生物化疗法治疗恶性黑色素瘤的临床疗效 (1)

1、生物化疗法治疗恶性黑色素瘤的临床疗效研究吴昊（浙江省肿瘤医院骨软科，浙江杭州，310022）Clinical Research of Bio-chemotherapy of Treatment for Malignant Melanoma Wu Hao(Zhejiang cancer hospital,Hangzhou,Zhejiang,310022)摘要：目的 探讨生物化疗法治疗恶性黑色素瘤的临床疗效，并与单纯的生物治疗和化学治疗进行比较。方法 选取60例2010年1月至2012年1月至浙江省肿瘤医院就诊的、期恶性黑色素瘤患者，随机数字分组法分为化学治疗组、生物治疗组和生物化疗组,每组各20

2、例。化学治疗组给予顺铂、达卡巴嗪和福莫司汀治疗，生物治疗组给予干扰素、白介素-2和树突状细胞治疗；生物化疗组给予上述两者联合续贯治疗。对三组患者进行为期15年的随访，观察治疗的临床疗效及毒副作用。结果 近期疗效方面，化学治疗组总有效率为，生物治疗组总有效率为，生物化疗组总有效率为，前两组与生物化疗组相比差异有统计学意义（P0.05）；远期疗效方面，化学治疗组中位生存时间（MST）为14个月，两年存活率15%；生物治疗组MST为28个月，两年存活率40%；生物化疗组MST为36个月，两年存活率50%；化学组与另两组相比，差异有统计学意义（P0.05）；生物组与生物化学组相比，差异无统计学意义（P

3、0.05）。毒副作用方面生物化疗组的毒副作用明显高于另外两组，经对症处理后均取得好转，患者可耐受。结论 生物化疗法在治疗恶性黑色素瘤疗效确切，可显著延长患者生存时间，安全可靠，值得临床应用和推广。关键词：恶性黑色素瘤；生物化疗；化学疗法；生物疗法Abstract:Objective To investigate the clinical effect of biochemotherapy for malignant melanoma(MM),compared with chemotherapy and biotherapy.Methods 30 patients with malignant

4、melanoma( and stage)were randomly divided into three groups,each group received chemotherapy(cisplatin、dacarbazine and foremustine)、biotherapy(interferon alfa、interleukin-2 and dendritic cell vaccine) and biochemotherapy(chemotherapy plus biotherapy)and each group 10 patients.The time of following u

5、p was 15 years.Observe clinical effect and toxic and side effect of each therapy.Results Short term effect,total effective rate was for chemotherapy, for biotherapy,and for biochemotherapy.Theres statistics discrepancy between bio-chemotherapy with other two groups(P0.05)；Long term effect,the median

6、 survival time(MST) of chemotherapy was 14 months with a two-year survival rate of 15%,biotherapy was 28 months with a two-year survival rate of 40%,and bio-chemotherapy was 36 months with a two-year survival rate of 36%.Theres statistics discrepancy between chemotherapy with other two groups(P0.05)

7、.Theres no statistics between biotheray and biochemotherapy(P0.05).The toxic and side effect of biochemotherapy was higher than other two groups obviously.But patients got better from symptomatic treatment and tolerable.Conclusion Biotherapy was effective、safe and can prolong patients survival time.

8、Its worth widely spreading.Key Words:Malignant Melanoma;Biotherapy;Chemotherapy;Biochemotherapy恶性黑色素瘤是一种恶性程度高、预后差、容易转移的恶性肿瘤。其发病率不高，约占所有恶性肿瘤的1%3%1，但其增长率快，每年正以%35%的速度增长2，且5年生存率低于10%3，故引起了广泛重视。目前化疗药物治疗恶性黑色素瘤，有效率可达20%30%，但持续时间较短4。对单一化疗药物而言，联合用药往往能取得更佳疗效。但由于化疗会对机体免疫系统造成伤害，且恶性黑色素瘤对化疗不敏感，故其疗效尚未令人满意。恶性黑色素瘤有

9、较高的免疫原性5，因此用免疫方法对恶性黑色素瘤的治疗有一定优势。生物治疗方法多从提高机体“正气”入手，在临床取得了满意的疗效。有报道称，将化疗和生物疗法联合应用，能进一步提高临床疗效。故本文将2010年1月至2012年1月我院收治的60名恶性黑色素瘤患者分别进行化疗、生物疗法、生物化疗的治疗，比较三组的疗效。1 资料方法1.1 一般资料选取2010年1月至2012年1月期间至我院就诊的、期恶性黑色素瘤患者共72例，完整随访的60例。60例患者按随机数字生成法分成三组，分别给予化疗、生物治疗和生物化疗。其中男性患者33例，女性患者27例，年龄2372（47.1±12.7）岁，病理及临床

