妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的几点建议

1、妇科恶性肿瘤治疗中对淋巴处理的几点建议作者：王新莉单位：河南省信阳市第三人民医院妇产科【关键词】妇科恶性肿瘤 淋巴妇科恶性肿瘤常见的转移方式是淋巴转移。淋巴有无转移是 影响预后和复发的重耍因素之一，淋巴转移阳性者5年生存率明 显低于阴性者。目前，多数已将淋巴清扫术常规列入广泛手术或 肿瘤细胞减灭术范围，但有时术屮也不能明确淋巴系统是否已有 转移灶，因此，淋巴清扫术带有相当盲目性，没有转移的淋巴组 织也一律被清除，而且，凡术后病理检查淋巴转移阳性者，还需 加用体外放疗。大样本量临床观察说明，同样期别的患者可有不同的临床表 现，如宫颈癌、卵巢癌等恶性肿瘤早期（i期）患者可以有0% 12 %发生淋巴

2、转移;而晚期（iii期）患者有30 %左右不发生淋巴 转移。因此，对i期患者全部行淋巴清扫术是否合适？对iii期患 者行淋巴清扫术的治疗意义又有多大？我们是否应考虑治疗恶 性肿瘤时对淋巴系统的传统处理方式应当有所改变？是否应该 在治疗中考虑到保护患者机体免疫功能的重要性。但遗憾的是， 目前淋巴清扫术的位置越做越高，术后放、化疗强度越来越大， 造成副作用增加、经济负担过重、免疫力和生活质量下降，但生 存率并未明显提高的恶性循环。1-21传统治疗方法目前所有手术、放疗及常规化疗对妇科恶性肿瘤淋巴转移的 疗效均不佳，总之是弊大于利，得不偿失。理由如下:凡淋巴 清扫术后，只要有1个淋巴结活检阳性，全部

3、都要补充放疗，但 手术后再加放疗者副作用大。凡淋巴清扫术后病理检查淋巴结 阳性并加以放疗者预后均较淋巴结阴性者明显差，也就是说，只 要是淋巴结阳性病例，淋巴清扫与否其预后没有差别。多数学 者报道，早期恶性肿瘤可不用淋巴清扫术，因为不影响生存率， 而且淋巴清扫组术后病率增加。同样，多数学者认为，肿瘤细 胞减灭术后残留灶直径≥2cm者，淋巴清扫术没有意义，不仅 手术危险性大、增加术后病率和严重并发症,而且不提高生存率。 总之，对淋巴的处理，早期恶性肿瘤不需要，晚期又没有意义， 还有风险。因此，非常有必要寻找一种有效的治疗淋巴转移的方 法和途径。2腹膜后淋巴化疗淋巴系统是保护机体免疫功

4、能的第一站，是机体的重要免疫 器官，它能阻止恶性肿瘤的扩散，也最容易受到恶性肿瘤细胞的 攻击。因此，对待淋巴系统既不能不分早晚一律彻底清除（破坏 防御），也不能对淋巴转移灶保留姑息，任其扩散。在恶性肿瘤 早期，尽力保留完整的淋巴系统，从而保护免疫力不受损伤。对已经较广泛受累的淋巴结群特别是腹主动脉旁增大的淋巴结 应认识到，此时患者的免疫力已大大降低。淋巴结已不能阻挡恶 性肿瘤细胞的侵袭和转移，应视为“cat is out of the bag （从口袋中跑出的猫，意指无法寻找）”,其他远处很可能 已有转移,此时手术或放:丿?已很难彻底清除受累淋巴结,女1

5、1 f术 中弄破已转移的淋巴结，可使恶性肿瘤细胞广泛种植于创面或切 口，并很可能造成进一步扩散和转移。在这种情况下，应考虑如 何既对已受累淋巴结不因手术操作而扩散，又对其进行有效的治 疗;同时，对未受累的淋巴结避免受到损伤或可逆性回复其正常 功能。因此，寻找有效、低毒的淋巴化疗方案和途径就非常重要。 我们经过探索，找到了盆腔腹膜外间隙作为给药途径的可能性， 盆腔腹膜外间隙位于腹后壁与腹膜壁层之间，骼总、骼外、骼内 动、静脉以及与血管相伴行的各组淋巴结，均位于此间隙，在此 间隙注入抗肿瘤药物，可直接到达淋巴床，使淋巴结、淋巴丛、 淋巴管浸泡于抗肿瘤药液之中，通过淋巴管的自主运动等方式， 可使抗肿

6、瘤药物进入淋巴系统，并集屮在淋巴结屮形成高浓度 药液，起到对淋巴结中恶性肿瘤细胞化疗的作用。通过动物实验和随后的临床研究（共159例）证实，盆腔腹 膜外置管注药，其药物扩散而积能到达包括盆腔骼内、外血管区, 闭孔区以及骼总血管区范围，完全符合妇科肿瘤可能转移的淋巴 区域的范围，并进一步证明单次给药和多次重复给药的给药侧各 组淋巴结中所含夯物浓度比对照未给夯侧的淋巴结内浓度高 20110倍，且淋巴结内药物浓度半衰期长达1521h,并观察 到药物自行向上引流至腹主动脉旁淋巴结和对侧淋巴结，病理检 查观察到注药侧转移淋巴结内的恶性肿瘤细胞有明显变性坏死 汇聚，对照侧未见明显变化。同时发现，经腹膜外注

