Coppleson，1992)。诊断性锥切指征为：(1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC阴性者。(2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮

33、术结果不符。(3)VIA或阴道镜下活检疑有早期浸润。(4)级别较高的CIN病变延伸至颈管内。(5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查可疑浸润癌者为手术禁忌证。4.宫颈环形电切术(LEEP)和大环状宫颈转化区切除(LLETZ)  自20世纪90年代后较广泛地应用于CIN的诊治，故也具有诊断和治疗的双重作用。并发症 不典型增生原位癌常与浸润癌并存。预后 Richart曾指出CIN的异型程度越高、累及上皮厚度越深，发展为浸润癌的可能性越大，反之级别低的CIN逆转到正常的机会越多。CIN有三种转归：消退(或逆转)；持续不变(或病情稳定)；进展(或癌变)。1.CIN转归相关因素(1)HPV型别：有研

34、究提示HPV型别是CIN转归的相关因素(Richart等，1987)。持续高危HPV感染发生宫颈癌的危险性增加250倍。Campion等(1986)对100例CIN级随诊2年余，高危HPV 16，18型阳性者，56%进展为CIN 级，而低危HPV6型阳性者，仅20%有进展。(2)CIN程度：随CIN级别的增高，发展到浸润癌的几率增加，大体上CIN有15%可发展为宫颈癌，其中CIN、级发展到癌的危险性分别为15%、30%和45%见表7。Mill等(1992)报道CIN、级进展到浸润癌的危险性分别为正常妇女的4倍、14.5倍和46.5倍。(3)年龄：随年龄增长，CIN病变的逆转率下降。Mill等发

35、现3539岁CIN患者的总逆转率为77%，40岁以上则为61%。(4)其他：如CIN的干预治疗、随诊时间等。2.关于SPI的转归  多数学者认为SPI具有与CIN相似的临床和生物学特性，目前对SPI的转归虽有争议，但20世纪80年代以来的几组报道提示HPV也有三种转归，且与HPV的型别有关。Rome和Chanan等(1987)报告259例未治疗的SPI，随诊18个月，其中16%有进展，39%持续不变，45%消退。Syrjanen等(1987)报道宫颈细胞学诊断HPV的513例中，25%进展为CIN，60%持续不变，14%消退。3.宫颈原位癌的转归  多数认为原位癌可进展为浸

36、润癌，仅少数自然消退或经活检后消失，也有作者认为原位癌不会自然消退。Mcindoe等(1984)报道300例未治疗的原位癌，随访1020年，转浸润癌率分别为18%和36%。杨学场等(1992)观察了69例拒绝治疗的原位癌患者，其中26%在平均5.2年内发展为浸润癌。发病机制 1.宫颈不典型增生  鳞状上皮不典型增生细胞既具有异型性，又保持分化能力。镜下特点为：细胞核增大、深染，大小形态不一；染色质增多、粗大；核浆比例增大；核分裂增多；细胞极性紊乱至消失。根据细胞异型程度及上皮累及范围，宫颈不典型增生又分为轻、中、重三度(或三级)。(1)轻度不典型增生(或称级)：细胞异型性轻，异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3，中、表层细胞正常。(2)中度不典型增生(或称级)：细胞异型性明显，异常增生的细胞限于上皮层的下2/3，未累