10、分期，根据美国癌症协会的TNM分期均为期或期，免疫组化HMB45均为阳性，Karnofsky评分均60分，血常规、肝肾功能均在正常范围内。肿瘤原发灶以头颈部、四肢及躯干部多见，为36例，占60%；肿瘤原发灶在消化呼吸系统的，为18例，占30%；肿瘤原发灶其它部位6例，占10%。30名患者入组前部分有生物治疗史，但均无正规系统的化疗或生物治疗。三组患者在年龄、性别、Kamofsky评分、内脏侵润数目、TNM分级等一般资料的比较上差异无统计学意义（P0.05），具有可比性（见表1）。Tab 1 Basic information of 60 malignant melanoma patients（

11、n=20）CharacteristicschemotherapybiotherapybiochemotherapyPGendermale1211100.817female8910Age(yr)45.9±13.148±12.947.4±12.80.866KPS（60）801514130.78880567Prior treatment with interferon7890.812AJCC stage6780.592141312Site of stage diseaseSofe tissue8790.812Lung±soft tissue91090.935i

12、nvolvedorgans1109110.81928750.592Liver metastases6770.928Brain metastases5860.5831.2 治疗方法化学治疗组予顺铂（PDD）、达卡巴嗪（DTIC）和福莫司汀（FTM）治疗，根据毒性反应随时调整剂量，顺铂30mg/,第14天；达卡巴嗪200mg/,第14天；福莫司汀100mg/,第1,8天；他莫昔芬20mg/,化疗前第17天,21天为1个周期,共治疗6个周期。生物治疗组给予干扰素（INF）、白介素-2（IL-2）和树突状细胞（DC）治疗，INF300600，皮下注射；IL-2 200400万，静滴，以上两药隔日交替使

13、用，治疗48w。树突状细胞（DC）（25）×106细胞，每隔2w静滴输注1次，共6次。生物化疗组给予上述两者联合续贯治疗，每次化疗后续贯生物治疗方案。1.3 随访三组患者预计生存时间在3个月以上者，即进行随访，每3个月一次，以门诊或电话联系为主，60例完成随访，12例失访。随访率83.3%。1.4 观察指标（1） 近期疗效：根据1997年WHO标准分完全缓解（CR）部分缓解（PR）、无变化（NC）、恶化（PD），总有效率为CR+PR。（2）远期疗效：计算中位生存时间（MST）及两年存活率。（3）毒副作用：按WHO抗癌药物毒性分级标准分为0度（无）、度（轻度）、度（中度）、度（高度）、

14、度（威胁患者生命）。1.5 统计学处理全部数据均在SPSS22.0软件上处理，其中计量资料用±S表示，用单因素的方差分析；计数资料用卡方检验。用Kaplan-Meier法计算生产率，用log-rank检验进行组间生产率比较。以P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 近期疗效76例恶性黑色素瘤患者中，完成治疗方案的有60例。其中化学治疗组CR 2例，PR 2例，总有效率为40%；生物治疗组CR 1例，PR 4例，总有效率为25%；生物化疗组CR 4例，PR 9例，总有效率为66.5%.生物化疗组总有效率最高，与其它两组相比，P均为0.000，差异有统计学意义（P0.01）；生物

15、治疗组总有效率最低，与化学治疗组相比，P=0.024，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。Tab.2 Comparison of short term effects of three groups(n=20)GroupCRPRNCPDRR(CR+PR)%Chemotherapy26668(40%)Biotherapy141145(25%)Biochemotherapy495213(66.5%)2.2 远期疗效化学治疗组中位生存时间（MST）为14个月，3例患者生存时间超过两年，两年存活率为15%；生物治疗组MST为28个月，8例患者生存时间超过两年，两年存活率为40%；生物化疗组MST为

16、36个月，10例患者生存超过两年，两年存活率为50%；化学治疗组与另两组相比,P均为0.000，差异有统计学意义（P0.05）。生物治疗组与化学生物治疗组相比，差异无统计学意义（P0.05）。见表3。Tab 3 Media survival time and two-year survival time of three groups(n=20)GroupMSTNo.of two-year survival patientsTwo-year survival rate(%)Chemotherapy14315Biotherapy28840Biochemotherapy361050Fig.1 Ka

