大肠癌并肝转移癌的外科治疗附例分析

1、大肠癌并肝转移癌的外科治疗（附21例分析）作者：罗金波，晏立，汪宏格，邱文逸【摘耍】目的探讨大肠癌并肝转移癌的外科手术治疗的效 果。方法 对我科19942004年共21例大肠癌并肝转移癌行外科手 术治疗患者的资料进行分析。结果对16例同时性转移癌中12例行 原发灶加肝转移灶同期切除。4例行分期切除。异时性转移癌5例行 切除;其中肝转移癌局灶切除4例，左外叶切除7例，左半肝切除3 例，右半肝切除2例;右肝前、后叶切除共5例。1、3、5年的生存率 分别为90.5%、52.4%> 28.6%o结论 对大肠癌并肝转移癌，行原发 病灶加肝转移灶切除是提高生存率的关键。【关键词】大肠癌;肝转移癌;外

2、科治疗;生存率肝脏是体内最常发生转移性病变的器官之一，因肝脏接受门 静脉和肝动脉的双重血液灌流，成为肠道恶性肿瘤首发转移脏器，大 肠癌肝脏转移占转移性肝癌50%左右1。我科口 19942004年共对 21例大肠癌并肝转移行外科手术治疗，有效地改善了治疗效果，现 就诊治情况报告如下。1临床资料1.1 一般资料 本组患者21例，男13例，女8例，年龄38 75岁，平均56.8岁;右结肠癌6例，左结肠癌9例,直肠癌6例。病 理类型：腺癌8例，低分化腺癌6例，黏液癌3例，未分化腺癌4例。 dukes分期:dukes b期14例，dukes c期7例。同时性肝转移癌16 例，异吋性肝转移癌5例淇中单个病

3、灶13例，多个病灶8例(但均少 于4个且均未超过半肝)，病灶直径25cm, alp升高18例，r-gt 升高17例，cea升高13例，均不伴有肝硬化。1.2方法同时性发现的肝癌屮，有12例行同期原发灶及转 移肝癌切除，4例行分期切除;行局部肝切除4例，行左外叶肝切除7 例，左半肝切除3例，右前、后叶切除5例，右半肝切除2例。手术 切口选择：右半结肠癌患者采用右侧直切口上端沿右肋下斜形延长， 左半结肠患者采用二切口，即先行右肋下斜切口，切除肝病灶后再行 左侧直切口切除原发病灶。异时性肝转移灶则多采用右肋下斜切口或 人字型切口。1.3肝门阻断情况 木组行肝门阻断14例，阻断吋间10 23min,平

4、均16mino术中出血200600ml,术中输血3例。1.4结果 手术死亡率为0,均痊愈出院。住院1018天， 术后有并发症9例，合并肺部感染4例，伤口感染3例，腹水2例。 术后存活 1 年 19 例(90.5%), 3 年 11 例(52.4%), 5 年 6 例(28.6%), 其中有3例带瘤存活。2讨论大肠癌肝转移占转移性肝癌40%65%,同时性肝转移达 16%25%,异时性肝转移达35%lo转移性肝癌预后差，若不治疗 患者中位自然生存期为6.6个月,而手术治疗者生存期可达27个月 2, 且在转移性肝癌中，大肠癌肝转移癌手术效果最好，有报道大 肠癌肝转移切除后有治愈可能。大肠癌肝转移发生

5、门静脉侵犯、静脉 内癌栓的情况较肝细胞癌及胃癌肝转移吋的现象少，这是手术切除大 肠癌肝转移癌的基础3。因此，对大肠癌肝转移应采取积极的治疗 措施，有手术切除指征者应手术治疗，手术切除原发病灶的同时尽量 切除肝转移灶是唯一有治愈可能和提高生存期的治疗方法。以往多认 为肿瘤肝转移即属晚期，而放弃肝转移灶及原发灶的手术治疗，结果 1年存活者极少;实际上笔者发现有8例患者腹腔内淋巴结仅有第1站 淋巴结转移的情况，多例亦仅有第2站淋巴结转移，仅少数有腹腔内 多处转移，大多数有手术切除及根治机会。对肝脏转移癌能切除的尽 量切除，可采取局部不规则切除，肝段、肝叶切除，或半肝切除等切 除方法，多个肿瘤灶若包膜

6、完整亦可采用肿瘤剜出;不能切除的可采 用肝动脉结扎、无水酒精注射或门静脉置化疗泵，缩小肿瘤并争取二 期切除。无论肝转移灶能否切除，有手术切除条件的原发大肠癌病灶 要尽量切除，以减少肠梗阻、出血的机会，提高生存质量。2.1切除条件手术切除需要符合以下条件：(1)全身情况好, 心肺功能在正常范围内;(2)转移灶为单发或多发但范围局限;原发 灶能切除或已切除;无肝外其他转移灶。在经过严格选择的病例手 术死亡率町降至3%3,本组无手术死亡。在患者情况及手术者经验、 技术允许时应积极争取一期切除，一期切除困难的，可二期切除。 saenz主张转移灶的二期切除可延期14个刀，在此期间病情不会出 现人的变化4

7、,并不会影响延迟肝切除术的疗效，本组16例同时性 肝转移癌患者有12例施行期切除，笔者认为-期切除是可行的， 治疗效果应较二期切除为好。2.2肝切除的范围一般原发性肝癌，因合并有肝硬化，为 减少术后肝功能衰竭，采用非规则肝切除方法，要求手术切缘距肿瘤 边缘lcm即可，由于转移性肝癌患者较少有肝硬化，肝功能储备能 力强，一般只要保留30%以上正常肝脏就可维持肝功能，所以应尽量 扩大切除范围，多采用规则性肝切除方法，减少微病灶的残留，以求 达到根治的目的。fortner将大肠癌肝转移的定期分为3期：i期： 癌局限于将要切除的部分肝脏，无肝内主要血管或胆管侵犯，可行肝 叶、段切除;ii期：癌局部扩展

8、，如肿瘤穿破、直接侵犯至相邻器官， 或直接侵犯大血管或胆管，此部分患者常需要实施扩大的肝切除手术; iii期：癌转移至淋巴结和有腹腔内及远处转移，此时肝切除手术不能 达到治愈性切除。2.3肝门阻断因无肝硬化情况，故术中均可行肝门阻断， 阻断时间可达30min,本组为1021mim术后无肝衰竭发生。2.4预后 手术切除在所有治疗方法屮效果最佳，但仍有 5%33%的肝转移在首次肝切除术后会复发，对于符合手术条件的 可考虑再手术切除1。另外，笔者主张术后在正规全身化疗同吋可 行12次肝脏介入化疗，对减少肝肿瘤复发有一定意义。关于预后， 笔者认为其3、5年生存率与很多因素有关，主要有:(1)原发灶生物 学特性有关，分化程度高则预后好，分化低则预后差;(2)与肝转移癌 灶数目有关，而与大小关系不大，多转移灶则意味着手术彻底性差， 易残留及复发;(3)转移瘤包膜完整者预后好。总之，大肠癌肝转移并非属于晚期，同期行肝转移灶及原发 灶切除是可行的，是提高患者生存时间和生存质量的有效方法，但如 何更有效提高治疗效果尚待进一步研究。【参考文献】1黄洁夫.肝脏胆道肿瘤外科学.北京:人民卫生出版社，1999, 407-408.2甄作均，陈焕伟结直肠癌肝转移的外科治疗中国外科杂志，1999, 6:104-10