7、药后，药物 进入血液循环速度慢、量少，血浆屮药物浓度很低，6h后已不 能检出，而且清除快，故全身毒副作用小。临床研究比较了腹腔 化疗和盆腹膜外置管化疗后淋巴结中的药物浓度，结果表明，腹 膜后置管重复给药，其盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结的药物浓 度和维持时间分别是腹腔化疗的66106倍和76119倍。盆腹 膜外置管方法，可于术前穿刺置管或手术结束前，在后腹膜将特 制导管置于骼血管分叉处。术后用药可与其他全身或腹腔化疗同 时应用。2-3盆腹膜外置管化疗的重要意义还在于：对于淋巴结没有转 移的病例，化疗无明显副作用。个别淋巴结转移的病例，在治 疗转移淋巴结的同时，可保留完整的淋巴免疫系统。如果腹主

8、动脉旁淋巴结已有转移，意味着可能更高或其他部位的淋巴结也 为阳性，这时淋巴清扫术已不可能，放疗的副作用又很大，但仍 可进行腹膜后淋巴化疗。某些患者的盆腔淋巴结或腹主动脉旁 淋巴结发生转移后长人成团块状，与腹主动脉或下腔静脉紧密粘 连或浸润，使淋巴清扫术不能进行或十分困难，但如用腹膜后置 管行淋巴化疗仍有一定疗效。盆腹膜后置管行淋巴化疗的优点：已证实，腹膜后淋巴化 疗后，腹膜后各组淋巴结和腹主动脉旁淋巴结内药物浓度为全身 或腹腔用药的10100倍，对淋巴结中转移性恶性肿瘤细胞的 作用明显。早期恶性肿瘤患者，大部分无淋巴转移，置管行淋 巴化疗，可保持正常淋巴系统的完整性;少数转移的淋巴结接受 高浓

9、度药物化疗后，可以起到有效地杀灭恶性肿瘤细胞的作用， 并使无恶性肿瘤转移的淋巴结呈反应性增生，淋巴细胞数增加， 但化疗停止后可恢复正常功能。晚期恶性肿瘤患者，多数淋巴 结转移固定，淋巴化疗可避免手术创伤、出血危险及其他并发症, 转移灶接受高浓度化疗药物有一定疗效。如果腹主动脉旁淋巴 结已经受累，更高的其他部位的淋巴结也可能转移，手术已无法 施行；同样，此时放疗的副作用也会更加严重。但腹膜外置管行 淋巴化疗可使药液广泛渗入淋巴系统而且自行引流至腹主动脉 旁（腰淋巴结）或更高部位，并保持药物高浓度，这是手术不可 能达到的部位。已证明，药物在淋巴结中不仅浓度高，而且保 留时间长，同时在血液中药物浓度

10、极低，且清除率快，呈现高效 低毒。操作简便、安全易行，所有医院均可施行。最后，在妇科恶性肿瘤治疗中对盆腔、腹主动脉旁淋巴结的 处理建议如下。探查时要轻柔:不可为证实增大的淋巴结是否 转移而反复揉搓，压迫淋巴结，从而促进术中转移。对个别增大 但尚可活动，疑有转移的淋巴结，探查时应仔细轻柔，切除时应 保持包膜完整并送活检，务必避免转移的淋巴结破碎，切断的淋 巴管可结扎或烧灼封闭。i期恶性肿瘤的处理:可不行淋巴清 扫术，保持淋巴系统的完整性，建议于关腹前安放盆腹膜后导管, 如术后经b超、ct、mri或正电子发射体层摄影术（pet）检查 疑有淋巴转移者，可手术后实施腹膜后淋巴化疗。ii期恶性肿 瘤（宫

11、颈癌、卵巢癌）的处理：约30 %50 %已有淋巴转移，清 除临床可疑转移的淋巴结后，建议在关腹前安放盆腹膜后导管 以准备术后实施腹膜后淋巴化疗。iii期恶性肿瘤（卵巢癌）的 处理：iii期患者或肿瘤细胞减灭术后残留灶直径2cni者，均不 做淋巴清扫术，建议腹膜后置管术后行腹膜后淋巴化疗。成团、 固定淋巴结的处理:成团固定在血管特别是静脉周围的淋巴结， 不能手术，建议关腹前安放盆腹膜后导管以准备术后实施腹膜 后淋巴化疗。1-63结论对卵巢癌晚期病例不主张在肿瘤细胞减灭术时进行淋巴清 扫术而选择在二探术时完成。同时建议，首次肿瘤细胞减灭术后 放置腹膜后淋巴化疗导管，术后施行淋巴化疗，待二探术时再检

12、 查淋巴结情况以确定是否需要行淋巴清扫术。淋巴化疗的效果可 用b超、红外线扫描、ct、mri或pet等方法检测评定，其疗 效当为更多的临床研究验证。【参考文献】1曹澜 主编.妇科肿瘤学.北京:北京击版社,1998, 647652<p>2 malcolm c. gynecologic oncology. 2nd.edition : churchill livingstone, 1992：703<p>3高永良，于爱军，陈鲁，等.盆腔淋巴结清扫手术用于子宫内膜 癌治疗的探讨.屮华妇产科杂志，2000, 35:2642266<p>4calais g, descamps p , vitu l , et al. is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma gynecol oncol, 1