17、plan-Meier estimates of overall survival of three groupsLog-rank test,x2=28.621,P=0.0000.05.2.3 毒副作用根据WHO化疗药物反应标准对三组影响进一步治疗的度以上的毒副作用进行统计比较，结果显示造血功能障碍是治疗的主要毒副作用。三组均出现不同程度的血液学毒性，其中化学治疗组中性粒细胞下降率为生物化疗组中性粒细胞下降发生率为15%，血小板下降发生率为15%，贫血发生率为10%；生物治疗组分别为5%，0%，0%，生物化学治疗组分别为20%、25%、10%。三组患者非血液学毒性较轻，主要为发热和消化不良。不良

18、反应经对症处理均好转，未影响治疗进程。Tab 4 Toxic and side effects(grade) of three groups(n=20)Side effectsChemotherapyBiotherapyBiochemotherapyNeutropenia（2×109/L）3（15%）1（5%）4（20%）Thrombocytopenia(50g/L)3（15%）05（25%）Anemia(80g/L)2（10%）02（10%）Nausea/Vomiting000Alopecia000Fever000Diarrhea000Constipation000Hepatic

19、dysfunction(Bilirubin100mol/L)000Renal dysfunction(Creatinine530mol/L)000Neural toxicity000Deep vein thrombosis0003 讨论目前临床对恶性黑色素瘤的治疗，早期用手术切除，可取得较满意的疗效；中晚期放化疗治疗，放疗对局部病灶有一定杀灭作用，但若为多发转移灶，其作用常常局限；化疗常用达卡巴嗪或与其他药物联用，因其破坏人体免疫系统，且存在一定毒副作用，临床总有效率和生存率都尚未令人满意5。免疫治疗基于黑色素瘤是一种免疫源性恶性肿瘤，通过激发机体的免疫系统，增加局部的抗肿瘤免疫力杀伤肿瘤细胞

20、。近几年出现的靶向治疗、与恶黑发生及病变相关的基因治疗、联合治疗包括生物化学治疗等也为疾病的治疗提供了新思路6。化疗的合理搭配对肿瘤细胞在生长、繁殖过程中的各时期均有一定作用，化疗药物主要对肿瘤细胞生长、繁殖的各个阶段发挥抑制作用。本研究化学治疗所采用的药物达卡巴嗪是一种非经典的烷化剂，是内科治疗晚期恶性黑色素瘤的“金标准”。它是肝微粒体代谢产物，具有直接的细胞毒作用，主要作用于G2期，抑制嘌呤、RNA和蛋白质的合成，从而达到抗肿瘤的目的。关于达卡巴嗪单药的研究，有效率均在10%25%左右，达卡巴嗪与其他单药或联合化疗方案对比的研究，未显示明显优于达卡巴嗪单药的疗效，并且，达卡巴嗪的耐受性较好

21、，最常见的不良反应为恶心、呕吐，且常为轻微的7。福莫司汀脂溶性好，易于穿透细胞和血脑屏障，可用于治疗和预防脑转移恶性黑色素瘤，是NCCN推荐作为转移性恶性黑色素瘤的一线用药8。福莫司汀在黑色素瘤中的客观缓解率为12%47%，中位缓解时间为1826周，耐受性较好，主要不良反应为白细胞和血小板减少及胃肠道反应。Gonzalez等人9的研究显示ORR为17%，OS为6.5月，表明福莫司汀可临床获益。顺铂用于单独治疗恶黑有效率在15%左右。Cella等10用顺铂预处理小鼠B16黑色素瘤，发现能够增加CD3+T淋巴细胞在肿瘤及肿瘤引流淋巴结内的聚集。另顺铂与福莫司汀均为细胞周期非特异性药物11。本研究的

22、化学治疗组，经上述三种药物联合组成，近期疗效达40%，但远期疗效方面，中位生存时间为14个月，两年存活率仅为15%，是三组中两年存活率最低的，与另两组相比，差异有统计学意义（P0.05）。化疗是通过杀灭肿瘤细胞而使肿瘤停止生长，但在同时，也不可避免的杀死了很多机体正常组织，这也是导致化疗组患者生存时间短的原因之一。经化疗后，一部分患者出现中性粒细胞数、血小板和血红蛋白含量的下降，血液学毒性增加，可能与福莫司汀的毒副作用有关。许多免疫的研究表明，免疫药物的使用能使能使机体内的肿瘤发生自行消退，另一方面这些药物通过改善机体免疫系统，还有延长患者生命的作用12。常见的生物治疗药物有干扰素(IFN)、

