北航离退休教职工生活现状与养老需求调查问卷

1、8北航离退休教职工生活现状与养老需求调查问卷尊敬的老师：您好！为更有针对性地做好离退休教职工的服务管理，增强工作的科学性和有效性，本学期将面向我校全体离退休人员进行实名调查。以离退休管理小组（党支部）为单位， 进行问卷发放、回收与填写等。我们会将答卷严格保密，妥善保存。问卷共4页，请仔细阅读题目的填写要求，对问题的填答，没有对错之分，只需在 适合您的选项后的“”中打“V” ，或在“其他”后面加以说明；没有标注多选的， 即只选一项；标有“可多选”的，即可以选多项；标有“最多选 X项”的，即可以选 少于或等于X项；对问答题，可自行回答，不限字数和内容。真诚希望您能配合并在百忙之中如实填答问卷，并于

2、10月20日前，将问卷交至您所在的管理小组。借此向您致以诚挚的感谢，并向您和家人致以美好的祝福！离退休工作处2014年9月9日姓名 工作证号单位 （三项均必填）、老有所养的现状与需求1. 您的居住情况（可多选）： 老两口同住 与老人同住其他（）2. 您现在是否有子女？ 请有子女者回答以下 一个人独居 与未成年孙辈同住 有口 无口3个问题：与子女或成年孙辈同住口与保姆同住（1） 您的子女居住在：本校 本市 外地国外（2）若您与子女不同住，今年7月份以来与子女见面或联系的情况是： 一周多次口12周一次每月一次口 只是节假日来口有事就来口只有电话联系口基本没联系（3）当您有需要的时候，子女能及时进行

3、帮助吗？ 能口不能没遇到，说不好口3.您的住房居室在：平房 二层以下口三层或四层五层或六层七层及以上4. 综合您一年的家庭收支情况，您觉得您当前的收入情况：比较充裕口 略有剩余口 正好够用口 略显不足口 缺口较大口5. 在日常生活中，您的自理水平：不能自理口 半自理口 基本自理口 完全自理口6. 您购物的主要方式：（最多选3项）自己到超市或农贸市场口自己在网上订购口电话订购口儿女给买口保姆购买口其他（）7. 您遇到困难时，会向谁寻求帮助？请按帮助的先后顺序从以下选项中挑选。第一：，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号）自己解决配偶/子女/亲属 朋友/同事 邻里原单位离退休工作处居委

4、会其他（）8. 在养老方式方面，您今后的打算：在自家（仅老两口）养老+社区服务口在子女家养老 养老机构口目前未定，今后再做打算口9. 您是否需要请人帮助照料您家的日常生活？需要不需要口如果需要，您想得到什么样的帮助？请按需要的先后顺序从以下选项中挑选。第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号）洗衣、做饭、保洁等家务生活用品代购配送送餐服务老年饭桌生活起居其他（）二、老有所医的现状和需求10. 您的身体状况：很健康口健康一般比较差口很差11您是否患有以下疾病？（可多选，若没有，请跳过此题）高血压口高血脂口心脏病口脑卒中口糖尿病口 癌症慢性支气管炎 老年痴呆症白内障/青光眼帕金森

5、病口 ？骨质疏松症/骨关节炎口12、其他（12. 至腋外医院看病时，有人陪您去吗？（可多选）不用陪，自己去口 同事或朋友陪口 配偶/儿女陪 保姆陪口 亲属陪口 需要但没人陪口13. 您身体不舒服或生病时，主要是谁来照料您？（最多选3项）配偶子女及其配偶口孙子女及其配偶口亲属朋友/邻居口保姆无人照料口其他（14. 您是否参加了学校组织的爱心互助会？参加了口没参加口您医疗费用中自费部分的处理情况是（可多选）：全部自理口 子女承担一部分口 接受部分捐助或补助口 其他（）15. 您需要的老有所医项目是什么？请按需要的先后顺序从以下选项中挑选。帮助挂号陪同看病老年用急救手机健康咨询家庭医生家庭病床0 （

6、每一空格只能选一项，写序号）安装救助门铃专业健康护理补贴医疗费其它（）16. 您认为老年人健康长寿的最重要因素是（最多选3项）:合理饮食口 心态乐观口 吃保健品 广交朋友口适当运动口培养兴趣口不操闲心口其他（三、老有所乐的现状与需求17. 您参加学校或社区文体活动的情况：经常参加口有时参加口偶尔参加口从不参加口18. 哪些因素影响您参加集体的文化娱乐活动？（最多选3项）没有时间口身体不好口避免人际纷扰口喜欢安静口活动内容单调口其他（家人不支持）19. 您希望参加学校或社区的哪些文体活动?文艺类社团（合唱、舞蹈等）（可多选） 体育类社团（乒乓球、太极拳等） 综合类社团（摄影、书画等）阅读观赏类活

7、动口 到活动中心打牌、下棋等 京郊及国内外旅游其他（您目前已参加学校或社区的文体活动是（从以上项目中选择，可多选） 20. 您每天用于文体活动的时间一般是多少？0小时口0.5小时口 1-2小时口3小时口大于3小时口21. 您每天安排的休闲活动是：（可多选）看电视口上网 健身、散步或逛街与人聊天口益智健身活动（在家绘画写字、做手工等） 读书看报口 其他（）22. 当您有开心的事或困扰时，您会向人诉说吗？会说想说，但无人可说不跟任何人说口如果您会对别人诉说，您将选择谁？（可多选）配偶子女或其配偶口亲朋好友或同事口单位或组织社会工作者（心理咨询师等）其他（）23. 您与邻里家的联系来往如何？经常偶尔

8、从不24. 近三个月内，以下状况您发生的情况如何？状况表述经常有时很少从不感觉日子过得很开心遇到什么事都能想得开烦躁不安、郁闷觉得越老越不中用觉得十分孤独或者远离他人感到精神紧张、担忧害怕四、老有所学的现状和需求25. 您主要通过哪些途径进行学习？（可多选）阅读书报看电视、上网听广播口单位组织口老年大学口请教相关人士其他（）26.您每天学习多长时间？0小时口1小时以下口1-2小时3小时及以上口27.您通常参加学校组织的哪些学习活动？形势报告会校情通报会（可多选）组织生活口知识讲座其他（）28. 您有哪些方面的精神文化需求？请按需求的先后顺序从以下选项中挑选。第一： ，第二： ，第三： 。（每一

9、空格只能选一项，写序号）法律咨询心理咨询文体活动 与生活有关的新知识新技术讲座（如上网购物、智能手机的使用等） 及时阅读上级有关文件听形势报告、组织参观 单位领导和同事的关心其他（）五、老有所为的现状与需求29. 您参加以下单位组织的老有所为活动情况如何？（在对应的空格里打“/”）单位经常有时偶尔没有学校原单位离退休工作处管理小组（党支部）“三老”协会关工委社区或社会其他组织30. 如果身体允许，您是否愿意参与老有所为的工作？愿意无所谓口不愿意口31. 当前您参与哪些老有所为的工作？（可多选）校内有关工作口社会公益事业口校外聘用口 自己创业口做家务，照顾子女/辅导孙辈口 其他（）32. 如果您愿意参与老有所为工作，最想做的是什么？（最多选 4项）教学或科研工作口管理工作口技术开发/指导/咨询口社区志愿者或公益活动口青少年的教育活动 做家务，照顾下一代其他（）您目前已参加的老有所为工作是（从以上项目中选择，可多选，写序号） 六、老年生活幸福感受33. 您对以下几个方面的满意度如何?非常满意比较满意一般不太满意很不满意自己的经济状况自己的身体状况自己的心理状况自己