23、白介素-2（IL-2）和树突状细胞（DC）等。干扰素有、和三种，其抗癌作用稍有不同，但都可概况为增强免疫、抗增殖、分化诱导、抑制生长和逆转等。白介素-2（IL-2）能使体内淋巴细胞聚集肿瘤结节内，刺激机体产生强大的免疫反应，直接或间接起到抗肿瘤作用。树突状细胞（DC）是迄今发现的功能最强的专职抗原递呈细胞，并能诱发肿瘤宿主对特异性抗原的免疫应答，促进免疫效应细胞的增殖和活化，从而来消除肿瘤和凋亡率。熊氏等人13采用TRAIL联合IFN-处理恶性黑色素瘤细胞A375，观察A375细胞的增殖率，结果显示与IFN-联合处理的A375细胞内TRAIL受体表达增高，肿瘤细胞抑制率、凋亡率高于单独处理组；

24、白氏等人14采用外科治疗联合生物免疫法对6例肛管直肠恶性黑色素瘤进行治疗，注射IL-2液和DC-DIC细胞输注，结果随访1224个月，6例均存活，除了1例患者术后第4个月发生肝转移，其余5例均未见复发转移；王氏等人15对抗原负载的DC-CIK与抗原负载的DC对B16恶性黑色素瘤荷瘤鼠的治疗作用对比分析后认为抗原负载的DC-CIK和DC有明显的抗肿瘤作用。本研究中生物治疗组的近期疗效是三组中最小的，仅为25%，与另两组比较，差异有统计学意义（P0.05）；远期疗效方面，生物治疗组中位生存时间28个月，两年生存率为40%，与生物化疗组相比差异无统计学意义（P0.05）。生物治疗促使机体产生更多的免

25、疫细胞来对对抗肿瘤，故也是患者生存时间延长的原因。且生物治疗组患者出现的血液毒性反应是最少的，仅1例患者出现的中性粒细胞数目下降。肿瘤生物化疗是近年来新出现的治疗肿瘤的方法，其根据肿瘤的临床分期和患者身体状况，将化学药物和生物治疗作用跌加，有明显提高治愈率和延长生存时间的作用16，并能将不良反应持平。脱氏17在其研究中将树突细胞（DC）与杀伤细胞（CIK）共同培养的DC-CIK细胞结合化疗对原发性肝恶性淋巴瘤进行治疗，协同分析证实肝淋巴瘤自体DC-CIK细胞和化疗具有相加作用,在疗效比较上，DC-CIK联合化疗的抑癌效率84.3%优于仅DC-CIK疗法的60.6%；张氏等人18用自体细胞因子诱

26、导的杀伤细胞（CIK）联合化疗治疗复发子宫内膜癌，结果显示CIK细胞联合化疗可延长中位PFS和OS，且不良反应较少；叶氏等人19用抑瘤素M（OSM）联合达卡巴嗪（DTIC）抑制小鼠黑色素瘤细胞B16的增殖，与单纯的OSM和DTIC比较，结果无论是对黑色素瘤B16细胞的增殖抑制率、诱导黑色素瘤B16细胞凋亡率还是细胞核破碎率上，OSM联合DTIC都明显优于单一的OSM或DTIC。本研究中生物化疗组不论在近期疗效上，还是在远期疗效方面，都疗效都明显优于其它两种方法。生物化疗组近期疗效66.5%，与其它两组相比，差异有统计学意义（P0.05）；远期疗效上中位生存时间36个月，两年生存率50%，与化学

27、治疗组的15%相比，差异有统计学意义（P0.05），因其两年生存率也是高于生物治疗组的，但两者差异无统计学意义。生物化疗组出现的血液毒副作用是三组中最高的，但经过一般处理后患者均可以耐受，与其它文献报道同20。综上所述，联合疗法的生物化疗法在治疗恶性黑色素瘤不仅疗效明显，还能显著延长患者生存时间，安全可靠，值得临床推广和普及。随着科技的发展进步，新的化疗药物与免疫药物都会出现，相信化疗和生物治疗恶性黑色素瘤的有效率也将进一步提高。新的药物的出现，也可能带来新的联合治疗的方式，如分子靶向药物治疗的发展，也会出现化疗、生物化疗与分子靶向药物治疗联合应用的方法21。基因靶向治疗的研究为人类能够彻底治

28、愈恶性黑色素瘤带来了新的曙光。相信在不久的将来，人类一定能战胜恶性黑色素瘤。参考文献：1Yang Hua,Zhen Qin.Immunotherapy for melanoma:current status and perspectivesJ.Modern Oncology,2011,19(11):2341-2345.杨华，郑勤.恶性黑色素瘤的免疫治疗现状与进展J.现代肿瘤医学，2011,19 （11）：2341-2345.2CSCO黑色素瘤专家委员会.中国黑色素诊治指南2011版J.临床肿瘤学杂志，2012,17（2）：159-170.3Jefrey Weber.Progression of

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